SKENARIO 2 PART 2 BLOK 9

SKENARIO 2 PART 2 BLOK 9

Author : Amalina Venty

1.       PERAN ZINC

Kekurangan Zinc banyak terjadi pada anak-anak di negara berkembang dan muncul di sebagian besar Amerika Latin, Afrika, Timur Tengah dan Asia Selatan.

Zinc diketahui mempunyai peran penting pada enzim metalloproteinase, poliribosom, dan membran sel, dan fungsi seluler,yang juga dipercaya memainkan peran sentral dalam pertumbuhan seluler dan fungsi sistem imun. Walaupun teori dasar tentang potensi zinc dipostulasikan untuk beberapa waktu,dan meyakinkan bukti pada kesehatan anak yang hanya meyakinkan bukti tentang arti penting zinc pada kesehatan anak yang diteliti baru-baru ini, dari percobaan-percobaan kontrol acak suplementasi zinc.

Banyak studi telah menunjukkan suplementasi zinc (10-20 mg/hari sampai diare berhenti) mengurangi keparahan dan durasi dari anak diare dibawah usia 5(lima) tahun secara signifikan. Studi tambahan menunjukkan dengan pemberian zinc jangka pendek (10-20 mg/hari untuk 10-14 hari) mengurangi kejadian diare untuk 2-3 bulan ke depan. Berdasarkan studi ini, saat ini dianjurkan pemberian suplemen zinc diberikan 10-20mg/hari selama 10-14 hari.

Penilaian	A	B	C
Lihat : Keadaan umum Mata	Baik, sadar Normal	Gelisah Cekung	Lesu, lunglai atau tidak sadar Sangat cekung dan kering
Rasa haus	Minum biasa, tidak haus	Haus, ingin minum banyak	Malas minum atau tidak bisa minum
Periksa turgor kulit	Kembali cepat	Kembali lambat	Kembali sangat lambat
Derajat dehidrasi	Tanpa dehidrasi	Dehidrasi ringan/sedang bila ada tanda diatas minimal 1 ditambah tanda-tanda lain	Dehidrasi berat bila ada tanda diatas minimal 1 ditambah tanda-tanda lain
Terapi	Rencana terapi A	Rencana terapi B	Rencana terapi C

2.       PENATALAKSANAAN DIARE AKUT (TANPA DARAH)

Tujuan daripada pengobatan diare akut secara objektif ialah :

(1)    Mencegah dehidrasi, jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi ü

(2)    Mengobati dehidrasi, jika ada ü

(3)    Mencegah kerusakan nutrisi, dengan memberi makanan selama dan setelah dehidrasi,dan

(4)    mengurangi durasi dan keparahan diare, dan timbulnya pada episode mendatang, dengan memberikan suplemen zinc.

A.      Rencana Terapi A :

Terapi di rumah untuk mencegah dehidrasi dan malnutrisi Anak-anak tanpa tanda-tanda dehidrasi memerlukan tambahan cairan dan garam untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit akibat diare. Jika ini tidak diberikan, tanda-tanda dehidrasi dapat terjadi. Ibu harus diajarkan cara untuk mencegah dehidrasi di rumah dengan memberikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya, bagaimana mencegah kekurangan gizi dengan terus memberi makan anak, dan mengapa tindakan-tindakan ini penting. Mereka harus juga tahu apa tanda-tanda menunjukkan bahwa anak harus dibawa ke petugas kesehatan.

Langkah-langkah tersebut dirangkum dalam empat aturan Rencana Terapi A.

·         Aturan 1 : Memberikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya, untuk mencegah dehidrasi Cairan yang diberikan adalah cairan yang mengandung garam (oralit), dapat juga diberikan air bersih yang matang.

Komposisi larutan oralit baru :

ü  Natrium klorida 2,6 gram/liter

ü  Glukosa 13,5 gram/liter

ü  Kalium klorida 1,5 gram/liter

ü  Trisodium sitrat 2,9 gram/liter

Komposisi larutan oralit lama :

ü  Natrium klorida 3,5 gram/liter

ü  Glukosa 20 gram/liter

ü  Kalium klorida 1,5 gram/liter

ü  Trisodium sitrat 2,55 gram/liter

Menurunkan osmolaritas dengan mengurangi konsentrasi glukosa dan garam (NaCl) dimaksudkan untuk menghindari hipertonisitas cairan selama absorpsi cairan oralit.

Cairan yang mengandung garam, seperti oralit, minuman asin (seperti minuman youghert), atau sayuran dan sup ayam dengan garam. Ajari ibu untuk memasukan garam (kurang lebih 3g/L) pada minuman yang tidak bergaram (seperti air matang, air teh, jus buah-buahan yang tidak diberi gula) atau sup selama diare. Larutan oralit yang dapat dibuat dirumah mengandung 3g/L garam dapur (1 sendok teh penuh garam) dan 18g/L dari gula dapur (sukrosa) sangat efektif namun tidak dianjurkan karena seringkali lupa resepnya.

Minuman yang tidak boleh diberikan ialah minuman bersoda, teh manis, jus buah-buahan yang manis. Minuman tersebut dapat menyebabkan diare osmotik dan hipernatremia.

Sedangkan kopi tidak boleh diberikan karena bersifat diuretik.

Umur (tahun)	Jumlah cairan yang harus diberikan
<>	50-100 ml
2-10	100-200 ml
>10	>200 ml atau sebanyak yang di mau

·         Aturan 2 : Berikan tambahan zinc (10 - 20 mg) untuk anak, setiap hari selama 10 -14 hari

Zinc dapat diberikan sebagai sirup atau tablet, dimana formulasinya tersedia dan terjangkau. Dengan memberikan zinc segera setelah mulai diare, durasi dan tingkat keparahan episode serta risiko dehidrasi akan berkurang. Dengan pemberian zinc selama 10 sampai 14 hari, zinc yang hilang selama diare diganti sepenuhnya dan risiko anak memiliki episode baru diare dalam 2 sampai 3 bulan ke depan dapat berkurang. Pada pedoman penatalaksanaan diare sebelumnya tidak ada anjuran untuk memberikan zinc, namun pada pedoman penatalaksanaan diare WHO 2005 ada anjuran seperti ini.

·         Aturan 3 : yaitu berikan anak makanan untuk mencegah kurang gizi

Diet bayi yang biasanya harus dilanjutkan selama diare dan ditingkatkan setelahnya. Makanan tidak boleh ditahan dan makanan anak yang biasa tidak boleh diencerkan. pemberian ASI harus dilanjutkan. Tujuannya adalah untuk memberikan makanan yang kaya nutrisipada anak. Sebagian besar anak-anak dengan diare cair mendapatkan kembali nafsu makan mereka setelah dehidrasi diperbaiki, sedangkan orang-orang dengan diare berdarah seringkali nafsu makan tetap buruk sampai penyakitnya sembuh. Anak-anak ini harus didorong untuk mau makan secara normal sesegera mungkin.

Ketika makanan diberikan, gizi yang cukup biasanya diserap untuk mendukung pertumbuhan dan pertambahan berat badan. Makan juga mempercepat pemulihan fungsi usus normal, termasuk kemampuan untuk mencerna dan menyerap berbagai nutrisi. Sebaliknya, pada anak-anak yang dibatasi makannya dan makanan yang diencerkan dapat menurunkan berat badan, menyebabkan diare lebih lama dan lebih lambat memulihkan fungsi usus.

Secara umum, makanan yang sesuai untuk anak dengan diare adalah sama dengan yang diperlukan oleh anak-anak yang sehat.

·     Aturan 4 : Bawa anak ke petugas kesehatan jika ada tanda-tanda dehidrasi atau masalah lainnya Ibu harus membawa anaknya ke petugas kesehatan jika anak:

a.       Buang air besar cair sering terjadi

b.      Muntah berulang-ulang

c.       Sangat haus

d.      Makan atau minum sedikit

e.      Demam

f.        Tinja Berdarah

g.       Anak tidak membaik dalam tiga hari.

Pedoman diare yang sebelumnya hanya mempunyai 3 aturan saja. Namun WHO 2005 menambahkan pemberian zinc pada rencana terapi A ini.

B.      Rencana Terapi B: Terapi rehidrasi oral untuk anak-anak dengan dehidrasi ringan-sedang

Jika berat badan anak diketahui maka hal ini harus digunakan untuk menentukan jumlah larutan yang tepat. Jumlah larutan ditentukan dari berat badan (Kg) dikalikan 75 ml. Jika berat badan anak tidak diketahui maka penentuan jumlah cairan ditentukan berdasarkan usia anak. Seperti yang terlihat pada tabel

Jumlah Cairan yang Harus diberikan dalam 4 jam pertama
Usiaa	<>	4 – 11 bulan	12-23 bulan	2-4 tahun	5-14 tahun	>15 tahun
Berat badan	<>	5 - 7.9 kg	8 – 10.9 kg	11 – 15.9 kg	16 – 29.9 kg	>30 kg
Jumlah (ml)	200-400	400-600	600-800	800-1200	1200-2200	2200-4000

Digunakan apabila tidak diketahui berat badan pasien

Tabel Pedoman Pengobatan Dehidrasi Pada Anak dan Dewasa

Dehidrasi Sedang :

• Jika pasien menginginkan lebih banyak oralit, maka dapat diberikan.

• Dorong ibu untuk terus menyusui anaknya.

• Untuk bayi di bawah 6 bulan yang tidak menyusui, jika menggunakan larutan oralit WHO yang lama yang mengandung 90 mmol / L natrium, juga memberi 100-200ml air bersih selama periode ini. Namun, jika menggunakan larutan oralit osmolaritas rendah yang baru mengandung 75mmol / L natrium, hal ini tidak perlu menambah air bersih.

Edema (bengkak) kelopak mata adalah tanda dari over-hidrasi. Jika hal ini terjadi, hentikan penggunaan oralit, tapi dapat diberi ASI atau air putih, dan makanan. Jangan beri diuretik. Bila edema telah hilang, lanjutkan pemberian oralit atau cairan rumah sesuai dengan Rencana Terapi A.

Keluarga harus diajarkan cara memberikan larutan oralit. Larutan dapat diberikan pada anak-anak menggunakan sendok atau cangkir. Botol minum tidak boleh digunakan. Untuk bayi dapat digunakan pipet atau syringe.

Untuk anak <>

-   Jika tanda-tanda dehidrasi parah telah muncul, terapi intravena (IV) harus dimulai sesuai Rencana Terapi C.

- Jika anak masih memiliki tanda-tanda yang menunjukkan dehidrasi beberapa, teruskan terapi rehidrasi oral dengan mengulangi Rencana Terapi B. Pada saat yang sama dimulai pemberian makanan, susu dan cairan lain, seperti yang dijelaskan dalam Rencana Terapi A, dan terus menilai kembali anak.

-  Jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi, harus dipertimbangkan rehidrasi telah lengkap. Bila rehidrasi adalah lengkap:

-    Turgor kulit normal

-    Tidak haus

-    Urin

-    Anak menjadi tenang, tidak lagi mudah marah dan seringkali tertidur.

Ajarkan ibu cara untuk merawat anaknya di rumah dengan larutan oralit dan makanan seperti pada Rencana Terapi A.

Dengan larutan oralit yang sebelumnya, tanda dehidrasi dapat menetap atau muncul kembali selama pemberian oralit pada 5% anak-anak. Namun dengan larutan oralit osmolaritas rendah yang baru, diperkirakan kegagalan pengobatan sebelumnya dapat berkurang menjadi 3%, atau kurang.

Penyebab kegagalan tersering ialah:

·         Intake larutan oralit yang kurang (lebih dari 15-20 ml/kg/jam), seperti yang terjadi pada beberapa anak-anak dengan kolera

·         Tidak cukup asupan larutan oralit karena kelelahan atau kelesuan

·         Sering terjadi muntah-muntah yang parah.

Anak-anak tersebut harus diberikan larutan oralit dengan selang nasogastric (NG) atau larutan Ringer laktat intravena (IV) (75 ml/kg/4jam), biasanya dilakukan di rumah sakit. Mulailah untuk memberikan tambahan zinc, seperti dalam Rencana terapi A, segera setelah anak dapat makan setelah 4 jam pertama periode rehidrasi. Kecuali untuk ASI, makanan tidak boleh diberikan selama empat jam pertama periode rehidrasi. Namun, anak-anak yang terus dalam Rencana Terapi B lebih dari empat jam harus diberikan makanan setiap 3-4 jam seperti yang dijelaskan dalam Rencana terapi A. Semua anak yang lebih tua dari 6 bulan harus diberikan makanan sebelum pulang. Ini membantu untuk menekankan kepada para ibu pentingnya terus makan selama diare.

Perbedaan dari rencana terapi B antara WHO tahun 2005 dan Depkes RI 1999 ialah adanya penambahan zinc pada terapi diare menurut WHO 2005 dan adanya perbedaan untuk menentukan jumlah cairan rehidrasi yang ditentukan berdasarkan usia.

C.      Rencana Terapi C : untuk Pasien dengan Dehidrasi Berat

Pengobatan bagi anak-anak dengan dehidrasi berat adalah rehidrasi intravena cepat, mengikuti Rencana Terapi C. Jika mungkin, anak harus dirawat di rumah sakit. Anak-anak yang masih dapat minum, walaupun buruk, harus diberikan oralit secara peroral sampai infus berjalan. Selain itu, ketika anak dapat minum tanpa kesulitan, semua anak harus mulai menerima larutan oralit (sekitar 5 ml/kg/jam), yang biasanya dalam waktu 3-4 jam (untuk bayi) atau 1-2 jam (untuk pasien yang lebih tua). Ini memberikan tambahan dasar dan potasium, yang mungkin tidak dapat secara memadai disediakan oleh cairan infus. Mulai diberi cairan i.v segera. Bila pasien dapat minum berikan oralit sampai cairan i.v dimulai. Berikan 100 ml/Kg cairan Ringer Laktat (atau cairan normal salin bila ringer laktat tidak tersedia)

Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba. Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam .Bila rehidrasi belum tercapai pencepat tetesan intravena. Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita mengunakan Tabel Pernilaian. Kemudian pilihlah rencana terapi yang sesuai (A,B atau C ) untuk melanjutkan terapi.

Pasien harus dinilai ulang setiap 15-30 menit sampai denyut a. radialis teraba kuat. Setelah itu, pasien harus dinilai ulang setidaknya setiap 1 (satu) jam untuk memastikan bahwa hidrasi membaik. Jika tidak, maka infus harus diberikan lebih cepat.

Lihat dan rasakan untuk semua tanda-tanda dehidrasi:

o   Jika tanda-tanda dehidrasi berat masih ada, ulangi infus cairan IV seperti yang diuraikan dalam Rencana terapi C.

o   Jika anak membaik (dapat minum), tetapi masih menunjukkan tanda-tanda dari dehidrasi sedang, hentikan infus IV dan berikan larutan oralit selama empat jam, sebagaimana ditetapkan dalam Rencana terapi B.

o   Jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi, ikuti Rencana terapi A.

Ingatlah bahwa anak membutuhkan terapi dengan larutan oralit sampai diare berhenti. Jika terapi IV tidak tersedia di dekatnya, petugas kesehatan yang telah dilatih dapat memberikan larutan oralit menggunakan selang Naso Gastrik, dengan kecepatan 20 ml/kg BB /jam selama 6 (enam) jam (total 120 ml/kg BB). Jika perut menjadi bengkak, larutan oralit harus diberikan perlahan-lahan sampai menjadi kurang buncit. (1) Jika tidak bisa menggunakan selang NGT namun anak dapat minum, larutan oralit harus diberikan melalui mulut dengan kecepatan 20 ml/kg BB/jam selama 6 (enam) jam (total 120 ml / kg berat badan). Jika terlalu cepat, anak dapat muntah berulang. Jika terjadi hal ini, maka memberikan larutan oralit secara lebih lambat sampai muntah mereda.

Anak-anak menerima terapi NGT atau per oral harus dinilai ulang paling sedikit setiap jam. Jika tanda-tanda dehidrasi tidak membaik setelah tiga jam, anak harus segera dibawa ke fasilitas terdekat di mana terapi IV tersedia. Jika rehidrasi maju memuaskan, anak harus dinilai ulang setelah enam jam dan keputusan pada perawatan lebih lanjut dibuat seperti yang dijelaskan di atas untuk terapi IV yang diberikan. Jika tidak ada fasilitas NGT dan tidak dapat dilakukan secara peroral, anak harus segera dibawa ke fasilitas terdekat di mana terapi IV atau NGT tersedia. Pada rencana terapi C tidak ada perbedaan antara WHO 2005 dengan pedoman penatalaksanaan diare di Indonesia saat ini.

3.       KLASIFIKASI DIARE

Menurut Depkes RI (2000) diare menurut jenisnya dibagi :

a. Diare Akut

Diare akut adalah diare yang berlangsung kurang dari 14 hari atau dua

minggu.Akibatnya adalah dehidrasi, sedangkan dehidrasi adalah penyebab

utama kematian pada penderita diare.

b. Diare Disentri

Diare disentri adalah diare yang disertai darah dalam tinjanya.Akibat

diare disentri adalah anoreksia, penurunan berat badan dengan cepat, dan

kemungkinan terjadinya komplikasi pada mukosa.

Disenteri adalah diare yang disertai darah. Sebagian besar episode disebabkan oleh Shigella dan hampir semuanya memerlukan pengobatan antibiotik. 

Diagnosis : Tanda untuk diagnosis disenteri adalah BAB cair, sering dan disertai dengan darah yang dapat dilihat dengan jelas.

Di rumah sakit diharuskan pemeriksaan feses untuk mengidentifikasi trofozoit amuba dan Giardia.

Shigellosis menimbulkan tanda radang akut meliputi:

·         Nyeri perut

·         Demam

·         Kejang

·         Letargis

·         Prolaps rektum

Di samping itu sebagai diare akut bisa juga menimbulkan dehidrasi, gangguan percernaan dan kekurangan zat gizi.

Pikirkan juga kemungkinan invaginasi dengan gejala dan tanda: dominan lendir dan darah, kesakitan dan gelisah, massa intra-abdominal dan muntah.

c. Diare Persisten

Diare persisten yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari atau dua

minggu dan terjadi secara terus-menerus. Akibat diare persisten adalah

penurunan berat badan dan gangguan metabolisme.

Jika terdapat dehidrasi sedang atau berat, diare persisten diklasifikasikan sebagai “berat”. Jadi diare persisten adalah bagian dari diare kronik yang disebabkan oleh berbagai penyebab.

Panduan berikut ditujukan untuk anak dengan diare persisten yang tidak menderita gizi buruk. Anak yang menderita gizi buruk dengan diare persisten, memerlukan perawatan di rumah sakit dan penanganan khusus.

Pada daerah yang mempunyai angka prevalensi HIV tinggi, curigai anak menderita HIV jika terdapat tanda klinis lain atau faktor risiko. Lakukan pemeriksaan mikroskopis tinja untuk melihat adanya isospora.

ü  Diare Persisten Berat

Diagnosis : Bayi atau anak dengan diare yang berlangsung selama ≥ 14 hari, dengan tanda dehidrasi menderita diare persisten berat sehingga memerlukan perawatan di rumah sakit.

ü  Diare Persisten Tidak Berat

Anak ini tidak memerlukan perawatan di rumah sakit tetapi memerlukan pemberian makan khusus dan cairan tambahan di rumah.

Diagnosis : Anak dengan diare yang telah berlangsung selama 14 hari atau lebih yang tidak menunjukkan tanda dehidrasi dan tidak menderita gizi buruk.

d. Diare dengan masalah lain

Anak yang menderita diare (diare akut atau diare persisten) mungkin

juga disertai dengan penyakit lain seperti demam, gangguan gizi, atau penyakit lainnya.

Bentuk klinis diare

DIAGNOSIS	DIDASARKAN PADA KEADAAN
Diare cair akut	·         Diare lebih dari 3 kali sehari berlangsung kurang dari 14 hari ·         Tidak mengandung darah
Kolera	·         Diare air cucian beras yang sering dan banyak dan cepat menimbulkan dehidrasi berat, atau ·         Diare dengan dehidrasi berat selama terjadi KLB kolera, atau ·         Diare dengan hasil kultur tinja positif untuk V. cholerae O1 atau O139
Disenteri	·         Diare berdarah (terlihat atau dilaporkan)
Diare persisten	·         Diare berlangsung selama 14 hari atau lebih
Diare dengan gizi buruk	·         Diare jenis apapun yang disertai tanda gizi buruk
Diare terkait antibiotik (antibiotic associated diarrhea)	·         Mendapat pengobatan antibiotik oral spektrum luas
Invaginasi	·         Dominan darah dan lendir dalam tinja ·         Massa intra abdominal (abdominal mass) ·         Tangisan keras dan kepucatan pada bayi.