Sk. 3 Tutorial Blok 4 chapter II

Sk.3 Tutorial Blok 4 chapter II

Author : Ardicho

1.Konsep dasar nyeri

a.Definisi nyeri

Nyeri adalah suatu sensori subyektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensialatau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan. (Potter & Perry, 2005).Definisi lain nyeri adalah pengalaman subjektif, sangat pribadi dipengaruhi oleh pendidikan, budaya, makna situasi dan kognitif ( menurut Bonica dan Melzack,1987).

b.Tipe nyeri berdasarkan durasi dan lamanya             

Nyeri biasanya dibedakan menjadi dua tipe besar yaitu nyeri akut dan nyerikronis. Keduanya bisa dibedakan dari onset, durasi dan penyebab nyeri.

1)Nyeri akut 

Nyeri akut terjadi setelah cedera akut, penyakit atau intervensi bedah danmemiliki awitan yang cepat, dengan intensitas yang bervariasi (ringansampai berat) dan berlangsung untuk waktu singkat (Meinhart dan McCaffery, 1983, NIH 1986 dalam Potter and Perry, 1997).

Menurut Bonica tahun 1987, nyeri akut sebagai kumpulan pengalaman yangtidak menyenangkan yang berkaitan dengan sensori, persepsi dan emosiserta berkaitan dengan respon autonomi, emosional dan perilaku. Nyeri akut biasanya peristiwa baru, tiba-tiba dan durasinya singkat. Hal ini berkaitan dengan penyakit akut, operasi atau prosedur pengobatan atautrauma dan rasa nyeri dapat membantu untuk menentukan lokasinya.Karakteristik yang lain adalah rasa nyeri biasanya dapat diidentifikasi, rasanyerinya cepat berkurang / hilang, sifatnya jelas dan mungkin sekali untuk  berakhir / hilang.

2)Nyeri kronis 

Nyeri kronik adalah nyeri yang berlangsung lama, intensitasnya bervariasidan biasanya berlangsung lebih dari enam bulan (Mc Caffery, 1986 dalamPotter and Perry, 1997). Pada klien dengan nyeri kronik sering mengalami periode remisi (gejala hilang sebagian atau keseluruhan) dan eksaserbasi(keparahan meningkat). Sifat nyeri kronik ini tidak dapat diprediksi yangmembuat klien frustrasi dan sering mengarah pada depresi psikologis. Nyeri kronis adalah suatu situasi atau keadaan pengalaman nyeri yangmenetap / kontinyu selama beberapa bulan / tahun setelah fase penyembuhan dari suatu penyakit akut / injuri. Karakteristik nyeri kronisadalah area nyeri tidak mudah diidentifikasi, intensitas nyeri sukar diturunkan, rasa nyerinya biasanya meningkat, sifatnya kurang jelas dankemungkinan kecil untuk sembuh / hilang. Nyeri kronis dapat dikatagorikan menjadi dua yaitu nyeri kronis malignadan non maligna. Nyeri kronis maligna dapat digambarkan sebagai nyeriyang berhubungan dengan kanker atau penyakit progresif lainnya. Nyerikronis non maligna biasanya dikaitkan dengan nyeri akibat kerusakan jaringan non progresif atau telah mengalami penyembuhan.

c.Tipe nyeri berdasarkan intensitas.

 

Intensitas nyeri seseorang dapat diketahui dari alat-alat pengkajian yangdigunakan. Pada deskripsi verbal tentang nyeri, individu merupakan penilaiterbaik dari nyeri yang dialaminya dan karenanya harus diminta untuk menggambarkan dan membuat tingkatannya. Intensitas nyeri didapat diukur dengan menggunakan skala diantaranya; skala intensitas nyeri deskriptif sederhana, skala intensitas nyeri numerik 0-10 dan skala analog visual (VAS).Skala dipergunakan untuk mendeskripsikan intensitas / beratnya rasa nyeri.

1)      Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana

Skala intensitas nyeri nyeri deskriptif sederhana ini menggunakan enamgambar wajah dengan ekspresi yang berbeda , menampilkan wajah bahagiahingga wajah sedih, yang dipergunakan untuk mengekspresikan rasa nyeri.Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun.

2)Skala intensitas nyeri numerik 0-10

Berat ringannya rasa sakit atau nyeri dibuat menjadi terukur denganmengobyektifkan pendapat subyektif nyeri. Skala numerik, digunakan dari 0hingga 10, nol ( 0 ) merupakan keadaan tanpa atau bebas nyeri, sedangkansepuluh (10) , suatu nyeri yang sangat hebat.

3)Skala analog visual (VAS)

 

Skala sejenis yang merupakan garis lurus, tanpa angka. Bisa bebasmengekspresikan nyeri, ke arah kiri menuju tidak sakit, arah kanan sakittidak tertahankan, dengan tengah kira-kira nyeri yang sedang. Klien dimintamenunjukkan posisi nyeri pada garis antara kedua nilai ekstrem. Bilamenunjuk tengah garis, menunjukkan nyeri sedang

d.Tipe nyeri berdasarkan transmisi.

1)Reseptor nyeri (nosiseptor) 

Nosiseptor adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespon hanya padastimulus yang kuat, secara potensial merusak. Stimuli tersebut sifatnyamekanik, termal, kimia. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yangkompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya padakulit dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah lokal, se-sel mast,folikel rambut dan kelenjar keringat. Stimulasi serabut ini menimbulkan pelepasan histamin dari sel-sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi.Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauhdan berhubungan dengan rantai simpatis paravertebrata sistem saraf dandengan organ internal yang lebih besar.

Sebagai akibat hubungan antaraserabut saraf ini, nyeri sering disertai dengan efek vasomotor, otonom danviseral. Meski aktivasi yang kuat dari serabut reseptor nyeri pada kulit yangakan menyebabkan hubungan viseral dari serabut yang sama, hal sebaliknya juga terjadi. Stimulasi kuat pada cabang viseral dapat menyebabkanvasodilatasi dan nyeri pada area tubuh yang berkaitan denga serabuttersebut. Hasilnya disebut nyeri alih.

2)Mediator kimia dari nyeri.

Sejumlah substansi yang mempengaruhi sensitivitas ujungf-ujung saraf ataureseptor nyeri dilepaskan kejaringan ekstraseluler sebagai akibat darikerusakan jaringan. Zat kimia yang meningkatkan transmisi atau persepsinyeri meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan prostaglandin.

Prostaglandin adalah zat kimia yang diduga dapat meningkatkan sensitivitasreseptor nyeri dengan meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari bradikinin. Endorfin dan enkefalin adalah substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri. Endorfin dan enkefalinadalah zat kimia endogen yang terstruktur serupa dengan opioid. Serabutinterneural inhibitori yang mengandung enkefalin terutama diaktifkanmelalui aktivitas dari serabut perifer nosiseptor, pada tempat yang samadengan reseptor nyeri atau nosiseptor dan serabut desenden, berkumpul bersama dalam suatu sistem yang disebut descending control.

Keberadaan endorfin dan enkefalin membantu menjelaskan bagaimanaorang orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri yang berbeda daristimuli neyeri yang sama. Kadar endorfin beragam diantara individu sepertitingkat ansietas seseorang yang mempengaruhi kadar endorfin. Individudengan endorfin yang banyak lebih sedikit merasakan nyeri dan merekadengan sedikit endorfin merasakan nyeri lebih besar.

Beberapa tehnik mungkin efektif dalam meredakan nyeri, paling tidak sebagian karena tehnik tersebut menyebabkan pelepasan endorfin.Transcutaneus electric nerve stimulation (TENS) dapat menstimulasi pelepasan endorfin, seperti penggunaan plasebo, dimana pasien berfikir  pengobatannya bekerja meskipun hal tersebut tidak ada hasilnya. Metode pereda nyeri lainnya seperti imaginasi terbimbing, dapat membantu pasienmelepaskan endorfin.

e.Tipe nyeri berdasarkan sumber.

Rasa nyeri dapat timbul dalam berbagai modalitas bergantung pada letak reseptor

 

1)Nyeri somatik superfisial (nyeri kulit)

Rangsang yang dapat menimbulkan rasa nyeri kulit adalah rangsangnosiseptif yaitu rangsang yang dapat menimbulkan kerusakan jaringan.Rangsang dapat berupa rangsang mekanis, listrik, termal atau kimia. 

Nyeri kulit biasanya dirasakan sebagai sensasi yang datang berurutan.Pertama terasa sebagai rasa yang tajam, lokasi rangsang dapat ditunjukkandengan tepat, sensasi yang terasa dapat dijelaskan sesuai dengan rangsangyang diberikan dan segera hilang bila rangsang dihentikan. Rasa nyeri yangsegera terasa pada saat rangsang diberikan ini disebut fast pain / initial pain/nyeri primer. Kemudian disusul dengan nyeri yang tumpul, lokasi rangsangtidak dapat ditunjukkan dengan tepat, sensasi rasa kurang dapat diuraikandengan jelas. Biasanya terasa sebagai rasa panas, menusuk yang sifatnyadifus. Sensasi tetap terasa beberapa saat sesudah rangsang dihentikan. Nyerisusulan ini disebut slow pain / delayed pain / nyeri sekunder.

Pada beberapa keadaan patologis tertentu kulit, kepekaan reseptor nyeridapat berubah yang menimbulkan hiperalgesia yaitu;

a)Hiperalgesia primer bersifat setempat, pada daerah luka atau radang,ambang reseptor menurun. Disebabkan oleh lepasnya histamin, dapatterasa sampai berhari-hari. 

b)Hiperalgesia sekunder, disebabkan oleh rangsangan nosiseptif yang kuatdan cukup lama yang menyebabkan impuls menyebar dari daerahrangsang baik secara horizontal maupun vertikal. Reseptor nyeri sekitar daerah luka akan terangsang.

2)Nyeri somatik dalam

Reseptor terdapat pada sendi, otot, tendon dan fascia. Agak sukar melokalisasi tempat asal nyeri somatik dalam karena dermatom kulit yangada tepat diatas sklerotom tempat asal nyeri somatik dalam, tidak disarafisaraf spinal yang sama dengan sklerotom tersebut. Sensasi nyeri yang terasaumumnya adalah nyeri tumpul yang sering disertai rasa mual. Hal tersebut menunjukkan adanya keterlibatan sistem saraf otonom. Rasa nyeri somatik dalam cenderung menyebar, sehingga lebih sukar lagi untuk menentukantempat asal nyeri. Rangsangan adekuat untuk membangkitkan nyeri somatik dalam adalah rangsangan mekanik tarikan atau kimia.

Iskemia otot yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah menyebabkan tertumpuknya asam laktat yang merangsang reseptor rasa nyeri somatik dalam. Spasme otot menyebabkan tarikan cukup kuat dan dalam pada tendon.

3)Nyeri viseral

Lokasi tempat asal nyeri viseral sukar ditentukan karena jumlah reseptornyahanya sedikit. Sering disertai keterlibatan sistem saraf otonomdengn adanyarasa mual, berkeringat dan perubahan tekanan darah. Rangsang adekuatnyaadalah regangan, spasme atau kerutan yang berlebihan pada otot polos,iskemia dan kimiawi. Biasanya nyeri viseral juga disertai kerutan ototrangka yang ada didekat viseral yang terkena. Hal tersebut bertujuan untuk melindungi viseral yang sedang menderita nyeri.

4)Nyeri alih

Sensasi nyeri atau rasa nyeri somatik dalam atau rasa nyeri viseral yangterasa didaerah somatik superfisial. Nyeri viseral mempunyai letak nyerialih yang khas untuk tiap viseral yang terkena. Beberapa teori tentangterjadinya nyeri alih adalah;

a)Teori dermatom 

Nyeri alih terasa pada kulit yang berasal dari dermatom yang samadengan alat viseral yang terkena. Misalnya nyeri jantung dialihkan kelengan. 

b)Teori konvergensi

Traktus spinotalamikus lateralis adalah tempat berkumpulnya serat-seratsensori nyeri, baik dari somatik maupun dari viseral, yang akan berakhir di thalamus dan kemudian di relay oleh thalamus ke kortek somatosensorik. Karena impuls nyeri somatik lebih sering terjadidaripada impuls nyeri viseral, maka korteks somatosensorik seolah lebihmengenal nyeri somatik dari pada nyeri viseral. Karena itu nyeri viseralsering diinterpretasikan sebagai nyeri oleh korteks.

c)Teori fasilitasi

Impuls nyeri viseral dikatakan merendahkan ambang rangsang neurotraktus spinothalamikus, yang menerima sinaps dari serat aferensomatik. Fasilitas tersebut dengan adanya cabang serat aferen viserayang bersinap di neuron traktus spinothalamikus tersebut danmenimbulkan excitatory post synaptic potential (EPSP). Dengandemikian neuron-neuron traktus spinothalamikus lateralis yangmenerima sinaps ganda tersebut sangat mudah untuk terbangkit olehimpuls lemah dari aferen nyeri somatik, pada keadaan biasa tidak terbangkit oleh impuls lemah tersebut.

f.Tipe nyeri berdasarkan penyebab.

Berdasarkan penyebab, nyeri dapat disebabkan oleh rangsang mekanis (tusuk,tembak, potong), listrik, termal (panas) atau kimia.

g.Proses terjadinya nyeri.

Nosiseptor yang diterima reseptor-reseptor di kulit, pembuluh darah, visera,muskuloskletal dan lain-lain, dapat digambarkan sebagai berikut: adanyastimulasi yang diterima reseptor kemudian diteruskan menuju korteks. Darikorteks ini kemudian diteruskan menuju thalamus di otak dan diteruskanmenuju medulla spinalis, yang selanjutnya di teruskan ke saraf tepi sehinggaada reaksi emosi, psikis dan motorik tanpa ada modulasi, sedangkan dalam perjalanan hanya kesan sensorik yang dipersepsikan

h.Faktor-faktor yang mempengaruhi respon dan persepsi nyeri.

Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalamiintensitas nyeri yang sama. Suatu stimulus dapat mengakibatkan nyeri padasuatu waktu, tetapi tidak pada waktu lain. Faktor-faktor tersebut dapatmeningkatkan atau menurunkan sensitifitas komponen yang berbeda dari sistemnosiseptif. Adapun hal-hal yang dapat mempengruhi respon dan persepsi nyeriadalah;

1)Usia

Pada anak yang masih kecil mempunyai kesulitan memahami prosedur tindakan yang menyebabkan nyeri. Anak kecil yang belum dapatmengucapkan kata-kata juga mengalami kesulitan untuk mengungkapkansecara verbal dan mengekspresikan nyeri kepada orang tua atau petugaskesehatan. Secara kognitif anak usia todler dan pra sekolah tidak mampumengingat penjelasan tentang nyeri atau mengasosiasikan nyeri sebagai pengalaman yang dapat terjadi diberbagai situasi.Pada lansia memiliki kemampuan untuk menginterpretasikan nyeri dandapat mengalami komplikasi dengan keberadaan berbagai penyakitdisertaigejala samar yang mungkin mengenai bagian tubuh yang sama. Tidak semua lansia mengalami gangguan kognitif. Namun, ketika seorang lansiamengalami bingung, maka ia akan mengalami kesulitan untuk mengingat pengalaman nyeri dan memberi penjelasan yang rinci.

2)Jenis kelamin

Secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam responterhadap nyeri (Gil, 1990 dalam Potter and Perry, 1997).

3)Kebudayaan

Beberapa kebudayaan yakin bahwa memperlihatkan nyeri adalah sesuatuyang alamiah. Kebudayaan yang lain cenderung untuk melatih perilaku yang tertutup. Clancy dan Mc Vicar (1992), menyatakan bahwa sosialisasi budaya menentukan perilaku psikologis seseorang.

4)Makna nyeri

Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalamannyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Indicidu akanmempersepsikan nyeri dengan cara yang berbeda-beda, apabila nyeritersebut memberi kesan ancaman, suatu kehilangan, hukuman dantantangan. Derajat dan kualitas nyeri yang dipersepsikan klien berhubungandengan makna nyeri.

5)Perhatian

Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapatmempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungkandengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya pengalihan dihubungkandengan respon nyeri yang menurun (Gil, 1990 dalam Potter and Perry,1997).

6)Ansietas

Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks. Ansietas seringkalimeningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu perasaan ansietas. Pola bangkitan otonom adalah sama dalam nyeri danansietas (Gil, 1990 dalam Potter and Perry, 1997).

7)Keletihan

Keletihan meningkatkan persepsi nyeri.Rasa kelelahan menyebabkansensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping. Hal inidapat menjadi masalah umum pada setiap individu yang menderita penyakitdalam waktu lama.

8)Pengalaman sebelumnya 

Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri. Pengalaman nyerisebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan menerimanyeri dengan lebih mudah pada masa yang akan datang. Apabila individusejak lama sering mengalami serangkaian episode nyeri tanpa pernahsembuh atau menderita nyeri yang berat, maka ansietas atau rasa takut dapatmuncul. Apabila individu tidak pernah merasakan nyeri, maka persepsi pertama nyeri dapat mengganggu koping terhadap nyeri.

9)Gaya koping

Individu yang memiliki lokus kendali internal mempersepsikan diri merekasebagai individu yang dapat mengendalikan lingkungan mereka dan hasilakhir dari suatu peristiwa, seperti nyeri (Gil, 1990 dalam Potter and Perry,1997). Sebaliknya, individu yang memiliki lokus kendali eksternal,mempersepsikan faktor-faktor lain didalam lingkungan mereka.

10)Dukungan keluarga dan sosial

Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggotakeluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan dan perlindungan. Walaupun nyeri tetap dirasakan, kehadiran orang yangdicintai akan meminimalkan kesepian dan ketakutan.

2.Teori-teori tentang nyeri

a.Teori spesifikasi

Teori yang mengemukakan bahwa reseptor dikhususkan untuk menerima suatustimulus yang spesifik, yang selanjutnya dihantarkan melalui serabut A deltadan serabut C di perifer dan traktus spinosthalamikus anterolateralis di medulla spinalis menuju ke pusat nyeri di thalamus. Teori ini tidak mengemukakankomponen psikologis.

Serat nyeri memasuki medula spinalis melalui radiks dorsalis, naik turun satusampai dua segmen, lalu berakhir pada neuron didalam kornu dorsalissubstansia grisea medula spinalis, serat tipe A didalam lamina I dan V serta serat tipe C didalam lamina II-III, suatu area yang juga dinamai substansiagelatinosa. Kemudian bagian terbesar dari isyarat ini melintasi satu atau lebihneuron tambahan berserat pendek, akhirnya memasuki serat panjang yangsegera menyeberang ke sisi medula spinalis berlawanan dan naik ke otak melalutraktus spinothalamikus anterolateralis. Ketika lintasan nyeri masuk kedalamotak, mereka terpisah menjadi dua lintasan tersendiri; lintasan nyeri tusuk hampir seluruhnya terdiri atas serabut kecil jenis A delta dan lintasan nyeri terbakar hampir seluruhnya terdiri atas serabut C yang lambat.

b.Teori pola

Teori ini menyatakan bahwa elemen utama pada nyeri adalah pola informasisensoris. Pola aksi potensial yang timbul oleh adanya suatu stimulus timbul pada tingkat saraf perifer dan stimulus tertentu menimbulkan pola aksi potensialtertentu. Pola aksi potensial untuk nyeri berbeda dengan pola untuk rasasentuhan.

Impuls nyeri disalurkan ke susunan saraf pusat oleh dua sistem serat. Satusistem nosiseptor terbentuk oleh serat-serat A kecil bermielin, yang satunya terdiri atas serat C tak bermielin. Kedua kelompok serat ini berakhir ditanduk dorsal; serat A berakhir di neuro-neuron lamina I dan V sementara serat C akar dorsal berakhir di neuron di lamina I dan II. Sebagian akson neuron tanduk dorsal berakhir di medula spinalis dan batang otak, yang lain masuk ke sistemanterolateral, termasuk traktus spinothalamikus lateral. Rangsang nyerimengaktifkan 3 daerah korteks: SI, SII dan girus singuli di sisi korteks yang berlawanan dengan rangsangan. Girus singuli berperan dalam emosi dangirektomi singuli dilaporkan mengurangi stres yang timbul karena nyeri kronik

Serat sensorik Aβ yang menyalurkan impuls dari reseptor sentuh ke susunansaraf pusat, dan sebagian impuls sentuh juga dihantarkan melalui serat C.Informasi rasa sentuh disalurkan baik melaui jalur lemniskus maupun jalur anterolateral, sehingga hanya lesi yang sangat luas saja yang dapatmenghilangkan sama sekali sensasi sentuh. Namun terdapat perbedaan jenisinformasi sentuh yang disalurkan di kedua sistem tersebut. Apabila kolumnadorsalis dirusak, sensasi getaran dan propriosepsi berkurang, ambang rasasentuh meningkat dan jumlah daerah peka sentuh dikulit berkurang, selain itulokalisasi sensasi sentuh terganggu.

c.Teori kontrol pintu gerbang (gate control)

Teori gate control menurut Melzack and Wall tahun 1965, mengusulkan bahwaimpuls nyeri dapat diatur atau bahkan dihambat oleh mekanisme pertahanandisepanjang sistem saraf pusat. Mekanisme pertahanan dapat ditemukan di sel-sel gelatinosa substansia didalam kornu dorsalis pada medula spinalis thalamusdan sistem limbik (Clancy dan Mc Vicar, 1992 dalam Potter and Perry 1997).

Konsep dasarnya menggabungkan teori spesifik dan teori pola ditambah denganinteraksi antara aferen perifer dan sistem modulasi yang berbeda di medullaspinalis (subtansia gelatinosa). Selain itu juga mengemukakan sistem modulasidesenden (dari pusat ke perifer). Menurut teori ini, aferen terdiri dari duakelompok serabut, yaitu kelompok yang berdiameter besar (Aβ) dan serabut berdiameter kecil (A dan C). Kedua kelompok aferen ini berinteraksi dengan substansia gelatinosa ini berfungsi sebagai modulator (gerbang kontrol)terhadap Aβ, A dan C. Apabila substansia gelatinosa (SG) aktif, gerbang akan menutup. Sebaliknya apabila SG menurun aktivitasnya, gerbang membuka.Aktif dan tidaknya SG tergantung pada kelompok aferen mana yang terangsang.Apabila serabut berdiameter besar terangsang, SG menjadi aktif dan gerbangmenutup. Ini berarti bahwa rangsang yang menuju pusat melalui transitting cell (T-cell ) terhenti atau menurun. Serabut A adalah penghantar rangsang non-nosiseptif (bukan nyeri) misalnya sentuhan, proprioseptif. Apabila kelompok berdiameter kecil (A, C) terangsang, SG akan menurun aktivitasnya sehingga gerbang membuka. A dan C adalah serabut pembawa rangsang nosiseptif,sehingga kalau serabut ini terangsang, gerbang akan membuka dan rangsangnyeri akan diteruskan ke pusat.

3.Mekanisme nyeri sebagai gejala atau kelainan organ-organ di rongga perut

a.Macam-macam reseptor tertentu, stimulus yang adekuat untuk rasa nyeri danProyeksi eksterna serta nyeri setempat di abdomen pada alat-alat detail rongga perut.

1)             Nyeri lambung

nyeri yang timbul di area lambung biasanya disebabkan olehgas yang dialihkan ke permukaan anterior dada atau area atas dari sedikitdibawah jantung sampai dengan satu inci di bawah prosesus xifoideus. Nyeri ini digolongkan sebagai nyeri terbakar dan merupakan nyeri dari esofagus bawah, menyebabkan rasa terbakar yang dikenal sebagai hearthburn (rasaterbakar uluhati.

Kebanyakan ulkus peptikum terjadi 1-2 inci pada salah satu sisi pilorus didaerah lambung atau di dalam duodenum, dan nyeri diarea seperti itu biasanya dialihkan kesuatu tempat di permukaan kira-kira dipertengahandiantara umbilikus dan prosesus xifoideus. Asal nyeri ulkus hampiran pada proses kimia, karena bila getah asam lambung tidak akan mencapai serabutnyeri didalam lubang pilorus. Nyeri tersebut tidak timbul. Nyeri ini khasseperti nyeri terbakar kuat.

2)      Nyeri bilier dan kandung empedu

terjadi pada saluran empedu dan kandungempedu di lokasi midepigastrium hampir tepat dengan tempat pilorus yangdisebabkan oleh ulkus peptikum. Juga area lien dan kandung empedu sering bersifat tetap seperti nyeri ulkus, meskipun juga sering timbul nyeri.Penyakit bilier, disamping menyebabkan nyeri pada permukaan abdomen,sering mengalihkan ke suatu daerah kecil diujung skapula kanan. Nyeri ini dihantarkan melalui serabut aferen simpatis memasuki segmen torakalis kesembilan neuron kanalis.

3)      Nyeri uterus

nyeri aferen parietalis dapat dihantarkan dari uterus. Nyerikejang pada abdomen bawah pada sakit menstruasi dihantarkan ke neuronaferen simpatis dan suatu operasi untuk memperbaiki nervus hipogastrikadiantara pleksus hipogastrika uterus akan mengurangi nyeri ini pada bagian bawah atau sebaliknya.

4)      Nyeri saluran kencing

serabut aferen dari ginjal memasuki medula spinalisT10-T12. Nyeri dari ureter mencapai segmen L1. Sehingga pada penyakitginjal akan timbul nyeri di punggung, kurang lebih di daerah ginjal itusendiri. Kontraksi ureter yang hebat, seperti pada batu ureter nyeri dialihkankebawah sesuai dengan segmen L1, yaitu ke daerah fosa iliaka, daerahinguinal dan testis sisi yang sama dengan letak batu ureter. Dari kandungkencing diteruskan lewat serabut aferen para simpatis. Nyeri dari trigonumvesikae dapat dialihkan ke ujung penis. Peritonium yang menutupi kandungkencing disarafi oleh saraf-saraf interkostal yang bawah dan saraf L1.

5)   Nyeri Usus Besar

kontaksi berlebihan dari usus besar, menimbulkan rasanyeri yang bersifat kolik. Rasa nyeri ini secara samar dapat dilokalisir didaerah atas umbilikus, bawah umbilikus maupun di garis tengah. Bila peritonium parietal terlibat dalam penyakit seperti misalnya radang usus buntu, nyeri lokasi, hiperalgesia dan ketegangan otot dapat dijumpai didaerah yang meradang. 

b.Cara pemeriksaan fisik pada nyeri daerah perut.

Pemeriksaan fisik pada daerah perut dilakukan dengan cara inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi, dengan tujuan untuk mengetahui / mendapatkan kondisidan fungsi organ-organ pada rongga abdomen.

1)Inspeksi

Perhatikan bentuk dan keadaan secara umum meliputi distensi permukaanabdomen, adanya retraksi atau tonjolan, kesimetrisan abdomen. Perhatikan gerakan kulit sehubungan dengan pernapasan, perhatikan pula pigmentasi,adanya bekas luka dan adanya bendungan vena. Perhatikan keadaanumbilikus dan daerah inguinalis untuk mengetahui apakah ada benjolan,inflamasi dan pulsasi.

2)Auskultasi

Pemeriksaan auskultasi dilakukan untuk mendapatkan gambaran peristaltik dan kebisingan usus serta

3)Perkusi

Adakah cairan bebas (suara pekak) atau udara (suara timpani).

4)Palpasi

Ketegangan dinding perut pada daerah hipokondrium. Hati teraba atau tidak  bila teraba bagaimana tepi, permukaan dan derajat pembesarannya. Adatidaknya benjolan pada daerah abdomen. Adakah penonjolan dinding perut

c.Pemeriksaan tambahan untuk mencari sumber nyeri pada kelainan alat-alatdalam rongga perut.

Pemeriksaan tambahan yang dilakukan seperti pemeriksaan ultrasonografi(USG) abdomen, BOF serta pemeriksaan CT scan dan MRI abdomen untuk mendapatkan hasil pemeriksaan untuk menunjang hasil dari pemeriksaan fisik.

4.Dasar-dasar penatalaksanaan nyeri

a.Prinsip dasar intervensi keperawatan pada nyeri.Prinsip dasar intervensi keperawatan pada nyeri meliputi

1)Mengidentifikasi tujuan dan penatalaksanaan nyeri

2)Membina hubungan perawat klien

3)Memberikan perawatan fisik 

4)Mengatasi kecemasan pasien yang berhubungan dengan nyeri.

5)Melakukan intervensi farmakologis

6)Melakukan intervensi non farmakologis

7)Melakukan penyuluhan

8)Melakukan evaluasi keefektifan strategi intervensi nyeri.

b.Tindakan noninvasif untuk mengurangi nyeri dan alasannya.

Banyak aktivitas keperawatan nonfarmakologis dan noninvasif yang dapatmembantu menghilangkan nyeri. Metode pereda nyeri nonfarmakologis biasanya mempunyai risiko yang sangat rendah. Tindakan nonfarmakologis bukan merupakan pengganti obat-obatan, tindakan tersebut mungkin diperlukan,atau sesuai untuk mempersingkat episode nyeri yang berlangsung hanya beberapa detik atau menit.

1)Stimulasi dan masase kutaneus

Masase adalah stimulasi kutaneus tubuh secara umum, sering dipusatkan pada punggung dan bahu. Masase tidak secara spesifik menstimulasireseptor tidak nyeri pada bagian reseptor yang sama seperti reseptor nyeri,tetapi dapat mempunyai dampak melalui sistem kontrol desenden. Masasedapat membuat pasien lebih nyaman karena masase membuat relaksasi otot.

Teori gate control telah menjelaskan, bertujuan untuk menstimulasi serabut-serabut yang menstransmisikan sensasi tidak nyeri memblok ataumenurunkan transmisi impuls nyeri.

2)Terapi es (dingin) dan panas.

 

Terapi es dapat menurunkan prostaglandin, yang memperkuat sensitivitasreseptor nyeri dan subkutan lain pada tempat cedera dengan menghambat proses inflamasi. Agar efektif, es harus diletakkan pada tempat cedera segerasetelah terjadi cedera, (Cohen, 1989 dalam Suddart dan Brunner, 1997).

Penggunaan panas mempunyai keuntungan meningkatkan aliran darah kesuatu area dan kemungkinan dapat turut menurunkan nyeri denganmempercepat penyembuhan. Namun penggunaan panas kering denganlampu pemanas tidak seefektif penggunaan es.

Diduga es dan panas bekerja dengan menstimulasi reseptor tidak nyeri (nonnosiseptor) dalam bidang reseptor yang sama seperti pada cedera.

3)Stimulasi saraf elektris transkutan / Transcutan electric nerve stimulation(TENS)

Tens menggunakan unit yang dijalankan oleh baterai dengan elektrode yangdipasang pada kulit untuk menghasilkan sensasi kesemutan, menggetar ataumendengung pada area nyeri. Tens digunakan baik pada menghilangkannyeri akut dan kronik.Tens diduga dapat menurunkan nyeri dengan menstimulasi reseptor tidak nyeri (non nosiseptor) dalam area yang sama seperti pada serabut yangmentransmisi nyeri. Mekanisme ini sesuai dengan teori nyeri gate kontrol

4)Distraksi

Distraksi mencakup memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain padanyeri, misalnya dengan cara kunjungan dari keluarga dan teman-teman pasien. Melihat film layar lebar dengan suara surround ,Tidak semua pasienmencapai peredaan nyeri melalui distraksiDistraksi diduga dapat menurunkan persepsi nyeri dengan menstimulasisistem kontrol desenden, yang mengakibatkan lebih sedikit stimuli nyeriyang ditransmisikan ke otak.

5)Tehnik relaksasi

Tehnik relaksasi terdiri atas napas abdomen dengan frekuensi lambat, berirama. Pasien dapat memejamkan matanya dan bernapas dengan perlahandan nyaman. Irama yang konstan dapat dipertahankan dengan menghitungdalam hati dan lambat bersama setiap ekshalasi dan inhalasi.Relaksasi otot skletal dipercaya dapat menurunkan nyeri dengan merilekskanketegangan otot yang menunjang nyeri.

6)Imajinasi terbimbing

Menggunakan imajinasi seseorang dalam suatu cara yang dirancang secarakhusus untuk mencapai efek positif tertentu.Imajinasi terbimbing menyebabkan relaksasi otot dan pikiran dimanaefeknya hampir sama dengan penggunaan tehnik relaksasi dengan metodeyang berbeda.

7)Hipnosis

Tehnik ini mungkin membantu dalam memberikan peredaan nyeri terutamadalam situasi sulit.Mekanisme bagaimana kerjanya hiposis tidak jelas tetapi tidak jelas tetapitidak tampak diperantaraioleh sistem endorfin (Moret et.all, 1991 dalamSuddart and Brunner, 1997).

c.Macam-macam obat pengurang rasa nyeri, farmakodinamika, farmakokinetikaserta efek sampingnya.

1)      Opioid (narkotika)

Opioid sangat efektif untuk menghilangkan nyeri pasca operatif dan nyeri berat lainnya.

Farmakodinamika

Opioid menimbulkan efek primernya terhadap susunan saraf pusat dan organyang mengandung otot polos. Opioid menimbulkan analgesia, rasa mengantuk eforia, depresi pernapasan terkait dosis, gangguan responsadrenokorteks terhadap stres (pada dosis tinggi), dan penurunan tahana perifer (dilatasi arteriol dan venosa) dengan sedikit atau tanpa efek terhadapindeks jantung. Efek terapiutik opioid pada edema paru merupakan akibatsekunder dari peningkatan pada dasar kapasitansi. Efek konstipasi opioidtimbul akibat induksi dari kontraksi non propulsif melalui traktus gastrointestinal. Opioid dapat menyebabkan spasme traktus biliaris dan peningkatan tekanan duktus biliaris komunis diatas kadar pra obat. Depresireflek batuk adalah melalui efek langsung terhadap pusat batuk dalammedula. Opioid mengurangi aliran darah ke otak dan tekanan intra kranial.Dapat menimbulkan mual dan muntah dengan mengaktifasi zona pemicukemoreseptor. Opioid melepaskan histamin dan dapat menyebabkan pruritussetelah pemberian oral atau sistemik. Perubahan modulasi sensorik sebagaiakibat sekunder pengikatan langsung opioid pada reseptor opiatdalammedula oblongata dapat merupakan mekanisme terjadinya pruritus setelah pemberian epidural / intratekal. Analgesia intra artikuler terjasi sebagaiakibat sekunder pengikatan opioid dengan reseptor opiat dalam sinovium.

Farmakokinetika

Awitan aksi; IV < 1 menit, IM 1-5 menit, SK 15-30 menit, oral 15-60 menitdan epidural spinal 15-60 menit.

Efek puncak; IV 5-20 menit, IM 30-60 menit, SK 50-90 menit, oral 30-60menit dan epidural / spinal 90 menit.

Lama aksi; IV, IM, SK, 2-7 jam, oral 6-12 jam dan epidural / spinal 90menit.

Interaksi / toksisitas; efek depresi SSP dan sirkulasi dipotensiasi olehalkohol, sedatif, antihistamin, fenotiazin, butirofenon, inhibitor MAO danantidepresan trisiklik. Dapat mengurangi efek diuretik pada pasien dengangagal jantung kongestif. Anelgesia dipertinggi dan diperpanjang oleh agonisalfa-2. Penambahan epineprin dan morpin intratekal / epidural menimbulkan peningkatan efek samping dan perpanjangan blok motorik.

Efek samping

Kardiovaskuler; Hipotensi, hipertensi, bradikardi, aritmia, kekakuan dinding dada.

Pulmoner; Bronkospame dan laringospasme.

SSP; penglihatan kabur, sinkope, euforia dan disforia.

Urinaria; retensi urine, efek anti diuretik dan spasme ureter.

Gastrointestinal; spasme traktus biliaris, konstipasi, anoreksia, mual, muntahdan penundaan pengosongan lambung.

Mata; miosis

Muskuloskletal; kekakuan dinding dada.

Alergi; pruritus dan urtikaria.

2)      Non Steroid Anti Inflamasi Drugs (NSAID)

Sangat efektif untuk menghilangkan nyeri pasca operatif dan nyeri beratlainnya. Sangat baik digunakan pada pasien yang rentan terhadap efek  pendepresi pernapasan dari opioid atau mengalami toleransi terhadap opioidkarena penggunaan jangka panjang.

Farmakodinamika

 NSAID memperlihatkan aktivitas analgesik, anti inflamasi dan anti piretika. NSAID diduga dapat menurunkan nyeri dengan menghambat produksi prostaglandin dari jaringan yang mengalami trauma atau inflamasi, yangmenghambat reseptor nyeri untuk menjadi sensitif terhadap stimulusmenyakitkan sebelumnya. NSAID juga mempunyai suatu aksi sentral.

Pada dosis klinis tidak terdapat perubahan yang abermakna pada jantungatau parameter hemodinamik. NSAID menghambat agregasi trombosit danmemperpanjang masa perdarahan. NSAID ditoleransi dengan baik oleh banyak pasien. Namun, mereka yang mengalami kerusakan fungsi ginjaldapat membutuhkan dosis yang lebih kecil dan harus dipantau ketat terhadapefek sampingnya.

Farmakokinetika

Awitan aksi; IV < 1 menit, IM < 10 menit dan oral < 1 jam.

Efek puncak; IV / IM / oral 1-3 jam.

Lama aksi; IV / IM / oral 3-7 jam.

Interaksi dan toksisitas; efek dipotensiasi dengan pemberian bersamasalisilat, peningkatan toksisitas litium, metotreksat. Risiko perdarahanditingkatkan dengan pemberian bersama dengan antikoagulan atau terapiheparin dosis rendah. Dapat mencetuskan gagal ginjal pada pasien dengangangguan fungsi ginjal, gagal jantung atau disfungsi hati, pasien denganterapi diuretik dan manula.

Efek samping

Kardiovaskuler; vasodilatasi, pucat, angina

Pulmoner; dispnoe, asma

SSP; rasa mengantuk, pusing, sakit kepala, berkeringat, depresi dan euforia.

Gastrointestinal; ulserasi, perdarahan, dispepsia, mual, muntah, diare dannyeri gastrointestinalis.

Dermatologi; pruritus dan urtikaria.

d.Obat-obatan yang dipakai untuk melawan rasa nyeri selain analgetikafarmakodinamika, farmakokinetika serta efek samping.

1)Plasebo

Farmakodinamika

 

Efeknya terjadi ketika seseorang berespon terhadap pengobatan atautindakan lain karena suatu harapan bahwa pengobatan atau tindakan tersebutakan memberikan hasil bukan karena tindakan atau pengobatan tersebut benar-benar bekerja.

Farmakokinetika

Efek plasebo timbul dari produksi alamiah (endogen) endorfin dalam sistemkontrol desenden. Efek ini merupakan respon fisiologis sejati yang dapatdiputar balik oleh nalokson.

Efek samping

Efek plasebo bukan suatu indikasi bahwa seseorang tidak mengalami nyeri,sebaliknya adalah suatu respon fisiologis yang nyata. Plasebo tidak bolehdigunakan untuk menguji kejujuran seseorang tentang nyeri atau sebagai pengobatan garis depan. Respon positif terhadap plasebo, menurunkan nyeri jangan pernah diinterpretasikan sebagai suatu indikasi bahwa nyeri yangdialami pasien tidak nyata.Pasien jangan pernah diberikan suatu plasebo sebagai suatu penggantianalgetika. Meskipun plasebo dapat menghasilkan analgetik.

Sumber : http://www.scribd.com/doc/36615162/ASUHAN-KEPERAWATAN-NYERI#archive