Tutorial Skenario 4 Part 1 - Blok 9

Tutorial Skenario 4 Part 1 - Blok 9

Author : Rianti

Seorang laki-laki berusia 50 tahun datang ke Rumah sakit dengan keluhan mata kuning, rasa mual dan cepat lelah. Pasien juga mengeluh kondisi tubuh secara umum tidak begitu baik dan perut bagian kanan atas terasa tidak enak yang sudah dirasakan selama 3 minggu. Tinggi badan pasien adalah 160 cm sedangkan berat badannya 100 kg. Pasien memiliki riwayat kadar trigliserid dan kolesterol yang tinggi. Pasien juga seorang pecandu alkohol.

1.       Apa penyebab mata kuning, mual, dan lelah?

IKTERUS

Ikterus (Jaundice) adalah kekuningan pada kulit atau sklera mata akibat kelebihan bilirubin dalam darah (lebih dari 1.2 mg/dl). Bilirubin adalah produk penguraian sel darah merah.

MUAL

Pembesaran Hati ( hepatomegali ). :hati cendrung membesar dan sel-selnya dipenuhi oleh lemak. Hati tersebut menjadi keras dan memiliki tepi tajam. Nyeri abdomen dapat terjadi sebagai akibat dari pembesaran hati yang cepat sehingga mengakibatkan regangan pada selubung fibrosa hati (kaosukalisoni), hal ini juga dapat menyebabkan mual dan muntah.

LELAH

Kemungkinan pasien mengalami gangguan di hepar sehingga mengakibatkan defisiensi Vitamin dan Anemia. Kerena pembentukan, penggunaan, dan penyimpanan vitamin tertentu yang tidak memadai (terutama vitamin A, C, dan K), maka tanda-tanda defisiensi vitamin tersebut sering dijumpai khususnya sebagai fenomena hemoragi yang berkaitan dengan defisiensi vitamin K. Gejala anemia dan status nutrisi serta kesehatan pasien yang buruk akan mengakibatkan kelelahan hebat yang mengganggu kemampuan untuk melakukan aktivitas rutin sehari-hari.

2.       Apa saja tipe-tipe dari Ikterus?

a.       Ikterus Hemolitik

Ikterus yang disebabkan oleh lisis (pecah) sel darah merah yang berlebihan. Ikterus dapat terjadi pada destruksi (perusakan) sel darah merah yang berlebihan dan hati tidak dapat menkonjugasikannya sehingga tidak dapat mengekresiakan semua bilirubin yang dihasilkan. Ikterus dapat dijumpai pada reaksi transfusi, anemia sel sabit, talasemia, anemia hemolitik autoimun. Sebagian besar bilirubin masih terkonjugasi. Dengan demikian, warna urin dan tinja tetap normal. Kadar bilirubin tidak terkonjugasi (bilirubin bebas) meningkat disebut juga hiperbilirubinemia direk karena kemampuan hati mengkonjugasi bilirubin tidak dapat menyamai besarnya destruksi sel darah.

b.      Ikterus Intrahepatik

Ikterus Intrahepatik disebabkan penurunan ambilan, konjugasi, atau eksresi bilirubin akibat disfungsi hepatosit atau obstruksi di kanalikulus biliaris. Difungsi hati dapat terjadi apabila sel hepatosit terinfeksi oleh virus, misalnya hepatitis atau atau karena sel hati rusak akibat kanker atau sirosis. Bisa juga terjadi akibat kelaian kongenital atau karena obat-obatan tertentu. Apa bila hati tidak dapat mengkonjugasi bilirubin, maka kadar “bilirubin tidak terkonjugasi akan meningkat” sehingga timbul ikterus. Pada obstruksi kanalikulus, meskipun hati dapat menkonjugasi bilirubin, namun obstruksi akan mengurangi penyaluran bilirubin tersebut ke duktus biliaris. Obstruksi ini menyebabkan “bilirubin yang terkonjugasi yang memasuki darah“. Warna feses mungkin akan pucat atau mendekati normal, sedangkan warna urin akan berwarna gelap dan berbuih karena sebagaian besar bilirubin terkonjugasi dieksresikan melalui urin.

c.       Ikterus Obstruktif Ekstrahepatik

Terjadi karena ada sumbatan aliran empedu pada duktus biliaris, sumbatan dari batu empedu atau tumor. Hati tetap terus mengkonjugasi bilirubin, tapi bilirubin tidak dapat mencapai usus. Sehingga tidak terjadi eksresi urobilinogen di feses dan menyebabkan warna feses akan pucat. “Bilirubin yang terkonjugasi memasuki aliran darah” dan sebagian besar diekresikan melaui ginjal sehingga urin berwarna sangat gelap dan berbusa

3.       Mengapa perut kanan atas terasa tidak enak selama 3 minggu?

Bisa disebabkan karena Hati yang membesar. Pembesaran hati dapat ke atas mendesak diafragma dan organ organ di sekitarnya, dengan konsistensi lembek dan menimbulkan rasa nyeri bila ditekan.

4.       Apa hubungan kadar trigliserid dan kolesterol yang tinggi?

Kadar trigliserida dalam darah kurang dari 150 mg/dL disebut normal, antara 150 – 199 mg/dL disebut dalam batas tinggi, 200 – 499 mg/dL disebut tinggi, dan lebih dari 500 mg/dL disebut sangat tinggi. Trigliserida tinggi  perlu diwaspadai. Trigliserida merupakan salah satu komponen lipida dalam darah, sehingga seringkali merupakan indikasi banyaknya kolesterol total dan lemak tubuh dapat menjadi faktor resiko bagi penyakit jantung. Trigliserida seringkali meningkatkan efek buruk dari kolesterol tinggi, tekanan darah tinggi, dan diabetes Kolesterol trigliserida tinggi termasuk “si jahat” yang juga perlu diwaspadai. Seperti kolesterol LDL, kadar trigliserida yang tinggi juga dikaitkan dengan peningkatan resiko penyakit jantung dan penyakit vascular lainnya., keadaanPeningkatan kadar trigliserida juga membuat kolesterol LDL semakin merusak dan bersifat toksik. Yang mempengaruhi kadar kolesterol trogliserida tinggi selain faktor genetic (faktor internal) berikut ini faktor eksternal yang mempengaruhi kadar kolesterol rendah :

a)         Makanan

      Makanan yang mengandung kolesterol, lemak trans, dan lemak jenuh yang tinggi, seperti keju, otak babi, otak sapi, dan jeroan meningkatka kadar kolesterol dalam darah.

b)        Merokok

      Berdasarkan penelitian, merokok dapat meningkatkan kadar kolesterol LDL, kadar kolesterol total, dan trogliserida.

c)         Alkohol

      Konsumsi alkohol berlebihan meningkatkan kadar kolesterol total dan trigliserida. Pecandu alkohol cenderung memiliki berat badan berlebih dan tekanan darah cenderung naik.

d)        Berat badan

              Orang yang memiliki berat badan berlebihan, mempunyai kadar kolesterol total, LDL (Kolesterol jahat), dan trigliserida yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan mereka yang berat badannya normal. Mereka yang gemuk memiliki kelebihan lemak yang umumnya disimpan dijaringan bawah kulit falam bentuk trigliserida. Namun ingat, mempunyai berat badan normal juga belum tentu bebas dari kolesterol.

e)        Kopi

      Minum kopi berlebihan (sebanyak enam cangkir sehari) dapat meningkatkan kadar kolesterol HDL dan trigliserida. Hal tersebut menjadikan darah lebih pekat sehingga menimbulkan penyempitan pembuluh darah yang beresiko menimbulkan serangan jantung dan stroke.

f)          Stres

      Stres yang berlangsung dalam jangka waktu yang lama akan merusak keseimbangan fungsi tubuh. Tekanan darah dan kolesterol darah orang stress lebih tinggi dibandingkan ketika stressnya sudah terkendali.

g)         Olahraga

      Kurang berolahraga meningkatkan resiko penyakit jantung. Olahraga yang dilakukan secara teratur meningkatkan kolesterol HDL, menekan kolesterol tinggi dan kolesterol LDL, membakar trigliserida serta menurunkan berat badan.

h)        Usia dan jenis kelamin

             Kadar kolesterol total cenderung meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Kadar kolesterol HDL wanita cenderung lebih tinggi daripada laki-laki.  Wanita yang telah memasuki masa menopause. Kadae kolesterol LDL dan trigliserida tinggi mengalami peningkatan.

5.       Apa faktor resiko dari pecandu alkohol?

a.  Penyakit hati/liver : Seseorang pecandu alkohol akan mengalami kerusakan hati (peradangan/hepatitis) sehingga hati akan membengkak lama-lama dapat terbentuk jaringan parut (sirosis) dan juga memicu terjadinya kanker hati.

b.  Gangguan pencernaan : Pengaruh alkohol dapat menyebabkan peradangan pada lambung (sakit maag) kronis. Selain melukai lambung, kebiasaan minum alcohol juga akan mengganggu penyerapan nutrisi makanan.

c.  Kerusakan pancreas : Alkohol menjadi penyebab peradangan pada pankreas sehingga meyebabkan terganggunya hormon insulin yang mengatur metabolisme tubuh.

d.  Komplikasi diabetes : Alkohol mengganggu pelepasan glukosa dari hati/liver sehingga meningkatkan risiko gula darah rendah ( hipoglikemia ).

e.  Fungsi seksual dan menstruasi : Minum alkohol menjadi penyebab disfungsi ereksi (impoten) pada pria  dan gangguan menstruasi pada wanita.

f.   Kesehatan mata :  Keracunan alkohol dapat menyebabkan kebutaan, dan kelemahan otot mata karena kekurangan vitamin B - 1 ( tiamin ).

g.   Cacat lahir :  Penggunaan alkohol selama kehamilan dapat menyebabkan calon ibu melahirkan anak yang tidak sempurna (cacat).

h.   Pengeroposan tulang : alkohol dapat menurunkan produksi kalsium tulang baru. Dalam jangka panjang hal ini dapat menyebabkan penipisan tulang ( osteoporosis ) dan peningkatan risiko patah tulang.

i.   Komplikasi neurologis (syaraf) : Kecanduan alkohol akan mempengaruhi sistem saraf, menyebabkan mati rasa dan sakit pada tangan dan kaki, mengalami gangguan pola pikir, demensia dan kehilangan memori jangka pendek.

j.   Sistem imun (kekebalan tubuh) : Konsumsi alkohol berlebih akan menurunkan fungsi sistem kekebalan tubuh sehingga  membuat tubuh  sulit untuk melawan penyakit.

k.   Resiko kanker :  Penggunaan alkohol jangka panjang dikaitkan dengan risiko tinggi penyebab kanker, termasuk kanker mulut, tenggorokan, hati, usus besar dan kanker payudara.

l.    Kesehatan jantung : kecanduan alkohol berimbas pada naiknya tekanan darah (hipertensi) dan meningkatkan risiko gagal jantung dan stroke lebih besar.

6.       Apa diagnosis banding dari kasus ini?

-  Sirosis Hepatis

a.    Definisi

Istilah Sirosis diberikan petama kali oleh Laennec tahun 1819, yang berasal dari kata kirrhos yang berarti kuning orange (orange yellow), karena terjadi perubahan warna pada nodul-nodul hati yang terbentuk. Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Biasanya dimulai dengan adanya proses peradangan nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Distorsi arsitektur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut. Telah diketahui bahwa penyakit ini merupakan stadium terakhir dari penyakit hati kronis dan terjadinya pengerasan dari hati yang akan menyebabkan penurunan fungsi hati dan bentuk hati yang normal akan berubah disertai terjadinya penekanan pada pembuluh darah dan terganggunya aliran darah vena porta yang akhirnya menyebabkan hipertensi portal. Pada sirosis dini biasanya hati membesar, teraba kenyal, tepi tumpul, dan terasa nyeri bila ditekan.

Fungsi Hati

Hati selain salah satu organ di badan kita yang terbesar , juga mempunyai fungsi yang terbanyak. Fungsi dari hati dapat dilihat sebagai organ keseluruhannya  dan dapat dilihat dari sel-sel dalam hati. Fungsi hati sebagai organ keseluruhannya diantaranya ialah :

-  Ikut mengatur keseimbangan cairan dan elekterolit, karena semua cairan dan garam akan melewati  hati sebelum ke jaringan ekstraseluler lainnya.

-  Hati bersifat sebagai spons akan ikut mengatur  volume darah, misalnya   pada  dekompensasio kordis kanan maka hati akan membesar.

-  Sebagai alat saringan (filter) : Semua makannan dan berbagai macam substansia yang telah diserap oleh intestine akan dialirkan ke organ melalui sistema portal.

Fungsi dari sel-serl hati dapat dibagi :

1)        Fungsi Sel Epitel di antaranya ialah:

·      Sebagai pusat metabolisme di antaranya metabolisme hidrat, arang, protein, lemak, empedu, Proses metabolisme akan diuraikan sendiri.

·      Sebagai alat penyimpan vitamin dan bahan makanan hasil metabolisme. Hati menyimpan  makanan tersebut tidak hanya untuk kepentingannnya sendiri tetapi untuk organ lainya juga.

·      Sebagai alat sekresi untuk keperluan badan kita: diantaranya akan mengeluarkan glukosa, protein, factor koagulasi, enzim, empedu.

·      Proses detoksifikasi, dimana berbagai macam toksik baik eksogen  maupun endogen yang masuk ke badan akan mengalami detoksifikasi dengan cara oksidasi, reduksi, hidrolisa atau konjugasi.

2)        Fungsi sel kupfer sebagai sel endotel mempunyai fungsi sebagai sistem retikulo  endothelial.

·      Sel akan menguraikan Hb menjadi bilirubin

·      Membentuk a-globulin dan immune bodies

·      Sebagai alat fagositosis terhadap bakteri dan elemen puskuler atau makromolekuler.  

b.    Gejala dan Tanda Klinis Sirosis Hati

Gejala sirosis hati mirip dengan hepatitis, karena terjadi sama-sama di liver yang mulai rusak fungsinya, yaitu: kelelahan, hilang  nafsu  makan, mual-mual, badan lemah, kehilangan berat badan, nyeri lambung dan munculnya jaringan darah mirip laba-laba di kulit (spider angiomas)22. Pada sirosis terjadi kerusakan hati yang terus menerus dan terjadi regenerasi noduler serta ploriferasi jaringan ikat yang difus.

Tanda-tanda klinik yang dapat terjadi yaitu :

·         Adanya ikterus (penguningan) pada penderita sirosis.

Timbulnya ikterus (penguningan ) pada seseorang merupakan tanda bahwa ia sedang menderita penyakit hati. Penguningan pada kulit dan  mata terjadi ketika liver sakit dan tidak bisa menyerap bilirubin Ikterus dapat menjadi penunjuk beratnya kerusakan sel hati. Ikterus terjadi sedikitnya pada 60 % penderita selama perjalanan penyakit.

·         Timbulnya asites dan edema pada penderita sirosis

Ketika liver kehilangan kemampuannya membuat protein albumin, air menumpuk pada kaki (edema) dan abdomen (ascites).  Faktor utama asites adalah peningkatan tekanan hidrostatik pada kapiler usus . Edema umumnya timbul setelah timbulnya asites sebagai akibat dari hipoalbuminemia dan resistensi garam dan air.

·         Hipertensi portal.

Hipertensi portal adalah peningkatan tekanan darah vena portal yang memetap di atas nilai normal. Penyebab hipertensi portal adalah peningkatan resistensi terhadap aliran darah melalui hati.

c.     Klasifikasi Sirosis Hati

            Secara makroskopik, sirosis dibagi atas :

1)        Sirosis mikronodular 

Ditandai dengan terbentuknya septa tebal teratur, didalam septa parenkim hati mengandung nodul halus dan kecil merata diseluruh lobus, besar nodulnya sampai 3 mm. Sirosis mikronodular ada yang berubah menjadi makronodular.

2)        Sirosis makronodular 

Ditandai dengan terbentuknya septa dengan ketebalan bervariasi, dengan besar nodul lebih dari 3 mm.

3)        Sirosis campuran 

Umumnya sinosis hepatis adalah jenis campuran ini.

Selain klasifikasi diatas, sirosis hepatis terbagi dalam 3 pola yaitu :

1)        Sirosis laennec/sirosis alkoholik, portal dan sirosis gizi 

Sirosis ini berhubungan dengan penyalahgunaan alkohol kronik. Sirosis jenis ini merupakan 50% atau lebih dari seluruh kasus sirosis. Perubahan pertama pada hati yang ditimbulkan alkohol adalah akumulasi lemak secara gradual didalam sel-sel hati (infiltrasi lemak). Akumulasi lemak mencerminkan adanya sejumlah gangguan metabolik. Pada kasus sirosis laennec yang sangat lanjut, membagi parenkim menjadi nodula-nodula halus. Nodula-nodula ini dapat membesar akibat aktifitas regenerasi sebagai usaha hati untuk mengganti sel-sel yang rusak. Hati tampak terdiri dari sarang-sarang sel-sel degenerasi + regenerasi yang dikemas padat dalam kapsula fibrosa yang tebal. Pada keadaan ini sirosis sering disebut sebagai sirosis nodular halus. Hati akan menciut, keras dan hampir tidak memiliki parenkim normal pada stadium akhir sirosis, dengan akibat hipertensi portal dan gagal hati.

2)        Sirosis post nekrotik 

Terjadi menyusul nekrosis berbercak pada jaringan hati, menimbulkan nodula-nodula degeneratif besar dan kecil yang dikelilingi dan dipisah-pisahkan oleh jaringan parut, berselang-seling dengan jaringan parenkim hati normal. Sekitar 25% kasus memiliki riwayat hepantis virus sebelumnya. Banyaknya pasien dengan hasil tes HbsAg positif menunjukkan bahwa hepatitis kronik aktif agaknya merupakan peristiwa yang besar peranannya. Beberapa kasus berhubungan dengan intoksikasi bahan kimia industri, dan ataupun obat-obatan seperti fosfat, kloroform dan karbon tetraklorida/jamur beracun. Sirosis jenis ini merupakan predisposisi terhadap neoplasma hati primer.

3)        Sirosis Billaris 

Kerusakan sel hati dimulai disekitar duktus billaris, penyebabnya obstruksi billaris post hepatik. Sifat empedu menyebabkan penumpukan empedu didalam masa hati dengan akibat kerusakan sel-sel hati, terbentuk lembar-lembar fibrosa di tepi lobulus.

d.    Komplikasi

                                Komplikasi sirosis hati yang dapat terjadi  antara lain:

·         Perdarahan

Penyebab perdarahan saluran cerna yang paling sering dan berbahaya pada sirosis hati adalah  perdarahan akibat pecahnya varises esofagus. Sifat perdarahan yang ditimbulkan  ialah  muntah darah atau hematemesis, biasanya mendadak tanpa didahului rasa nyeri.  Darah yang keluar berwarna kehitam-hitaman  dan tidak akan membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung. Penyebab lain adalah  tukak  lambung dan tukak duodeni.

·         Koma Hepatikum

Timbulnya koma hepatikum akibat dari faal hati yang sudah sangat rusak, sehingga hati tidak dapat melakukan fungsinya sama sekali. Koma hepatikum mempunyai gejala karakteristik yaitu hilangnya kesadaran penderita. Koma hepatikum dibagi menjadi dua, yaitu : Pertama koma hepatikum primer, yaitu disebabkan oleh nekrosis hati yang meluas dan fungsi vital terganggu seluruhnya, maka  metabolism tidak dapat berjalan dengan sempurna. Kedua koma hepatikum sekunder, yaitu  koma hepatikum yang timbul bukan karena kerusakan hati secara langsung, tetapi olehsebab lain, antara lain karena perdarahan, akibat terapi terhadap asites, karena obat-obatan dan pengaruh substansia nitrogen.  

e.    Epidemiologi

1)        Menurut Orang

Case Fatality Rate (CSDR) Sirosis hati laki-laki di Amerika Seikat tahun 2001 sebesar 13,2 per 100.000 dan wanita sebesar 6,2 per 100.000 penduduk.15 Di indonesia, kasus ini lebih banyak ditemukan pada kaum laki-laki dibandingkan kaum wanita. Dari  yang berasal dari beberapa rumah sakit di kita-kota besar di Indonesia memperlihatkan bahwa penderita pria lebih banyak dari wanita dengan perbandingan antara 1,5 sampai 2 : 1.31  Hasil penelitian Suyono dkk tahun 2006 di RSUD Dr. Moewardi Surakarta menunjukkan  pasien sirosis hati laki-laki (71%) lebih banyak dari wanita (29%) dengan  kelompok umur 51-60 tahun merupakan kelompok umur yang terbanyak.18 Ndraha melaporkan selama Januari –Maret 2009 di Rumah Sakit Koja Jakarta dari 38 penderita sirosis hati, 63,7% laki-laki dan 36,7 % wanita, terbanyak (55,3%) adalah kelompok umur 40-60 tahun.

2)        Tempat

Sirosis hati dijumpai di seluruh negara, tetapi kejadiannya berbeda-beda tiap negara.9 Pada periode 1999-2004 insidensi sirosis hati di Norwegia sebesar 13,4 per 100.000 penduduk.32 Dalam kurun waktu  lima tahun (2000-2005) dari data yang dikumpulkan dari Rumah Sakit Adam Malik Medan, Klinik Spesialis Bunda dan Rumah Sakit PTPN II Medan, ditemukan 232 penderita sirosis hati.

f.     Faktor Risiko

Penyebab pasti dari sirosis hati sampai sekarang belum jelas, tetapi sering disebutkan antara lain :

1)        Faktor Kekurangan Nutrisi

Menurut Spellberg, Shiff (1998) bahwa di negara Asia faktor gangguan nutrisi memegang  penting untuk timbulnya sirosis hati. Dari hasil laporan  Hadi  di dalam simposium Patogenesis sirosis  hati di Yogyakarta tanggal 22 Nopember 1975, ternyata dari hasil penelitian makanan terdapat  81,4 % penderita kekurangan protein hewani , dan ditemukan 85 % penderita sirosis hati yang berpenghasilan rendah, yang digolongkan ini ialah: pegawai rendah, kuli-kuli, petani, buruh kasar, mereka yang tidak bekerja, pensiunan pegawai rendah menengah.

2)        Hepatitis Virus

Hepatitis virus terutama tipe B sering disebut sebagai salah satu penyebab sirosis hati, apalagi setelah penemuan Australian Antigen oleh Blumberg pada tahun 1965 dalam darah penderita dengan penyakit hati kronis , maka diduga mempunyai peranan yang besar untuk terjadinya nekrosa sel hati sehingga terjadi sirosis. Secara klinik telah dikenal bahwa hepatitis virus B lebih banyak mempunyai kecenderungan untuk lebih  menetap  dan memberi gejala sisa serta menunjukan perjalanan yang kronis, bila dibandingkan dengan hepatitis virus A

3)        Zat Hepatotoksik

Beberapa obat-obatan dan bahan kimia dapat menyebabkan terjadinya kerusakan pada sel hati secara akut dan kronis. Kerusakan hati akut akan berakibat nekrosis atau degenerasi lemak, sedangkan kerusakan kronis akan berupa sirosis hati. Zat hepatotoksik yang sering disebut-sebut ialah alcohol

g.    Pencegahan

1)        Primer

Sirosis ini paling sering disebabkan oleh minuman keras, hepatitis B dan C. Cara untuk mencegah terjadinya sirosis dengan tidak konsumsi alkohol, menghindari risiko infeksi hepatitis C dan hepatitis B.40 Menghindari obat-obatan yang diketahui berefek samping merusak hati. Vaksinasi merupakan pencegahan efektif untuk mencegah hepatitis B.

2)        Sekunder

a)     Pengobatan

Penyebab primernya dihilangkan,maka dilakukan pengobatan hepatitis dan pemberian imunosupresif pada autoimun. Pengobatan sirosis biasanya tidak memuaskan. Tidak ada agent farmakologik yang dapat menghentikan  atau memperbaiki proses fibrosis. Penderita sirosis hati memerlukan istirahat yang cukup dan makanan yang adekuat dan seimbang. Protein diberikan dengan jumlah 1-1½ g/kg berat badan. Lemak antara 30 %- 40%. Infeksi yang terjadi memerlukan pemberian antibiotik yang sesuai. Asites dan edema ditanggulangi dengan pembatasan jumlah cairan NaCl disertai pembatasan aktivitas obstruksi.  Pendarahan saluran cerna atas oleh varises esophagus yang pecah memerlukan perhatian terhadap jumlah darah yang hilang,  dan harus ditutup atau tekanan portal diturunkan melalui operasi shunt.

3)        Tersier

Bila sudah dapat ditentukan diagnosa sirosis hati secara klinis, maka  langkah yang perlu dilakukan lebih lanjut adalah pemberian terapi. Untuk menentukan terapi yang tepat, perlu ditinjau berat  ringannya kegagalan faal hati.1 Etiologi sirosis mempengaruhi penanganan sirosis. Terapi ditujukan mengurangi progresi penyakit, menghindarkan bahan-bahan yang bisa menambah kerusakan hati, pencegahan dan penanganan komplikasi.

h.    Diagnosa

Diagnosa Sirosis Hati Berdasarkan Pemeriksaan Laboratorium. Pemeriksaan tersebut antara lain:

·         Urine

Dalam urine terdapat urobilnogen juga terdapat bilirubin bila penderita ada ikterus. Pada penderita dengan asites , maka ekskresi Na dalam urine berkurang   ( urine kurang dari 4 meq/l)  menunjukkan kemungkinan telah terjadi syndrome hepatorenal.

·         Tinja

Terdapat kenaikan  kadar sterkobilinogen. Pada penderita dengan  ikterus, ekskresi pigmen empedu rendah. Sterkobilinogen yang tidak terserap oleh darah, di dalam usus akan diubah menjadi sterkobilin yaitu suatu pigmen yang menyebabkan tinja berwarna cokelat atau kehitaman.

·         Darah

Biasanya dijumpai normostik normokronik anemia yang ringan, kadang –kadang dalam bentuk makrositer yang disebabkan kekurangan  asam folik dan vitamin B12 atau karena splenomegali. Bilamana penderita pernah mengalami perdarahan gastrointestinal maka baru akan terjadi hipokromik anemi. Juga dijumpai likopeni bersamaan dengan adanya trombositopeni.

·         Tes Faal Hati

Penderita sirosis banyak mengalami gangguan tes faal hati, lebih lagi penderita yang sudah disertai tanda-tanda hipertensi portal. Pada sirosis globulin menaik, sedangkan albumin menurun.  Pada orang normal tiap hari akan diproduksi 10-16 gr albumin, pada orang dengan sirosis hanya dapat disintesa antara 3,5-5,9 gr per hari.9 Kadar normal albumin dalam darah 3,5-5,0 g/dL38. Jumlah albumin dan globulin yang masing-masing diukur melalui proses yang disebut elektroforesis protein serum. Perbandingan normal  albumin : globulin adalah 2:1 atau lebih. 39 Selain itu, kadar asam empedu   juga  termasuk salah satu tes faal hati yang peka untuk mendeteksi kelainan hati secara dini.

Penunjang Diagnostik

·         Radiologi

Pemeriksaan radiologi yang sering dimanfaatkan ialah,: pemeriksaan fototoraks, splenoportografi, Percutaneus Transhepatic Porthography (PTP)

·         Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi (USG) banyak dimanfaatkan untuk mendeteksi kelaianan di hati, termasuk sirosi hati. Gambaran  USG tergantung pada tingkat berat ringannya penyakit. Pada tingkat permulaan sirosis akan tampak hati membesar, permulaan irregular, tepi hati tumpul, . Pada fase lanjut terlihat perubahan gambar USG, yaitu tampak penebalan permukaan hati yang irregular. Sebagian hati tampak membesar dan sebagian lagi dalam batas nomal.

·         Peritoneoskopi (laparoskopi)

Secara laparoskopi akan tampak jelas kelainan hati. Pada sirosis hati akan jelas kelihatan permukaan yang berbenjol-benjol berbentuk nodul yang besar atau kecil dan terdapatnya gambaran fibrosis hati, tepi biasanya tumpul. Seringkali didapatkan pembesaran limpa.