Skenario 2 Tutorial Blok4
Tentang Demam
Author : Eka
Seorang anak perempuan 5 tahun dibawa ke Puskesmas oleh ibunya dengan riwayat demam. Demam telah dialami selama 4 hari. Anak telah dibawa periksa 3 hari yang lalu dan mendapat obat turun panas dan vitamin yang telah diminum sehari 3 kali separuh tablet. Setiap minum obat panas turun namun kemudian naik lagi. Dari alloanamnesa dengan ibunya didapatkan riwayat demam tinggi terus menerus, nyeri sendi dan 2 kali muntah. Riwayat batuk, pilek, tenggorokan, diare, mimisan dan bintik-bintik merah pada kulit disangka. Riwayat buang air kecil tidak ada kelainan.
Step 1
Clarifiying unfamiliar terms
1. Fever
Demam adalah peningkatan titik patokan ( set point) suhu di hipotalamus di atas normal (36,5-37,5 derajat celsius ). Terdapat sumber lain yang menyatakan: suhu tubuh diatas 37,2 derajat celsius pada pagi hari atau di atas 37,8 derjat celsius pada sore hari .
Step 2
Problem Definition
1. Mekanisme demam ?
2. Tipe-tipe demam dan karakteristik demam sesuai etiologi?
3. Strategi pelacakan penyebab demam ?
4. Manfaat demam?
5. Komplikasi demam?
6. Obat-obat penurun demam dan mekanismenya?
7. Penggolongan obat demam?
8. Efek samping obat demam?
9. Obat pilihan untuk demam?
10. Mengapa anak mengalami demam?
11. Mengapa setelah diberi obat turun panas demam naik lagi?
12. Tindakan apa yang paling penting dilakukan?
Step 3 4
Brainstorming and Analizyng The Problem
1. Lihat skenario 1
2. Tipe-tipe demam
1. Demam Intermittent
Demam dengan variasi yang besar sehari-harinya. Suhu pernah mengalami normal. Dibagi menjadi dua:
Deman hectic/septic
Jika variasinya sangat besar biasanya didapati pada periode menggigil dan berkeringat.
Demam Quotidian
Jika demam Hectic terjadi tiap hari
2. Demam Remittent
Terdapat variasi / perubahan temperature namum suhu tubuh tidak turun sampai normal.
3. Relapsing Fever
Suatu keadaan dimana terjadi panas yang sangat singkat yang diseilingi dengan suhu normal dalam satu sampai tiga hari.
Tertian
Jika periode Febrile terjadi pada hri pertama dan ketiga.
Quartan
Jika periode Febrile terjadi pada hari pertama dan keempat.
4. Demam Typhoid dan Paratyphoid
Demam Remitten dengan pola “ anak tangga” yang semakin naik untuk beberapa hari diikuti denagn mssa stabil tanpa kemajuan dari 1 sampai 3 minggu, lalu sperti kembali pada suhu normal
5. Demam berdarah ( Dengue Fever)
Polanya “ pelana kuda” . Demamnya naik cepat terus turun selama 2 sampai 3 hari ( namun inilah fase kritis) dan naik terus seperti suhu yang pertama sampai sekitar hari keenam.
6. Malaria
Demam terjadi pada hari kedua dan ketiga ( demam relapsing) seperti yang kita bisa lihat pada Malaria Tertiana yang disebabkan oleh Plasmodium vivax dan Provale.
3. Strategi pelcakan demam
Dengan cara mencari etiologinya
Anamnesa meliputi riwyat demam yaitu mengetahui onset, durasi, pola, gejala> seperti prodromal, penyerta dan sistem
Pemeriksaan fisik meliputi keadaan umum , tanda vital, eksploirasi adanya kelainan organ
Pemeriksaan penunjang meliputi radiologis, laboratoris dan penunjang lain , untuk mencari etiologi demam khususnya mikro-organisme penyebab demam.
4. Manfaat demam
Merupakan petanda/signal ada gangguan pada tubuh
Meningkatka metabolisme tubuh
Mengoptimalkan kerja sistem imunitas
Menekan pertumbuhan mikroorganisme patogen
5. Komplikasi demam
Dehidrasi
Dehidrasi dapat disebabkan oleh keringat, penguapan /evaporasi yang dikeluarkan terlalu banyak,sedangkan intake cairan kurang.
Konvulsi/ Kejang
Kejang biasanya terjadi pada awal penyakit, fenomena ini terbatas pada anak-anak dan sangat tergantung pada kecepatan peningkatan suhu.
Delirium
Panas dan delirium sering dihubungkan. Delirium biasanya terjadi jika suhu tubuh lebih dari 104 derajat fahrenhait. Delirium tidak hanya tergantung pada tingginya suhu tubuh tetapi juga temperamen seseorang, kondisi kesehatan, obat yang diterima, dan penyakit yang mendasari.
Menggigil
Peningkatan set point oleh pirogen menyebabkan perbedaan set point denga suhu badan ( kurang lebih 2-3 derajat celsius). Orang tersebut akan merasakan kedinginan dan akan menggigil. Pada orang yang menggigil kulit akan pucat, sianosis dan bulu kuduk berdiri. Keadaan ini akan berlangsung 10-40 menit, kemudian berangsur-angsur akan merasa hangat, kulit menjadi merah muda dan hangat. Pada saat fase menggigil tubuh secara cepat akan menaikkan suhunya 2-7 derajat fahrenhait. Peningkatan yang cepat ini disebabkan oleh peningkatan produksi panas meskipun pembuangan panasnya normal. Penyebab yang paling sering adanya proses menggigil merupakan tanda adanya subtansi asing atau produknya yang masuk dalam tubuh misalnya bakteri pirogen.
6. Obat-obat penurun demam dan mekanismenya , penggolongan obat, pilihan obat untuk demam, efeksamping obat.
A. Parasetamol
- Derivat para-aminofenol
- Menghambat biosintesis prostaglandin ( lemah)
- Efek sentral dan perifer ( lebih dominant perifer)
- Efek analgesik dan anti-piretik
- Efek iritasi lambung minimal
- Hepatotoksis, (dosis tinggi 10-12 gram)
- Absorpsi – pengosongan lambung
- Efek 15-30 menit
- Kadar puncak 30-60 menit
- Lama kerja 3-4 jam
- Frekuensi pemberian 4-6 x/hari
- Dosis 10 mg/kgBB/kali
- Dosis 500-1000 mg/kali
B. Dipiron
- Derivate pirazolon
- Metmizole,metampiron,antalgin
- Efek analgesic dan antipiretik
- Efek anti-inflamasi lemah
- Efek diskrasia darah (agranulositosis, aneimia aplastik,trombositopenia)
- Efek iritasi tambung
- Efek hipersensitif
- Efek 30 menit
- Kadar puncak 2 jam , lama kerja 2-4 jam
- Frekuensi pemberian 4-6 k / jam
- Dosis 500-1000 mg/kali
- Kombinasi dengan obat lain , injeksi
C. Obat AINs
D. Salisilat : aspirin : asetosal
- Merupakan prototype AINs, efek analgesik< anti-piretik dan anti-inflamasi
- Efek anti-gregasi trombosit( dosis rendah)
- Efek keratolitik, astrigent
- REYE syndrome
- Analgesik dan anti-piretik (300-600 mg 3x/ hari)
- Nyeri disertai inflamasi ( penyakit inflamasi sendi/ rheumatic , 3-6 gram/ hari
- Inflamasi sendi akut 5-8 gr/hari
- Pencegah IMA
- Topikal metal salisilat
- Absorpsi sempurna di lambung , lama kerja 4 kerja ( 4-6x 7 hari)
- Iritasi saluran cerna (ulkus ,peradangan)
- Pseudoalergi(bronkhokontriksi)
E. Asam Mevenamat
- Analgesik kuat, efek anti-inflamasi lebih lemahdibandingkan aspirin
- Diberikan bersamaan makanan
- Kontra indikasi untuk ibu hamil dan nak kurang dari 14 tahun
- Lam pemberian tidak loebih dari 7 jam
F. Ibuprofen
- Derivate asam propionate ,efek analgesik sama denga aspirin
- Efek anti-inflamasi lebih lemah dibandingkan dengan aspirin ( lebih dari 2400 mg/ hari , 600 mg4x/hari)
- Efek samping di lambung lebih jarang
- Efek samping retensi cairan dan alergi
- Pada penderita asma bronchial dapt menimbulkan bronchokontriksi
F. Doklofenak
- Efek analgesik ,anti-piretik dan anti-inflamasi
- Inhibitor sintesis prostaglandin yang protensial
- Absorpi per oral baik
- Kadar puncak 1-2 jam
- Untuk penyakit inflamasi sendi kronis
- Efek samping gangguan lambung
G. Penghambat siklooksigenase-2(COX-2 inhibitor)
- Selekstif terhadap siklooksigenase-2
- Efek terapi, efek samping saluran cerna dan ginjal minimal
- Efek samping lain/(cardiovaskular)
- Meloxicam, Celecoxib, Refecoxib
10. Mengapa anak mengalami demam
Bakteri, virus, jamur, spirochaeta, endotoksinmapun protein merupakan kelompok pirogen ( pemacu demam) yang disebut pirogen eksogen. Pirogen eksogen tersebut jika masuk ke dalam tubuh akan memacu makrofag atau netrofil maupun limfosit pembuluh bergranula akan melepas IL-1( interleukin-1), IL-6, β-IFN, γ-IFN, dan TNF-α yang merupakan pirogen endogen. Pirogen endogen ini akan bekerja pada OVL ( organum Vasculorum Lamina Terminalis) salah satu bagian organsirkumventrikel yang akan memacu melepaskan prostaglandin, selanjutnya prostaglandin akan menembus sawar darah otak yang akan mempengaruhi neuron-neuron termosensitif di regio preoptik hipotalamus untuk meningkatkan set-point. Peningkatan set poin temperatur hipotalamus berakibat pada peningkatan produksi panas, pada otot bersamaan dengan penurunan kehilangan panas ( dengan vasokontriksi, berdirinya bulu roma dan menggigil). Sehingga temperatur tubuh akan meningkat lebih tinggi. Tempperatur darah akan menysuaikan dengan temperatur hipotalamus pada set point yang baru.
11. mengapa setelah diberi obat penurun panas demam lagi
Obat analgetik-antipiretik akan bekerja dengan cara menghambat pembentukan prostaglandin. Analgetik-antipiretik memiliki masa kerja tertentu. Setelah konsentrasi antipiretikny turun maka efek hambatan hambatan pembentukan prostaglandin juga rendah. Pada kasus ini infeksi yang terjadi akan terus memacu pembentukan prostaglandin melalui pembentukan pirogen endogen. Sehingga panas badan akan meningkat lagi selang beberapa saat karena pembentukan prostaglandin terus berlangsung selama penyebabnya belum teratasi ( infeksi bakteri,endotoksin, virus dll)
12, tindakan
Menurunkan demam dengan kompres hangat dan pemberian obat penurun panas ( drug of choise antipiretik : paracetamol). Kompres panas akan memacu pembuluh darah perifer untuk melakukan vasodilatasi. Adanya vasodilatasi akan meyebabkan banyak darah yang mengalir ke perifer sehingga akan semakin banyak pula panas yang akan dilepaskan ke lingkungan oleh tubuh yang akan mengakibatkan suhu akan turun. Stimulan panas yang diterima saraf efferen akan dibawake hipotalamus yang berakibat penurunan amabang panas dari thermostat. Dalam artikel EBM dinyatakan kombinasi kompres hangat dan antipiretik memiliki efektifitas yang tinggi. Tindaka selanjutnya adalah mencari etiologi demam melalui pemeriksaan fisik maupun penunjang yang sesuai.
Author : Eka
Referensi : Modul 2010
Tidak ada komentar:
Posting Komentar