Skenario 4 blok 10 upper UTI

INFEKSI SALURAN KEMIH

Infeksi saluran air kemih adalah infeksi yang terjadi pada saluran air kemih, mulai dari uretra, buli-buli, ureter, piala ginjal sampai jaringan ginjal.

Infeksi ini dapat berupa :

-         Pielonefritis akut

-         Pielonefritis kronik

-         Infeksi saluran air kemih berulang

-         Bakteriuria bermakna

-         Bakteriuria asimtomatis

ETIOLOGI

Kuman penyebab infeksi saluran air kemih :

-         Kuman gram negatif : E.Coli (85%), Klebsiela, Entero-bakter, Proteus, dan Pseudomonas.

-         Stafilokokus Aureus, Streptokokus fecalis, kuman anaerob, TBC, jamur, virus dan bentuk L bakteri protoplas.

PATOFISIOLOGI

Infeksi dapat terjadi melalui penyebaran hematogen (neonatus) atau secara asending. Faktor predisposisi infeksi adalah fimosis, alir-balik vesikoureter (refluks vesikoureter), uropati obstruktif, kelainan kongenital buli-buli atau ginjal, dan diaper rash. Patogenesis infeksi saluran kemih sangat kompleks, karena tergantung dari banyak faktor seperti faktor pejamu (host) dan faktor organismenya. Bakteri dalam urin dapat berasal dari ginjal, pielum, ureter, vesika urinaria atau dari uretra.

Beberapa faktor predisposisi ISK adalah obstruksi urin, kelainan struktur, urolitiasis, benda asing, refluks atau konstipasi yang lama. Pada bayi dan anak anak biasanya bakteri berasal dari tinjanya sendiri yang menjalar secara asending. Bakteri uropatogenik yang melekat pada pada sel uroepitelial, dapat mempengaruhi kontraktilitas otot polos dinding ureter, dan menyebabkan gangguan peristaltik ureter. Melekatnya bakteri ke sel uroepitelial, dapat meningkatkan virulensi bakteri tersebut.

Mukosa kandung kemih dilapisi oleh glycoprotein mucin layer yang berfungsi sebagai anti bakteri. Robeknya lapisan ini dapat menyebabkan bakteri dapat melekat, membentuk koloni pada permukaan mukosa, masuk menembus epitel  dan selanjutnya terjadi peradangan. Bakteri dari kandung kemih dapat naik ke ureter dan sampai ke  ginjal melalui lapisan tipis cairan (films of fluid), apalagi bila ada refluks vesikoureter maupun refluks intrarenal. Bila hanya buli buli yang terinfeksi, dapat mengakibatkan iritasi dan spasme otot polos vesika urinaria, akibatnya rasa ingin miksi terus menerus (urgency) atau miksi berulang kali (frequency), sakit waktu miksi (dysuri). Mukosa vesika urinaria menjadi edema, meradang dan perdarahan (hematuria).

Infeksi ginjal dapat terjadi melalui collecting system. Pelvis dan medula ginjal dapat rusak, baik akibat infeksi maupun oleh tekanan urin akibat refluks berupa atrofi ginjal. Pada pielonefritis akut dapat ditemukan fokus infeksi dalam parenkim ginjal, ginjal dapat membengkak, infiltrasi lekosit polimorfonuklear dalam jaringan interstitial, akibatnya fungsi ginjal dapat terganggu. Pada pielonefritis kronik  akibat infeksi, adanya produk bakteri atau zat mediator toksik  yang dihasilkan oleh sel yang rusak, mengakibatkan parut ginjal (renal scarring).

GEJALA KLINIS

Gejala klinis infeksi saluran air kemih bagian bawah secara klasik yaitu nyeri bila buang air kecil (dysuria), sering buang air kecil (frequency), dan ngompol. Gejala infeksi saluran kemih bagian bawah biasanya panas tinggi, gejala gejala sistemik, nyeri di daerah pinggang belakang. Namun demikian sulit membedakan infeksi saluran kemih bagian atas dan bagian bawah berdasarkan gejala klinis saja.

Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut :

0-1 Bulan             : Gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang, koma, panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, ikterus (sepsis).

1 bln-2 thn           : Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah, diare, kejang, koma, kolik (anak menjerit keras), air  kemih berbau/berubah warna, kadang-kadang disertai nyeri perut/pinggang.

2-6 thn                : Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna, diare, muntah, gangguan pertumbuhan serta anoreksia.

6-18 thn              : Nyeri perut/pinggang, panas tanpa diketahui sebabnya, tak dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna.

Mencari faktor resiko infeksi saluran kemih :

-  Pemeriksaan ultrasonografi ginjal untuk mengetahui kelainan struktur ginjal dan   kandung kemih.

-  Pemeriksaan Miksio Sisto Uretrografi/MSU untuk mengetahui adanya refluks.

- Pemeriksaan pielografi intra vena (PIV) untuk mencari latar belakang infeksi saluran kemih dan mengetahui struktur ginjal serta saluran kemih.

DIAGNOSA BANDING

Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis. Ingat akan pielonefritis apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi, disertai gejala-gejala umum, adanya faktor predisposisi, fungsi konsentrasi ginjal menurun, respons terhadap antibiotik kurang baik.

KOMPLIKASI

Pielonefritis berulang dapat mengakibatkan hipertensi, parut ginjal, dan gagal ginjal kronik (Pielonefritis berulang timbul karena adanya faktor predisposisi).

http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-fnzh263.htm

PIELONEFRITIS NON KOMPLIKATA AKUT

Definisi
Pielonefritis akut non komplikata adalah peradangan parenkim dan pelvis ginjal. Definisi lain adalah sindrom klinis berupa demam, menggigil dan nyeri pinggang yang berhubungan bakteriuri dan piuri serta tidak memiliki faktor resiko seperti kelainan struktural dan fungsional saluran kemih atau penyakit yang mendasari yang meningkatkan resiko infeksi atau kegagalan terapi.

Penyebab

Escherichia coli (bakteri yang dalam keadaan normal ditemukan di usus besar) merupakan penyebab dari 90% infeksi ginjal diluar rumah sakit dan penyebab dari 50% infeksi ginjal di rumah sakit.
Infeksi biasanya berasal dari daerah kelamin yang naik ke kandung kemih.
Pada saluran kemih yang sehat, naiknya infeksi ini biasanya bisa dicegah oleh aliran air kemih yang akan membersihkan organisme dan oleh penutupan ureter di tempat masuknya ke kandung kemih.
Berbagai penyumbatan fisik pada aliran air kemih (misalnya batu ginjal atau pembesaran prostat) atau arus balik air kemih dari kandung kemih ke dalam ureter, akan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi ginjal.  Infeksi juga bisa dibawa ke ginjal dari bagian tubuh lainnya melalui aliran darah.
Keadaan lainnya yang meningkatkan resiko terjadinya infeksi ginjal adalah:
- kehamilan
- kencing manis
- keadaan-keadaan yang menyebabkan menurunnya sistem kekebalan tubuh untuk melawan infeksi.

Gejala dan Tanda
Gejala klasik : Demam dan menggigil yang terjadi tiba-tiba, nyeri pinggang unilateral atau bilateral. Sering disertai gejala sistitis berupa frekuensi, nokturia, disuri, dan urgensi. Kadang-kadang menyerupai gejala gastrointestinal berupa nausea, muntah, diare atau nyeri perut. Sebanyak 75% penderita pernah mengalami riwayat ISK bagian bawah.
Secara klinis didapatkan demam (38,5-40OC), takikardi, nyeri ketok pada sudut kostovertebra. Ginjal seringkali tidak dapat dipalpasi karena nyeri tekan dan spasme otot. Dapat terjadi distensi abdomen dan ileus paralitik.

Bisa terjadi pembesaran salah satu atau kedua ginjal.
Bisa terjadi kolik renalis, dimana penderita merasakan nyeri hebat yang disebabkan oleh kejang ureter. Kejang bisa terjadi karena adanya iritasi akibat infeksi atau karena lewatnya batu ginjal.
Pada infeksi menahun (pielonefritis kronis), nyerinya bersifat samar dan demam hilang-timbul atau tidak ditemukan demam sama sekali.
Pielonefritis kronis hanya terjadi pada penderita yang memiliki kelainan utama, seperti penyumbatan saluran kemih, batu ginjal yang besar atau arus balik air kemih dari kandung kemih ke dalam ureter (pada anak kecil).
Pielonefritis kronis pada akhirnya bisa merusak ginjal sehingga ginjal tidak dapat berfungsi sebagaimana mestinya (gagal ginjal).

Diagnosis
Pemeriksaan yang dilakukan untuk memperkuat diagnosis pielonefritis adalah:
- pemeriksaan air kemih dengan mikroskop

Urinalisis dilakukan untuk mencari piuria dan hematuria. IDSA melaporkan sebanyak 80 % pyelonefritis akut ditegakkan dengan bakteriuri bermakna > 105 koloni/ml, sedangkan 10-15 % lagi didapatkan dengan bakteriuri bermakna antara 104 – 105 koloni /ml. Oleh karena itu direkomendasikan bakteriuri bermakna untuk pielonefitis akut adalah > 104 koloni /ml.1,2

- pembiakan bakteri dalam contoh air kemih untuk menentukan adanya bakteri.
USG dan rontgen bisa membantu menemukan adanya batu ginjal, kelainan struktural atau penyebab penyumbatan air kemih lainnya.

Pemeriksaan radiologis
Evaluasi saluran kemih bagian atas dengan USG dan kemungkinan foto BNO untuk menyingkirkan obstruksi atau batu saluran kemih.
Pemeriksaan tambahan, seperti IVP, CT-scan, seharusnya dipertimbangkan bila pasien masih tetap demam setelah 72 jam untuk menyingkirkan faktor komplikasi yang lebih jauh seperti abses renal.
IVP rutin pada pielonefritis akut non komplikata kurang memberikan nila tambah karena 75% menunjukkan saluran kemih normal.1

Penatalaksanaan
Antibiotika diberikan selama 7 – 14 hari. Antibiotika yang diberikan sesuai kondisi pasien. Terapi parenteral dan perawatan diberikan bila kondisi pasien lemah atau sulit untuk minum. Obat oral dapat diberikan setelah pengobatan hari ke 4.3,4,5
Apabila respons klinik buruk setelah 48-72 jam terapi, dilakukan re-evaluasi bagi adanya faktor pencetus komplikasi dan efektivitas obat, dipertimbangkan perubahan cara pemberiannya.3

Follow up
Urinalisis (termasuk dengan dipstik) rutin dilakukan pasca pengobatan. Pada penderita asimtomatis, kultur rutin pasca pengobatan tidak diindikasikan. Kultur urin ulang dilakukan 5-7 hari setelah terapi inisial dan 4-6 minggu setelah dihentikan terapi untuk memastikan bebas infeksi.1

http://jurnaldokter.com/2011/01/09/pielonefritis-non-komplikata-akut

http://medicastore.com/penyakit/89/Pielonefritis.html

Manajemen ISK atas

Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika parental paling sedikit 48 jam. Indikasi rawat inap pielonefritis akut adalah sebagai berikut:

1.      Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral

2.      Pasien sakit berat atau debilitasi

3.      Terapi antibiotik oral selama rawat jalan mengalami kegagalan

4.      Diperlukan investigasi lanjutan

5.      Faktor predisposisi untuk ISK tipe komplikasi

6.      Komorbiditas seperti kehamilan, diabetes melitus, usia lanjut

Sudoyo, Aru W. 2010.Ilmu Penyakit Dalam Edisi V Jilid II. Jakarta: Internal Publishing

Contoh KASUS, dari ecase UMY

Seorang wanita usia 65 tahun datang sadar ke RS dengan keluhan nyeri perut kuadran kiri bawah menjalar ke pinggang kiri, nyeri perut terasa diremas-remas, badan terasa demam nglemeng, mual dirasakan saat makanan masuk, muntah sebanyak +10x berisi makanan dan cairan. BAK nyeri, anyang-anyangan, terasa panas. Keluhan dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk RS. Os sudah pernah cek urine rutin sebelum dirawat di RS (2 hari SMRS), mendapat obat namun keluhan belum mereda. Sebelumnya os pernah mengalami infeksi saluran kemih. Riwayat dalam keluarga tidak ada yang mengalami hal yang sama.

Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang, compos mentis, dengan vital sign tekanan darah 100/ 60 mmHg, suhu 37.6^o C, nadi 76 x/ menit, pernafasan 20x/ menit. pemeriksaan kepala dan leher tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan paru-paru dan jantung dalam keadaan normal. Pemeriksaan abdomen (Inspeksi distensi (-), penampakan massa (-), sikatrik (-), inflamasi (-), luka operasi (-). Auskultasi peristaltik (+), metallic sound (-), burburitmik (-), bising aorta abdominal (-). Perkusi timpani (+), nyeri ketok ginjal kiri (+). Palpasi nyeri tekan (+) perut kuadran kiri bawah, hepar lien tak teraba. Pemeriksaan ekstremitas dalam batas normal.

Pada pemeriksaan penunjang yang dilakukan yaitu USG lower abdomen didapatkan kesan PNC bilateral. Hasil laboratorium darah Hb 11,8gr%, AL 11,8 rb/ul, AE 4,87 rb/ul, AT 218 rb/ul, Hmt 37,5%. Ureum 50mg/dl dan kreatinin 0,99 mg/dl. Hasil urin rutin didapatkan nilai positif pada keton (++), blood (+++), protein (+++), lekosit esterase (+), nitrit (+), sedimen eritrosit 1-50 leukosit 20-30, bakteri (+).

DIAGNOSIS

Infeksi Saluran Kemih, Pielonefritis Kronik

Dispepsia

TERAPI

1.      Infus RL 10 tpm

2.      Ceftriaxon inj. 1 gr/ 12 jam

3.      Ranitidin inj. 1 amp/ 12 jam

4.      Metoclopramide inj. 1 amp/ 8 jam

5.      Parasetamol 3 x 1

DISKUSI

     Pada dasarnya infeksi ini dimulai dari infeksi pada saluran kemih (ISK) yang kemudian menjalar ke organ-organ genitalia bahkan sampai ke ginjal. ISK itu sendiri adalah merupakan reaksi inflamasi sel-sel urotelium melapisi saluran kemih.

1. ISK uncomplicated (sederhana) yaitu infeksi saluran kemih pada pasien tanpa disertai kelainan anatomi maupun kelainan struktur saluran kemih.
2. ISK complicated (rumit) adalah infeksi saluran kemih yang terjadi pada pasien yang menderita kelainan anatomic/ struktur saluran kemih, atau adanya penyakit sistemik. Kelainan ini akan menyulitkan pemberantasan kuman oleh antibiotika.
3. First Infection (infeksi pertama kali) atau isolated infection adalah infeksi saluran kemih yang baru pertama kali diderita atau infeksi yang didapat setelah sekurang-kurangnya 6 bulan telah bebas dari ISK.
4. Unresolved bakteriuria adalah infeksi yang tidak mempan dengan pemberian antibiotika. Kegagalan ini biasanya terjadi karena mikroorganisme penyebab infeksi telah resisten (kebal) terhadap pemberian antibiotika yang dipilih.
5. Infeksi berulang adalah timbulnya kembali bakteriuria setelah sebelumnya dapat dibasmi dengan terapi antibiotika pada infeksi pertam. Timbulnya infeksi berulang ini berasal dari re-infeksi atau bakteriuria persistent. Pada re-infeksi, kuman berasal dari luar saluran kemih, sedangkan bakteriuria persistent bakteri penyebab infeksi berasal dari dalam saluran kemih.

     Infeksi saluran kemih dapat terjadi pada uretra (uretritis), kandung kemih (sistisis) bahkan ke ginjal (pielonefritis). Sejauh ini diketahui bahwa saluran kemih atau urine bebas dari mikroorganisme atau steril. Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan berbiak di dalam media urine. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui cara (1) ascending (2) hematogen seperti pada penularan M. Tuberculosis atau S. aureus (3) limfogen dan (4) langsung dari organ sekitarnya yang sebelumnya telah terinfeksi.     

     Sebagian besar mikroorganisme memasuki salurab kemih melalui cara ascending. Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus dan hidup secara komensal di dalam introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum dan di sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra – prostat – vas deferens – testis (pada pria) – buli-buli – ureter dan sampai ke ginjal.

     Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent meningkat.    

     Gambaran klinis infeksi saluran kemih sangat bervariasi mulai dari tanpa gejala hingga menunjukan gejala yang sangat berat akibat kerusakan pada organ-organ lain. Pada umumnya infeksi akut yang mengenai organ padat (ginjal, prostat, epididimis, dan testis) memberikan keluhan yang hebat sedangkan infeksi pada organ-organ berongga (buli-buli, ureter dan pielum) memberikan keluhan yang lebih ringan. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan pemeriksaan urin (urinalisis dan kultur urin), pemeriksaaan darah dan pencitraan seperti foto polos abdomen, PIV, voiding sistouretrografi, USG dan CT scan. 

Pielonefritis

     Pielonefritis adalah reaksi inflamasi akibat infeksi yang terjadi pada pielum dan parenkim ginjal. Pada umumnya kuman yang menyebabkan infeksi ini berasal dari saluran kemih bagian bawah yang naik ke ginjal melalui ureter. Kuman-kuman itu adalah Escherechia coli, Proteus, Kleibsiella spp dan kokus gram positif yaitu streptokokus faecalis dan enterokokus.  Kuman S. aureus dapat menyebabkan pielonefritis melalui penularan secara hematogen, meskipun sekarang jarang dijumpai.

     Gambaran klasik dari pielonefritis adalah demam tinggi dengan disertai menggigil (akut), nyeri di daerah perut dan pinggang, disertai mual dan muntah. Kadang-kadang terdapat gejala iritasi pada buli-buli yaitu berupa disuria, frekuensi atau urgensi.

     Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri pinggang dan perut, suara usus melemah seperti ileus paralitik. Pada pemeriksaan darah menunjukkan adanya leukositosis disertai peningkatan laju endap darah, urinalisis terdapat piuria, bakteriuria dan hematuria. Pada pielonefritis yang mengenai kedua sisi ginjal terjadi penurunan faal ginjal dan pada kultur urine terdapat bakteriuria.

     Pemeriksaan foto polos perut menunjukkan adanya kekaburan dari bayangan otot psoas dan mungkin terdapat bayangan radio opak dari batu saluran kemih. Pada PIV terdapat bayangan ginjal membesar dan terdapat keterlambatan pada fase nefrogam. Perlu dibuat diagnosis banding dengan inflamasi pada organ sekitar ginjal antara lain pancreatitis, apendisitis, kolesistisis, diverticulitis, pneumonitis, dan inflamasi pada organ pelvis.

     Terapi ditujukan untuk mencegah terjadinya kerusakan ginjal yang lebih parah dan memperbaiki kondisi pasien yaitu berupa terapi suportif dan pemberian antibiotika. Antibiotika yang dipergunakan pada keadaan ini adalah yang bersifat bakterisidal dan berspektrum luas yang secara farmakologis mampu mengadakan penetrasi ke jaringan ginjal dan kadarnya di dalam urine cukup tinggi. Golongan obat-obatan itu adalah aminoglikosida yang dikombinasikan dengan aminopenisilin (ampisilin atau amoksisilin), aminopenisilin dikombinasi dengan asam klavulanat atau sulbaktam, karboksipenisilin, sefalosporin atau fluoroquinolone.

     Jika dengan pemberian antibiotika itu keadaan klinis membaik, pemberian parenteral diteruskan sampai 1 minggu dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian per oral selama 2 minggu berikutnya. Akan tetapi jika dalam waktu 48-72 jam setelah pemberian antibiotika keadaan klinis tidak menunjukkan perbaikan, mungkin kuman tidak sensitive terhadap antibiotika yang diberikan.

KESIMPULAN

Infeksi saluran kemih atau ISK merupakan masalah kesehatan yang cukup serius di bagi jutaan orang tiap tahun. ISK merupakan penyakit infeksi nomor dua yang paling banyak menyerang manusia.  Walaupun terdiri dari berbagai cairan, garam, dan produk buangan, biasanya urin tidak mengandung bakteri. Jika bakteri menuju kandung kemih atau ginjal dan berkembang biak dalam urin, terjadilah ISK.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ganong. W.F., editor Widjajakusumah D.H.M., 2001., Buku Ajar Fisiologi Kedokteran., edisi Bahasa Indonesia., Jakarta., EGC
2. Price, Sylvia A, 1995 Patofisiologi :konsep klinis proses-proses penyakit, ed 4, EGC, Jakarta
3. Guyton.A.C, 1996.Teksbook of Medical Physiology, philadelpia. Elsevier saunders
4. Tessy Agus, Ardaya, Suwanto. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih. Edisi: 3. Jakarta: FKUI
5. Purnomo BB: Dasar-Dasar Urologi 2nd Edition . Jakarta, Sagung Seto. 2003

PENULIS

Ismy Dianty. Program Profesi Pendidikan Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam. RSUD Panembahan Senopati Bantul.

http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?page=INFEKSI+SALURAN+KEMIH+-+PIELONEFRITIS+KRONIK

author: upil a.k.a upha