Skenario 3 Blok 15 (New)

Haloha teman2 smua..jumpa lagi bersama mimin disini..:DD ,maap bru bisa muncul lg.,hihihihi... karena suatu hal,,hahahahah ..dan skenario kali ini sumpah dan sungguh sangat cetar membahana..-____- ,karena skenarionya bner2 baru dan beda dari angktan kmarin jadi sangat luar biasa..T__T ..haduh tak usah berlama2.., dan alhamdulillah dapat sedikit pencerahan ini tentang Low Back Pain.. langsung aja ceman2..cekidot..

Mohon maaf bila banyak kekurangan,,semoga bermanfaat..:))

Hampir semua orang pernah mengalami nyeri pinggang, hal ini menunjukan seringnya gejala ini dijumpai pada sebagian besar  penderita. Sakit pinggang merupakan keluhan banyak penderita yang berkunjung ke dokter. Yang dimaksud dengan istilah sakit pinggang bawah ialah nyeri, pegal linu, ngilu, atau tidak enak didaerah lumbal berikut sacrum. Dalam bahasa inggris disebut dengan istilah Low Back Pain (LBP).

Penyebab LBP bermacam-macam dan multifaktorial; banyak yang ringan, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat dan tepat. Mengingat tingginya angka kejadian LBP, maka tidaklah bijaksana untuk melakukan pemeriksaan laboratorium yang mendalam secara rutin pada tiap penderita. Hal ini akan memakan waktu yang lama, dengan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama dan dibantu oleh pemeriksaan laboratorium yang terarah, maka penyebab LBP dapat ditegakan pada sebagian terbesar penderita

Untuk lebih mendalami tentang low back pain, sejenak perlu diketahui dahulu fungsi dari tulang belakang. Tulang belakang merupakan daerah penyokong terbanyak dalam fungsi tubuh. Tulang belakang terdiri atas 33 ruas yang merupakan satu kesatuan fungsi dan bekerja bersama-sama melakukan tugas-tugas seperti:

1. memperhatikan posisi tegak tubuh

2. menyangga berat badan

3. fungsi pergerakan tubuh

4. pelindung jaringan tubuh

Pada saat berdiri, tulang belakang memiliki fungsi sebagai penyangga berat badan, sedangkan pada saat jongkok atau memutar, tulang belakang memiliki fungsi sebagai penyokong pergerakan tersebut. Struktur dan peranan yang kompleks dari tulang belakang inilah yang seringkali menyebabkan masalah.

Pada makalah ini pengertian nyeri pinggang bawah digunakan untuk menjelaskan gejala nyeri yang terlokalisir didaerah lumbal atau nyeri yang menjalar ke tungkai atau kaki dengan menyingkirkan penyebab nyeri lain yang spesifik.

DEFINISI

Nyeri pinggang bawah atau low back pain merupakan rasa nyeri, ngilu, pegal yang terjadi di daerah pinggang bagian bawah. Nyeri pinggang bawah bukanlah diagnosis tapi hanya gejala akibat dari penyebab yang sangat beragam.

Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu :

A. Acute low back pain

Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatic seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang acute terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.

B. Chronic low back pain

Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karenaosteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.

Disamping hal tersebut diatas terdapat juga klasifikasi patologi yang klasik yang juga dapat dikaitkan LBP. Klasifikasi tersebut adalah :

1. Trauma
2. Infeksi
3. Neoplasma
4. Degenerasi
5. Kongenital

EPIDEMIOLOGI

Nyeri pinggang merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting pada semua negara. Besarnya masalah yang diakibatkan oleh nyeri pinggang dapat dilihat dari ilustrasi data berikut. Pada usia kurang dari 45 tahun, nyeri pinggang menjadi penyebab kemangkiran yang paling sering, penyebab tersering kedua kunjungan kedokter, urutan kelima masuk rumah sakit dan masuk 3 besar tindakan pembedahan. Pada usia antara 19-45 tahun, yaitu periode usia yang paling produktif, nyeri pinggang menjadi penyebab disabilitas yang paling tinggi.

Di Indonesia, LBP dijumpai pada golongan usia 40 tahun. Secara keseluruhan, LBP merupakan keluhan yang paling banyak dijumpai (49 %). Pada negara maju prevalensi orang terkena LBP adalah sekitar 70-80 %. Pada buruh di Amerika, kelelahan LBP meningkat sebanyak 68 % antara thn 1971-1981.

Sekitar 80-90% pasien LBP menyatakan bahwa mereka tidak melakukan usaha apapun untuk mengobati penyakitnya jadi dapat disimpulkan bahwa LBP meskipun mempunyai prevalensi yang tinggi namun penyakit ini dapat sembuh dengan sendirinya.

ANATOMI

Struktur utama dari tulang punggung adalah vertebrae, discus invertebralis, ligamen antara spina, spinal cord, saraf, otot punggung, organ-organ dalam disekitar pelvis,  abdomen dan kulit yang menutupi daerah punggung.

Columna vertebralis (tulang punggung) terdiri atas :

1. Vertebrae cervicales                7 buah

2. Vertebrae thoracalis                 12 buah

3. Vertebrae lumbales                  5 buah

4. Vertebrae sacrales                   5 buah

5. Vertebrae coccygeus               4-5 buah

Vertebra cervicales, thoracalis dan lumbalis termasuk golongan true vertebrae.

Pada vertebrae juga terdapat otot-otot yang terdiri atas :

1. Musculus trapezius

2. Muskulus latissimus dorsi

3. Muskulus rhomboideus mayor

4. Muskulus rhomboideus minor

5. Muskulus levator scapulae

6. Muskulus serratus posterior superior

7. Muskulus serratus posterior inferior

8. Muskulus sacrospinalis

9. Muskulus erector spinae

10. Muskulus transversospinalis

11. Muskulus interspinalis

Otot-otot tersebut yang menghubungkan bagian punggung ke arah ekstrremitas maupun yang terdapat pada bagian punggung itu sendiri.Otot pada punggung memiliki fungsi sebagai pelindung dari columna spinalis, pelvis dan ekstremitas. Otot punggung yang mengalami luka mungkin dapat menyebabkan terjadinya low back pain.

PENYEBAB

Penyebab nyeri pinggang bawah bermacam-macam dan multifaktor. Di antaranya dapat disebut :

1)      KELAINAN KONGENITAL

Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah :

a)      Spondilolisis dan spondilolistesis

Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae itu     (in utero ) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri.

Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 ) tergeser ke depan.

Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri pinggang ini berkurang / hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan.

Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul nyeri radikuler.

b)      Spina Bifida

Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh kulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada tersembunyi suatu spina bifida okulta.

Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus di daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka pada tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum.

Keadaan ini akan menimbulkan suatu “lumbo-sakral sarain” yang oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang.

c)      Stenosis kanalis vertebralis

Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit telah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita berumur 35 tahun.

Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka penderita lantas jalan sambil membungkuk.

d)      Spondylosis lumbal

Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.

e)      Spondylitis.

Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang . ini merupakan penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama mengenai orang muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang belakang.

2)      TRAUMA DAN GANGGUAN MEKANIS

Trauma dan gngguan mekanis merupakan penyebab utam nyeri pinggang bawah. Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau sudah lama tidak melakukan kegiatan ini dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut. Cara bekerja di pabrik atau di kantor dengan sikap yang salah lama-lama nenyebabkan nyeri pinggang bawah yang kronis.

Patah tulang, pada orang yang umurnya sudah agak lanjut sering oleh karena trauma kecil saja dapat menimbulkan fraktur kompresi pada korpus vertebra. Hal ini banyak ditemukan pada kaum wanita terutam yang sudah sering melahirkan. Dalam hal ini tidak jarang osteoporosis menjadi sebab dasar daripada fraktur kompresi. Fraktur pada salah satu prosesus transversus terutama ditemukan pada orang-orang lebih muda yang melakukan kegiatan olahraga yang terlalu dipaksakan.

Pada penderita dengan obesitas mungkin perut yang besar dapat menggangu keseimbangan statik dan kinetik dari tulang belakang sehingga timbul nyeri pinggang.

Ketegangan mental terutama ketegangan dalam bidang seksual atau frustasi seksual dapat ditransfer kepada daerah lumbal sehingga timbul kontraksi otot-otot paraspinal secara terus menerus sehingga timbul rasa nyeri pinggang. Analog dengan tension headache maka nyeri pinggang semacam ini dapat dinamakan “tension backache”.

Tidak jarang seorang pemuda mengeluh tentang nyeri pinggang, yang timbul karena adanya anggapan yang salah yaitu bahwa karena seringnya melakukan onani di waktu yang lampau lantas kini sumsum balakangnya telah menjadi kering dan nyeri.

3. RADANG ( INFLAMASI )

Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal.

Penyakit Marie-Strumpell

Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan

( stiffness ) dan kelainan ini bersifat progresif.

4. TUMOR ( NEOPLASMA )

Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari pada tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam hari. Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau lamina vertebra. Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah. Meningioma adalah tumor intradural dan ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan

5. GANGGUAN METABOLIK

Osteoporosis akibat gangguan metabolik yang merupakan penyebab banyak keluhan nyeri   pada pinggang dapat disebabkan oleh kekurangan protein atau oleh gangguan hormonal (menopause,penyakit cushing). Sering oleh karena trauma ringan timbul fraktur kompresi    atau seluruh panjang kolum vertebra berkurang karena kolaps korpus vertebra.penderita  menjadi bongkok dan pendek denga nyeri difus di daerah pinggang.

6.   PSIKIS

Banyak gangguan psikis yang dapat memberikan gejala nyeri pinggang bawah.misalnya anksietas dapat menyebabkan tegang otot yang mengakibatkan rasa nyeri,misalnya dikuduk atau di pinggang;rasa nyeri ini dapat pula kemudian menambah meningkatnya keadaan anksietas dan diikuti oleh meningkatnya tegang otot dan rasa nyeri.kelainan histeria,kadang-kadang juga mempunyai gejala nyeri pinggang bawah.

FAKTOR RESIKO

Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok sigaret, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial. Pada laki-laki resiko nyeri pinggang meningkat sampai usia 50 tahun kemudian menurun, tetapi pada wanita tetap terus meningkat. Peningkatan insiden pada wanita lebih 50 tahun kemungkinan berkaitan dengan osteoporosis.

LOKASI

Lokasi untuk nyeri pinggang bawah adalah daerah lumbal bawah, biasanya disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki.

DIAGNOSA

1. ANAMNESA

Beberapa pertanyaan yang dapat diajukan dalam menganamnesa pasien dengan kemungkinan diagnosa Low Back Pain.

1. Apakah terasa nyeri ?

2. Dimana terasa nyeri ?

3. Sudah berapa lama merasakan nyeri ?

4. Bagaimana kuantitas nyerinya? (berat atau ringan)

5. Apa yang membuat nyeri terasa lebih berat atau terasa lebih ringan?

6. Adakah keluhan lain?

7. apakah dulu anda ada menderita penyakit tertentu?

8. bagaimana keadaan kehidupan pribadi anda?

9. bagaimana keadaan kehidupan sosial anda?

2. PEMERIKSAAN

Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri pinggang meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks

1. Motorik.

Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :

a. Berjalan dengan menggunakan tumit.

b. Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.

c. Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )

2. Sensorik.

a. Nyeri dalam otot.

b. Rasa gerak.

3.Refleks.

Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui  lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal.

4. Test-Test

a. Test Lassegue

Pada tes ini, pertama telapak kaki pasien ( dalam posisi 0° )  didorong ke arah     muka kemudian setelah itu tungkai pasien diangkat sejauh 40° dan sejauh 90°.

b. Test Patrick

Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang dan pada sendi sakro iliaka. Tindakan yang dilakukan adalah fleksi, abduksi, eksorotasi dan ekstensi.

c. Test Kebalikan Patrick

Dilakukan gerakan gabungan dinamakan fleksi, abduksi, endorotasi, dan ekstensi           meregangkan sendi sakroiliaka. Test Kebalikan Patrick positif menunjukkan kepada  sumber nyeri di sakroiliaka.

PENUNJANG

FOTO

1.Plain

X-ray adalah gambaran radiologi yang mengevaluasi tulang,sendi, dan luka degeneratif pada spinal.Gambaran X-ray sekarang sudah jarang dilakukan, sebab sudah banyak peralatan lain yang dapat meminimalisir waktu penyinaran sehingga efek radiasi dapat dikurangi.X-ray merupakan tes yang sederhana, dan sangat membantu untuk menunjukan keabnormalan pada tulang. Seringkali X-ray merupakan penunjang diagnosis pertama untuk mengevaluasi nyeri punggung, dan biasanya dilakukan sebelum melakukan tes penunjang lain seperti MRI atau CT scan. Foto X-ray dilakukan pada posisi anteroposterior (AP ), lateral, dan bila perlu oblique kanan dan kiri.

2. Myelografi

Myelografi adalah pemeriksan X-ray pada spinal cord dan canalis spinal. Myelografi merupakan tindakan infasif, yaitu cairan yang berwarna medium disuntikan ke kanalis spinalis, sehingga struktur bagian dalamnya dapat terlihat pada layar fluoroskopi dan gambar X-ray. Myelogram digunakan untuk diagnosa pada penyakit yang berhubungan dengan diskus intervertebralis, tumor spinalis, atau untuk abses spinal.

3. Computed Tornografi Scan ( CT- scan ) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI )

CT-scan merupakan tes yang tidak berbahaya dan dapat digunakan untuk pemeriksaan pada otak, bahu, abdomen, pelvis, spinal, dan ekstemitas. Gambar CT-scan seperti gambaran X-ray 3 dimensi.

MRI dapat menunjukkan gambaran tulang belakang yang lebih jelas daripada CT-scan. Selain itu MRI menjadi pilihan karena tidak mempunyai efek radiasi. MRI dapat menunjukkan gambaran tulang secara sebagian sesuai dengan yang dikehendaki. MRI dapat memperlihatkan diskus intervertebralis, nerves, dan jaringan lainnya pada punggung.

4. Electro Miography ( EMG ) / Nreve Conduction Study ( NCS )

EMG / NCS merupakan tes yang aman dan non invasif yang digunakan untuk pemeriksaansaraf pada lengan dan kaki.

EMG / NCS dapat memberikan informasi tentang :

1. Adanya kerusakan pada saraf

2. Lama terjadinya kerusakan saraf ( akut atau kronik )

3. Lokasi terjadinya kerusakan saraf ( bagian proksimalis atau distal )

4. Tingkat keparahan dari kerusakan saraf

5. Memantau proses penyembyhan dari kerusakan saraf

Hasil dari EMG dan MRI dapat digunakan untuk mengevaluasi kondisi fisik pasien dimana mungkin perlu dilakukan tindakan selanjutnya yaitu pambedahan.

PENGOBATAN

Obat

1.   Obat-obat analgesik

Obat-obat analgesik umumya dibagi menjadi dua golongan besar :

-         Analgetik narkotik

Obat-obat golongan ini terutama bekerja pada susunan saraf digunakan untuk menghilangkan rasa sakit yang berasal dari organ viseral. Obat golongan ini hampir tidak digunakan untuk pengobatan LBP karena bahaya terjadinya adiksi pada penggunaan jangka panjang. Contohnya : Morfin, heroin, dll.

-         Analgetik antipiretik

Sangat bermanfat untuk menghilangkan rasa nyeri mempunyai khasiat anti piretik, dan beberapa diantaranya juga berkhasiat antiinflamasi. Kelompok obat-obat ini dibagi menjadi 4 golongan :

a) Golongan salisilat

Merupakan analgesik yang paling tua, selain khasiat analgesik juga mempunyai khasiat antipiretik, antiinflamasi, dan antitrombotik. Contohnya : Aspirin

Dosis Aspirin :       Sebagai anlgesik 600 – 900 mg, diberikan 4 x sehari

Sebagai antiinflamasi 750 – 1500 mg, diberikan 4 x sehari

Kontraindikasi :     Penderita tukak lambung

Resiko terjadinya pendarahan

Gangguan faal ginjal

Hipersensitifitas

Efek samping :       Gangguan saluran cerna

Anemia defisiensi besi

Serangan asma bronkial

b) Golongan Paraaminofenol

Paracetamol dianggap sebagai analgesik-antipiretik yang paling aman untuk       menghilangkan rasa nyeri tanpa disertai inflamasi.

Dosis terapi :         600 – 900 mg, diberikan 4 x sehari

c) Golongan pirazolon

Dipiron mempunyai aceptabilitas yang sangat baik oleh penderita, lebih kuat dari pada paracetamol, dan efek sampingnya sangat jarang.

Dosis terapi :         0,5 – 1 gram, diberikan 3 x sehari

d) Golongan asam organik yang lain

Derivat asam fenamat

Yang termasuk golongan ini misalnya asam mefenamt, asam flufenamat, dan Na-    meclofenamat.Golongan obat ini sering menimbulkan efek samping terutama diare.Dosis asam mefenamat sehari yaitu 4×500 mg,sedangkan dosis Na-meclofenamat sehari adalah 3-4 kali 100 mg.

Derivat asam propionat

Golongan obat ini merupakan obat anti inflamasi non steroid (AINS) yang relatif   baru, yang juga mempunyai khasiat anal getik dam anti piretik. Contoh obat golongan ini misalnya ibuprofen, naproksen, ketoprofen, indoprofen dll.

Derifat asam asetat

Sebagai contoh golonagn obat ini ialah Na Diklofenak. Selain mempunyai efek anti inflamasi yang kuat, juga mempunyai efek analgesik dan antipiretik. Dosis terapinya 100-150 mg 1 kali sehari.

Derifat Oksikam

Salah satu contohnya adalah Piroxicam, dosis terapi 20 mg 1 kali sehari.

Fisioterapi

a. Terapi Panas

Terapi menggunakan kantong dingin – kantong panas. Dengan menaruh sebuah kantong dingin di tempat daerah punggung yang terasa nyeri atau sakit selama 5-10 menit. Jika selama 2 hari atau 48 jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating pad (kantong hangat).

b. Elektro Stimulus

-  Acupunture

Menggunakan jarum untuk memproduksi rangsangan yang ringan tetapi cara ini  tidak terlalu efisien karena ditakutkan resiko komplikasi akibat ketidaksterilan jarum yang digunakan sehingga menyebabkan infeksi.

-  Ultra Sound

Untuk menghangatkan

-    Radiofrequency Lesioning

Dengan menggunakan impuls listrik untuk merangsang saraf

-    Spinal Endoscopy

Dengan memasukkan endoskopi pada kanalis spinalis untuk memindahkan atau menghilangkan jaringan scar.

-    Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS)

-    Elektro Thermal Disc Decompression

-    Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation ( TENS )

Menggunakan alat dengan tegangan kecil.

c. Traction

Helaan atau tarikan pada badan ( punggung ) untuk kontraksi otot.

d. Pemijatan atau massage

Dengan   terapi  ini   bisa  menghangatkan,   merileksi  otot  belakang   dan   melancarkan

perdarahan.

Latihan Low Back Pain dapat dilakukan sebagai berikut :

a. Lying supine hamstring stretch

b. Knee to chest stretch

c. Pelvic Tilt

d. Sitting leg stretch

e. Hip and quadriceps stretch

e. Alat Bantu

1. Back corsets.

Penggunaan penahan pada punggung sangat membantu untuk mengatasi Low Back Pain  yang dapat membungkus punggung dan perut.

2. Tongkat Jalan

Operasi

Tipe operasi yang dilakukan oleh dokter bedah tergantung pada tulang belakang/punggung pasien. Biasanya prosedurnya menyangkut padaLAMINECTOMY yang mana menghendaki bagian yang dinagkat dari vertebral arch untuk memperoleh kepastian apa penyebab dari LBP pasien. Jika disc menonjol atau bermasalah, para ahli bedah akan melakukan bagian laminectomy untuk mencari tahu vertebral kanal, mengidentisir ruptered disc ( disc yang buruk ), dan mengambil atau memindahkan bagian yang baik dari disc yang bergenerasi, khususnya kepingan atau potongan yang menindih saraf.

Ahli bedah mungkin mempertimbangkan prosedur kedua yaitu SPINAL FUSION,jika si pasien merasa membutuhkan keseimbangan di bagian spinenya. Spinal fusion merupakan operasi dengan menggabungkan vertebral dengan bone grafts. Kadang graft tersebut dikombinasikan dengan metal plate atau dengan alat yang lain.

Ada juga sebagian herniated disc ( disc yang menonjol ) yang dapat diobati dengan teknik PERCUTANEOUS DISCECTOMY, yang mana discnya diperbaiki menembus atau melewati kulit tanpa membedah dengan menggunakan X-ray sebagai pemandu. Ada juga cara lain yaitu CHEMONEUCLOLYSIS, cara ini menggunakan penyuntikan enzim-enzim ke dalam disc. Cara ini sudah jarang digunakan.

Larangan

a. Berdiri terlalu lama tanpa diselingi gerakan seperti jongkok.

b. Membawa beban yang berat.

c. Duduk terlalu lama.

d. Memakai sepatu hak tinggi.

e. Menulis sambil membungkuk terlalu lama.

f. Tidur tanpa menggunakan alas di permukaan yang keras atau menggunakan kasur yang terlalu empuk.

Anjuran

a. Posisikan kepala dititik tertinggi, bahu ditaruh sedikit kebelakang.

b. Duduk tegak 90 derajat.

c. Gunakanlah sepatu yang nyaman.

d. Jika ingin duduk dengan jangka wqktu yang lama, istirahatkan kaki di lantai  atau apa saja yang mnurut anda nyaman.

e. Jika mempunyai masalah dengan tidur, taruhlah bantal di bawah lutut atau jika  tidur menyamping, letakkanlah bantal diantara kedua lutut.

f. Hindari berat badan yang berlebihan.

g. Ketika memerlukan berdiri dalam waktu lama salah satu kaki diletakkan diatas   supaya sudut ferguson tidak terlalu besar ( sudut ferguson adalah sudut kemiringan sakrum dengan garis horisontal )

.

DAFTAR PUSTAKA

Lumbantobing SM, Tjokronegoro A, Junada A. Nyeri Pinggang Bawah. Jakarta.  Fakultas . Kedokteran Universitas Indonesia. 1983

Nursamsu, Handono Kalim. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang. Malang. Lab./SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas Brawijaya. 2004
Dorland, W.A. Newman. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta. EGC. 2002

www.eorthopod.com

www.backpainforum.com

www.hughston.com

www.healthcare.uiowa.edu

www.emedicine.com

Skenario 1 blok 15

Apa beda OA, RA, GA ?

Patogenesis OA(Osteoarthritis) yang disebabkan oleh faktor degeneratif mempunyai kelainan primer pada cartilago nya. Sedangkan RA (Rheumatoid Arthritis) kelainan primer pada sinovia nya.
    Pada OA, proses degeneratif menyebabkan perubahan biokimia pada rawan sendi yang menyebabkan integritas sendi terganggu -> menyebabkan penipisan cartilago nya. Pada RA, perubahan patologi yang menonjol adalamh inflmasi pada sinovia (sinovitis). Penyebab hal ini bisa terjadi belum diketahui pasti. Tetapi diduga karna proses immunologi. Dan sinovitis itu menimbulkan :

• Pelepasan komponen2 destruktif (mediator inflamasi bukan sih?) akibat proses inflamasi ke dalam rongga sendi yg dapat menyebabkan kerusakan rawan sendi
• Kemudian terjadi hiperplasi jaringan granulasi, sehingga menebal dan membentuk pannus

Pada GA diduga karena kombinasi faktor genetik dan hormonal menyebabkan gangguan metabolisme yg berakibat meningkat nya produksi asam urat.

Dibawah ini ada skema patof nya osteoartritis    

	OA		RA	GA
Patogenesis	Lihat di atas
Perjalanan penyakit	Perubahan berlangsung lambat, dibutuhkan waktu bertahun-tahun untuk tercapai stadium akhir yg ditandai dengan deformitas sendi		Progresif dalam waktu singkat sudah terjadi deformitas sendi
Epidemologi	80-90% seseorang dengan umur lebih dari 65 tahun mempunyai osteoarthritis primer (karena umur berkaitan dengan *alterations kolagen dan proteoglikan		3 kasus per 10.000 penduduk dan tingkat prevalensi sekitar 1%. 2-3 kali lebih sering pada wanita. Frekuensi puncak 35-50 tahun.	Penyakit asam urat kebanyakan diderita oleh pria di atas 40 tahun dan wanita yang telah menopause.
Gejala	Gejala inflamasi tidak mendominasi. Tetapi inflamasi tampak jika terjadi pelepasan serpihan rawan sendi. nyeri setempat, pembengkakan tulang dan atau jaringan lemak, krepitasi, kadang efusi Nyeri dangkal Linu pegal		Nyeri hebat Nyeri tajam dan berat	Sendi yg membengkak dan nyeri, biasanya pada sendi metatarsophalang (MTP)
Umur	Biasanya dimulai skitar umur 50th. Tapi kadang2 usia muda juga ditemukan		Kalo RA umumnya ditemukan pada usia lebih muda, 30-50 tahun
Jenis Kelamin	Wanita lebih sering		Perbandingan pria wanita 1:3	Laki > wanita
Onset Penyakit	Lambat		Cepat
Lama kekakuan	30 menit		Lebih dari 1 jam
Pem penunjang	Gambaran radiologi: pada stadium awal susah dibedakan antara OA dan RA			Perubahan radiologi terjadi setelah bertahun-tahun timbulnya gejala. Efusi dan pembengkakan sendi Erosi : menimbulkan penampakan 'punched out' yg berada terpisah dari permukaan artikular Tofi: mengandung natrium urat dan terdeposit pada tulang, jar lunak, dan sekitar sendi.,
	Pembentuka osteofit (taji) di tepi sendi, sklerosis tulang subkondral, pembentukan kista dan penyempitan sendi	stadium awal ditemukan adanya pembengkakan jaringan lunak dan osteoporosis subkondnal (juxta-artikuler). Pada stadium lebih lanjut ditemukan gambaran permukaan sendi yang tidak nata akibat erosi sendi, penyempitan celah sendi, subluksasi dan akhirnya ankilosis sendi
	Laboratorik
	LED normal	LED menigkat		Serum asam urat >7mg/dl Urinalisis 24 jam didapat ekskresi >800 mg asam urat Pada fase akut didapat leukositosis

Diagnosis Gout dgn KRITERIA ARA (1977)

A. Kristal urat dalam cairan sendi, atau
B. Tofus yang mengandung kristal urat, atau
C. Enam dari kriteria di bawah ini :
1. Lebih dari satu kali serangan artritis akut.
2. Inflamasi maksimal pada hari pertama
3. Artritis monoartikuler.
4. Kemerahan sekitar sendi
5. Nyeri atau bengkak sendi metatarsofalangeal 1.
6. Serangan unilateral pd sendi metatarsofalangeal I.
7. Serangan unilateral pada sendi tarsal.
8. Dugaan adanya tofus.
9. Hiperurikemia.
10.Pembengkakan asimetrik sebuah sendi pada foto rontgen.
11. Kista subkortikal tanpa erosi pada foto rontgen.
12. Kultur mikroorganisme cairan sendi selama serangan inflamasi sendi (-).
Diagnosis dgn Kriteria ARA 1987
Kriteria Definisi Rematoid arthritis menurut ARA

1. Kaku pagi hari, Kekakuan pd pagi hari di persendian dan

2. Artritis pada 3 daerah; sekitarnya, sekurang-kurangnya selama 1 jam sebelum perbaikan maksimal. Pembengkakan jaringan lunak atau persendian atau efusi, pada sekurang-kurangnya 3 sendi secara bersamaan yang diobservasi oleh seorang dokter. Dalam kriteria ini terdapat 14 persendian yang memenuhi kriteria, yaitu PIP, MCP, pergelangan tangan, saiku, pergelangan kaki, dan MTP kiri dan kanan

3. Artritis pd pergelangan tangan

4. Artritis simetris; Sekurang-kurangnya terjadi pembengkakan satu persendian tangan seperti pd 2. Keterlibatan sendi yang sama seperti pd 2, pada kedua sisi

5. Nodul rematoid. (keterlibatan PIP, MCP, atau MTP bilateral dapat diterima meskipun tdk mutlak bersifat simetris. Nodul subkutan pd penonjolan tulang atau permukaan ekstensor atau daerah juksta artikuler yang diobservasi oleh seorang dokter.

6. Faktor rematoid serum

7. Perubahan gambaran; Terdapatnya titer abnormal faktor rematoid serum yang diperiksa yang memberi hasil positif < 5 % kelompok kontrol yang diperiksa. Gambaran radiologis yang khas pd radiologis tangan posteroanterior dan pergelangan tangan menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang berlokasi pd daerah sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi.

NB: Seorang dinyatakan artritis rematoid jika sekurang-kurangnya memenuhi 4 dari 7 kriteria : Kriteria 1 sampai 4 harus tdpt minimal selama 6 minggu.

etiology dari gout

gout terbentuk dari akumulasi uric acid yang berlebihan dalam bentuk monosodium urate. uric acid adalah hasil akhir dari metabolisme purin. manusia membuang uric acid terutama dari renal. pada saat pembuangnya itu kurang maka akan terjadi hyperuricemia dan akan terkristalisasi lalu terdeposit pada jaringan lunak. pada medscape di sebutkan 90% pasien itu karena tidak bisa mengeluarkan zat akhir dari metabolisme purin itu meds.

penyebab umum lainnya dari gout sekunder krn underexcretion (masalah dalam pembuangan) adalah fungsi renal yang kurang baik, kelaparan atau dehidrasi, hypothyroidism, hyperparathyroidism, obat obatan, penggunaan zat ethanol, jadi kalau ada penyakit ini sebisa mungkin di obati.

kalau penyebab over production dari uric acid juga terjadi pada penyakit yang membuat cell mengeluarkan purin, yang banyak terdapat pada nukleus sel. penyakit tersebut adalah myeloproliferative dan lymphoproliperative disorder, psoriasis, anemia hemolytic, anemia pernicious, dan ineffective erythropoeiesis seperti pada kurangnya b12. kematian cell dari chemotherapy dari penyakit ganas, khusunya hemapoetic atau lympatic system, bisa meningkatkan kadar uric acid.

menurut penelitian pada tahun 2010 tentang Fructose-rich beverages and risk of gout in women, dan Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study pada tahun 2008. makanan yang mengandung banyak purin termasuk ikan laut kecil, sarden, ati dan extract dari daging. konsumsi makanan yang mengandung banyak fructose serta minuman banyak fructose berhubungan dengan naiknya resiko gout pada lelaki dan wanita.

faktor resiko gout

orang yang memiliki insiden terkena gout adalah hypertensi, diabetes, gangguan fungsi renal, hypertriglyceridemia, hypercholestrolemia, obesitas dan awal menopuause.

Treatment dan prognosis gout

gout di obati dengan 3 tahap, 1) penanganan serangan akut, 2) membentuk profilaksis untuk mencegah semakin parahnya penyakit, 3) menurunkan penumpukan urate.

hyperurecimia yang asymptomatic sebaiknya tidak di obati dulu karena diatas 11mg/dl yang overexcrete asam uratnya bisa jadi ada resiko batu ginjal dan impairment pada renal, jadi sebaiknya di eriksa renalnya dulu.

lalu yang gout nya di obati lebih awal, biasanya operasi ortopedi tidak di perlukan, kecuali jika tophi terletak pada lokasi yang kritis dan secara kronis cairan di dalamnya keluar.

indikasi dari operasi adalah tophaceous complication, termasuk infeksi sendi, deformity pada sendi, dan kompresi seperti cauda equina.

treatment akut untuk gout yang sudah terbukti terjadi kristalisasi adalah menurunkan rasa sakit dan inflamasi. NSAIDs, colchinine dan ACTH adalah pengobatannya. pilihan obatnya juga bergantung pada masalah kesehatan sang pasien, seperti peptic ulcer atau disfungsi renal. colchiline adalah treatment classic dan sekarang sudah jarang di indikasdikan.

NSAIDs di berikn pada dosis penuh untuk 2-5 hari untuk mengkontrol serangan akut dan dosisnya di kurangi apabila serangan sudah terkontrol. dosisnya di tapering sampai 2 minggu.
 obat ini di hentikan apabila gejala sudah hilang selama 2 hari.

 prednison juga bisa di berikan apabila pasien tdk bisa menggunakan NSAIDs, dosisnya 40mg untuk 1-3 hari dan di tapering kira" 2 minggu. tapering apabila terlalu cepat bisa terjadi serangan akut ulang. prophilaxis untuk adverse effects steroid itu drecommended.

untuk pengobatan kronis lebih di fokuskan pada pengendalian asam urat. seperti allopurinol yang mengurangi produksi asam urat. dosis untuk ringan 200-300mg PO qday, kalau berat 200-600mg PO qday. dan dosisnya kalau ada gangguan renal, maka lebih sedikit (untuk sementara ini kami belum tau meds, mungkin bisa d tabahkan di comment)

pengobatan yang sesuai dan sedini mungkin maka akan membaik. dengan pengobatan dini maka kadaar asam urat akan terkontrol

apabila cidera kronis dari articular bagian dalam maka bisa jadi terjadi infeksi. tophi yang tidak terobati bisa menjadi situs infeksi. dan apabila penyakit yg terjadi pada sendi tidak di obati maka dapat menyebabkan destruksi sendi yang parah dan renal impairment. dan pengumpulan MSU crytal pada kidney bisa menjadi inflamasi dan fibrosis.

pencegahan gout
dengan menghindari makanan yang mengandung banyak purin juga menjaga diri dalam konsumsi alkohol meds.

etiologi osteoarthritis

1. bertambahnya umur
dengan bertambahnya umur, volume kartilago, kandungan proteoglycan, vaskularisasi kartilago, dan perfusi kartilago berkurang dan menyebabkan beberapa karakteristik radiologi, termasuk semakin kecilnya joint sace dan adanya marginal osteophytes. penemuan tentang hubungan dengan biokimia masuh belum cukup meds, mungkin nanti ada yang neliti hehe

2. obesitas
karena obesitas sendi sendi di beri stressor secara mekanis, khusunya pada sendi yang menyangga berat badan. ini memiliki hubungan kuat dengan sendi lutut dan bagian di bawah pinggang.

3. trauma
trauma menyebabkan kartilagu artikular , ligament, dan menisci untuk memiliki biomechanik yang tdk normal dan membuat degredasi secara prematur.

4. disfungsi otot
dengan adanya disfungsi otot maka proteksi neuromuskular akan terganggu dan membuat pergerakan sendi yang berlebihan dan mengarahkan pada penyakit ini meds.

adanya berat tambahan maka akan mempercapat effek catabolic pada chondricyte dan mengganggu matric kartilago .

Faktor resiko
umur, obesitas,  trauma, genetic, hormon seksual, penggunaan yg berlebihan seperti angkat berat dsb, infeksi, sebelumnya memiliki rheumatoid arthritis, acromegaly, deposit kristal, hemoglobinopati, diabetes

pengobatan dan pencegahan

tujuan pengobatan adalah menangani rasa nyeri dan memperbaiki fungsi.

secara pharmakologis dapat diberikan:
1. kortikosteroid
    disuntikan pada sendi yang sakit dan sau suntikan bisa bertahan 4-6minggu, tapi biasanya setelah itu tidak disarankan untuk di lanjutkan. pengobatan ini di berikan untuk rasa nyeri yang berat.
2. analgesic, NSAIDs, Cox inhibitor
    obat ini untuk menurunkan rasa sakit sekaligus bisa untuk memperbaiki status fungsi sendi.

dan untuk nonfarmakologis ini sebenernya juga bisa di gunakan untuk pencegahan juga meds, yaitu edukasi pasien, mengurangi berat badan dengan olah raga dan kalau yang cuman buat pengobatan ada yang namanya unloading joint, jadi ya mengurangi penggunaan sendi sendi yang sakit itu. apabila sudah baik bisa di beri exrcise deh.

prognosis
prognosis ini bergantung pada seberapa parah dan letak sendinya meds, itulah kenapa obatnya juga ditujukan untuk mengurangi gejala saja.
adajuga pengobatan sendi dengan joint repalcement, dan tingkat kesusksesan 90%, namanya arthoplasty.

Rheumatoid Arthritis

penyebab rheumathoid arthritis
penyebabnya sampai sekarang masih di cari, tapi keterlibatan genetic, hormon, dan faktor infeksi diduga memiliki pengaruh besar.
Faktor resiko RA
jeis kelamin, dari www.webmd.com di katakan bahwa 70% pasien RA adalah wanita. selain itu faktor lain adalah genetic, beberapa orang dengan HLA (human leukocytes antigen) tertentu memiliki resiko lebih besar untuk kena RA, dan selain itu rokok juga menjadi fakto terkena RA meds.

PENGOBATAN RA
secara pharmoakologis dapat diberikan disease modifying antirheumatic drugs seperti leflunomide, yang di berikan dengan dosis  100mg PO qday selama 3 hari untuk awal pemberian, selanjutnya untuk monitoring diberikan 10-20mg PO qd.
tujuan obat ini adalah mencegah progres penyakit ini, jadi bisa mencegah kerusakan sendi juga med. obat ini juga kalo udah di kasih ke pasien dan udah membaik, maka g perlu di kasi antiinflamasi dan analgesic lagi, tapi selama belum membaik obat" tadi juga perlu untuk menangani gejala meds.

nah obat yang lain kami kira memeds sekalian udah pada tau kan, untuk mengatasi gejala, seperti NSAIDs, anagesic, dan kortikosteroid juga.

secaara non pharmacologis dapat diberikan program rehabilitasi agar pasien dapat mengurangi rasa nyeri, menambah range pergerakan sendi, mencegah dan mengoreksi deformitas juga.
selain itu ada juga heat and cold theraphy untuk membantu sat pasien mengalami stiffness dan cold untuk membantu mengobati inflamasinya.

pengobatan dengan cara di operasi pun ada banyak pilihan dan dapat membantu pasien untuk menghilangkan gejala, memperbaiki fungsi dan mengkoreksi deformitas. operasinya adalah synovectomy, tenosynovectomy, pembenaran tendon, arthroplasty, dan arthrodesis.

PROGNOSIS
prognose penyakit ini sebenarnya bervariasi, tergantung seberapa parahnya meds.
dan complikasinya menurut www.nlm.nih.gov adalah rheumatoid paru, naiknya resiko mengerasnya arteri, cidera spinal apabila tulang leher rusak, inflamasi pembuluh darah yang bisa mengarah pada gangguan kulit, saraf, jantung dan otak. pembengkakan dan inflamasi pada area jantung bisa mengarah ke pericarditis dan myocarditis, lalu CHF.


REFERENCE
-medscape
-webMD.com
-www.nlm.nih.gov


   

*mohon maaf masih banyak kekurangan ya med, mungkin memed2 bisa nambahin d comment ;)

"jika ada dua pilihan antara benar dan bijak, pilihlah bijak"

Kontributor : Aip, Nata

 

Scenario English blok 15

cause of dizziness

Blok 15 Skenario 5 Part 2

  Etiologi

            Secara pasti penyebab GBS tidak diketahui, namun diduga berkaitan dengan :

a.       Penyakit akut, trauma, pembedahanm dan imunisasi 1-4 minggu sebelum tanda dan gejala GBS (15% dari kasus)

b.      Di dahulu Infeksi saluran pernapasan akut, penyakit gastrointestinal (50% dari kasus)

c.      Reaksi immunologi (Hickey dalam Donna, 1995)

d.      Kehamilan atau dalam masa nifas

e.      Dahulu diduga penyakit ini disebabkan oleh virus tetapi tidak ditemui pada pemeriksaan patologis. Teori sekarang ini mengatakan bahwa SGB disebabkan oleh kelainan immunobiologik.

 

(gbs)

Epidemiologi

 Penyakit ini terjadi di seluruh dunia, kejadiannya pada semua musim. Dowling dkk mendapatkan frekwensi tersering pada akhir musism panas dan musim gugur dimana terjadi peningkatan kasus influenza. Pada penelitian Zhao Baoxun didapatkan bahwa penyakit ini hampir terjadi pada setiap saat dari setiap bulan dalam setahun, sekalipun demikian tampak bahwa 60% kasus terjadi antara bulan Juli s/d Oktober yaitu pada akhir musim panas dan musim gugur.  Insidensi sindroma Guillain-Barre bervariasi antara 0.6 sampai 1.9 kasus per 100.000 orang pertahun. Selama periode 42 tahun Central Medical Mayo Clinic melakukan penelitian mendapatkan insidensi rate 1.7 per 100.000 orang.  Terjadi puncak insidensi antara usia 15-35 tahun dan antara 50-74 tahun. Jarang mengenai usia dibawah 2 tahun. Usia termuda yang pernah dilaporkan adalah 3 bulan dan paling tua usia 95 tahun. Laki-laki dan wanita sama jumlahnya. Dari pengelompokan ras didapatkan bahwa 83% penderita adalah kulit putih, 7% kulit

hitam, 5% Hispanic, 1% Asia dan 4% pada kelompok ras yang tidak spesifik. Data di Indonesia mengenai gambaran epidemiologi belum banyak. Penelitian Chandra menyebutkan bahwa insidensi terbanyak di Indonesia adalah dekade I, II, III (dibawah usia 35 tahun) dengan jumlah penderita laki-laki dan wanita hampir sama. Sedangkan penelitian di Bandung menyebutkan bahwa perbandingan laki-laki dan wanita 3 : 1 dengan usia rata-rata 23,5 tahun. Insiden tertinggi pada bulan April s/d Mei dimana terjadi pergantian musim hujan dan kemarau.

Klasifikasi

 Beberapa varian dari sindroma Guillan-Barre dapat diklasifikasikan, yaitu:

1. Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy

2. Subacute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy

3. Acute motor axonal neuropathy

4. Acute motor sensory axonal neuropathy

5. Fisher’s syndrome

6. Acute pandysautonomia

Patogenesa

Mekanisme bagaimana infeksi, vaksinasi, trauma, atau faktor lain yang mempresipitasi terjadinya demielinisasi akut pada SGB masih belum diketahui dengan pasti. Banyak ahli membuat kesimpulan bahwa kerusakan saraf yang terjadi pada sindroma ini adalah melalui mekanisme imunlogi.

 Bukti-bukti bahwa imunopatogenesa merupakan mekanisme yang menimbulkan jejas saraf tepi pada sindroma ini adalah:

1. didapatkannya antibodi atau adanya respon kekebalan seluler  (celi mediated immunity) terhadap agen infeksious pada saraf tepi.

2. adanya auto antibodi terhadap sistem saraf tepi

3. didapatkannya penimbunan kompleks antigen antibodi dari peredaran pada pembuluh darah saraf tepi yang menimbulkan proses demyelinisasi saraf tepi.

Proses demyelinisasi saraf tepi pada SGB dipengaruhi oleh respon imunitas seluler dan imunitas humoral yang dipicu oleh berbagai peristiwa sebelumnya, yang paling sering adalah infeksi virus.

Peran imunitas seluler

Dalam sistem kekebalan seluler, sel limposit T memegang peranan penting disamping peran makrofag. Prekursor sel limposit berasal dari sumsum tulang (bone marrow) steam cell yang mengalami pendewasaan sebelum dilepaskan kedalam jaringan limfoid danperedaran.

Sebelum respon imunitas seluler ini terjadi pada saraf tepi antigen harus dikenalkan pada limposit T (CD4) melalui makrofag. Makrofag yang telah menelan (fagositosis) antigen/terangsang oleh virus, allergen atau bahan imunogen lain akan memproses antigen tersebut oleh penyaji antigen (antigen presenting cell = APC). Kemudian antigen tersebut akan dikenalkan pada limposit T (CD4). Setelah itu limposit  T tersebut menjadi aktif karena aktivasi marker dan pelepasan substansi interlekuin (IL2), gamma interferon serta alfa TNF.  Kelarutan E selectin dan adesi molekul (ICAM) yang dihasilkan oleh aktifasi sel endothelial akan berperan dalam membuka sawar darah saraf, untuk mengaktifkan sel limfosit T dan pengambilan makrofag . Makrofag akan mensekresikan protease yang dapat merusak protein myelin disamping

menghasilkan TNF dan komplemen.

Patologi

 Pada pemeriksaan makroskopis tidak tampak jelas gambaran pembengkakan saraf tepi. Dengan mikroskop sinar tampak perubahan pada saraf tepi. Perubahan pertama berupa edema yang terjadi pada hari ke tiga atau ke empat, kemudian timbul pembengkakan dan iregularitas selubung myelin pada hari ke lima, terlihat beberapa limfosit pada hari ke sembilan dan makrofag pada hari ke sebelas, poliferasi sel schwan pada hari ke tigabelas. Perubahan pada myelin, akson, dan selubung schwan berjalan secara progresif, sehingga pada hari ke enampuluh enam, sebagian radiks dan saraf tepi telah hancur.  Asbury dkk mengemukakan bahwa perubahan pertama yang terjadi adalah infiltrasi sel limfosit yang ekstravasasi dari pembuluh darah kecil pada endo dan epineural. Keadaan ini segera diikuti demyelinisasi segmental. Bila peradangannya berat akan berkembang menjadi degenerasi Wallerian. Kerusakan myelin disebabkan makrofag yang menembus membran basalis dan melepaskan selubung myelin dari sel schwan dan akson.

	GBS	Spondilitis TB	HNP
Komplikasi		·   Abses, ·   deformitas tulang belakang. Pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebra yang hebat sehingga timbul kifosis. ·   defisit neurologis paraplegia.
Pem penunjang	·   Cairan serebrospinal yang khas yaitu adanya disosiasi sito-albumin.Berkebalikan dengan penyebab infeksinya, didapati peningkatan protein(100-1000 mg/dL) tapa adanya pleositosis. Jika didapati peningkatan seldarah putih maka kemungkian terjadi infeksi sekunder ·   Elektrofisiologi yang membuktikan adanya demielinisasi dengan dua cara,yaitu elektromiografi dan NCS (Nerve Conduction Study) yangmenunjukan adanya perpanjangan masa laten motorik distal, penurunankecepatan konduksi, bahkan bisa didapati hambatan konduksi. Kerusakanawal pada axon, menunjukan penurunan amplitudo dari potensial aksitanpa penurunan kecepatan konduksi	Lab: ·   LED meningkat (ada yg menyebutkan 33% pasien anak LED nya normal), leukositosis ·   Mantoux (+) ·   Biakan kuman ditemukan mikobakterium ·   Pem serologi didapatkan Antibodi spesifik pem ELISA didapatkan sensitifitas 60-80% Radiologi: ·   Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya TB paru. Dan diperlukan untuk menyingkirkan DD lain ·   Pada foto polos vertebra, ditemukan osteoporosis, osteolitik, dan destruksi corpus vertebra, disertai penyempitan discus intervertebralis ·   Dekalsifikasi suatu corpus vertebra ·   Diskus intervertebra nya menyempit ·   o CT scan dapat memberi gambaran tulang secara lebih detail dari lesi irreguler, skelerosis, kolaps diskus dan gangguan sirkumferensi tulang. o Mendeteksi lebih awal serta lebih efektif umtuk menegaskan bentuk dan kalsifikasi dari abses jaringan lunak. Terlihat destruksi litik pada vertebra (panah hitam) dengan abses soft-tissue (panah putih)	Anamnesis: nyeri LBP menjalar ke bawah ·   dimulai dari lumbal menjalar ke belakang lutut hingga tungkai bawah ·   Nyeri bertambah jika mengejan, batuk ·   Nyeri bertambah jika ditekan diantara L5- S1 ·   Nyeri bertambah pada perubahan posisi berbaring menjadi duduk. ·   Nyeri berkurang saat berbaring Tes khusus: ·   Lasegue (+) ·   Reflek tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks L5-S1 terkena ·   Laborat darah dan urine tidak spesifik MRI : penonjolan diskus intervertebra masuk ke medulla spinalis
Penatalaksanaan	·   Dilakukan sedini mungkin setelah diagnosis ditegakkan. Karena 2 minggu setelah gejala motorik pertama timbul, immunoterapi jadi ga efektif ·   Immunioterapi yg digunakan adalah intravenous ummunoglobulin (IVIG) 2g/kg/hari yg dibagi dalam 5 dosis selama 5 hari ·   Atau dengan plasmapheresis 5-6 kali selama 1-2 minggu Kortikosteroid masih diperdebatkan untuk pemakaian	Lihat di bawah	Penatalaksanaan diawali dengan bed rest dan dilanjutkan terapi farmako obat anti nyeri dan anti inflamasi, kemudian terapi fisik. Farmako: ·   NSAID ·   Jika ada kaku punggung, diberi muscle relaxant Fisioterapi: ·   Bedrest 3-6 minggu ·   Kompres hangat di daerah nyeri ·   Hindari kerja berat ·   Penggunaan korset untuk mencegah gerakan lumbal berlebihan Operasi: ·   Diskectorny dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. ·   Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu.
Prognosis	Bisa kembali normal Setelah proses penyakit erhenti, gejala menetap selama 2-4 minggu dan pemnyembuhan nya bertahap. Penurunan keberhasilan terapi jika pasien >60 tahun. Prognosis buruk biasanya dtandai dengan kelemahan tungkai	Prognosis bergantung pada cepatnya dilakukan terapi dan ada tidaknya komplikasi neurologik. Untuk spondilitis dengan paraplegia awal, prognosis untuk kesembuhan sarafnya lebih baik, sedangkan spondilitis dengan paraplegia akhir prognosis biasanya kurang baik.

Penatalaksanaan Spondilitis TB

Tujuannya untuk : eradikasi (menahan agar tidak berkembang), mencegah dan memperbaiki deformitas, dan mencegah atau menanggulangi komplikasi. Kriteria kesembuhan pasien didefinisikan jika pasien dapat beraktifitas penuh tanpa kemoterapi atau tindakan bedah lanjutan

Prinsipnya : sesegera mungkin biar ga komplikasi hingga mencegah paraplegia.
1. Beri obat anti TB
2. Dekompresi Medula Spinalis
3. Menghilangkan infeksi
4. Stabilisasi vertebra dg Graft tulang

Terapi konservatif nya :
bed rest, berikan korset agar membatasi gerak vertebra, memperbaiki keadaan umum pasien, dan mengobati dgn anti TB

Penatalaksanan menurut P2TB:

Kategori 1 :

·         Jika hasil BTA (+) dan BTA - / rontgen +, diberikan dalam 2 tahap
1. Rifampisin 450 mg, INH 300mg, Etambutamol 100mg, dan Pirazimid 1500mg. Diberikan setiap hari selama 2 bulan pertama (60 kali).
2. Rifampisin 450 mg, INH 600 mg. Diberikan 3x seminggu selama 4 bulan.

·         Jika hasil BTA (+), sudah pernah minum obat selama sebulan dan BTA + yg kambuh/ gagal. diberikan dalam 2 tahap
1. Streptomisin 750 mg, INH 300 mg, Rifampisin 450 mg, Pirazinamid 1500mg dan Etambutol 750 mg. Obat ini diberikan setiap hari , Streptomisin injeksi hanya 2 bulan pertama (60 kali) dan obat lainnya selama 3 bulan (90 kali).
2. Diberikan INH 600 mg, Rifampisin 450 mg dan Etambutol 1250 mg. Obat diberikan 3 kali seminggu (intermitten) selama 5 bulan (66 kali).

Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita bertambah baik, laju endap darah menurun dan menetap, gejala-gejala klinis berupa nyeri dan spasme berkurang serta gambaran radiologik ditemukan adanya union pada vertebra.

Terapi Operatif  -> bedah costotransversektomi dilakukan  dengan debrideman dan penggantian corpus vertebra yg rusak dg tulang spongiosa/ kortikospongiosa.

Dengan indikasi :
1. Defisit neurologi
2. Abses besar segment cervical pada penderita dengan obstruksi saluran nafas
3. Lesi posterior yg disertai pembentukan abses sinus
4. Instabilitas/ kifosis progresif
5. Kegagalan terapi  konserfatif
6. Rekurensi penyakit atau defisit neurologi

POSTINGAN INI MASIH BAKAL DI UPDATE, SO STAY TUNED!!!!