Skenario 3 Blok 2

SCENARIO 3 BLOK 2

Seorang pasien mengunjungi seorang dokter keluarga dengan rasa sakit perut yang tidak menentu (Inconsisten stomachache) lebih dari tiga kali. Pasien berpendapat memiliki hak untuk dirujuk ke spesialis seperti dokter bedah atau dokter penyakit dalam untuk berkonsultasi. Dokter keluarga menolak untuk melakukannya karena berdasarkan pemeriksaan dan pengobatan yang didasarkan pada bukti, pasien tidak memiliki penyakit serius dan sakit perut tersebut sebenarnya disebabkan oleh psikis/emosional (psychosomatic) dan memintanya untuk tenang. Dokter keluarga menyatakan bahwa ia mampu mengurus pasien sebagai pelayanan kesehatan utama dan memiliki kewajiban untuk memberikan perawatan sesuai dengan standar profesi (Profession standart) dan disiplin dokter umum (General practitioner  discipline).

1.     Unfamiliar Terms

v  Psychosomatic

 Penyakit yang memperlihatkan gejala-gejala jasmaniah yang berasal dari psikis, emosional, ataupun mental.

v  Inconsisten stomachache
Sakit perut yang kadang timbul, kadang hilang, dan dapat mengganggu aktivitas.

v  Internist
Ahli penyakit dalam.

v  General practitioner  discipline
Disiplin praktek dokter umum yang mencakup standar profesi dan pelayanan kesehatan dan di dalamnya mengandung norma-norma disiplin yang digunakan untuk standar menjalankan praktek kesehatan masyarakat.

v    Profession standart

1. Batasan kemampuan standar yang harus dikuasai oleh individu dalam pekerjaannya.

2.  Standar kompetensi pelayanan kesehatan dokter dengan pasien, perilaku dan etika kedokteran yang merupakan satu kesatuan.

2.     Problem definition

1.       Apa saja hak dan kewajiban pasien-dokter ?

2.       Apa yang dimaksud disiplin kedokteran ?

3.       Apa definisi dari pelanggaran disiplin ?

4.       Bentuk-bentuk apa saja yang merupakan pelanggaran disiplin ?

5.       Kapan dokter merujuk pasien ke spesialis ?

6.       Apa yang dimaksud dengan standar profesi dan sampai batas mana standar tersebut dapat melakukan tindakan medis ?

3 & 4. Brainstorming dan analyzing the problem

Hak Pasien

–        Dapat informasi tentang penyakitnya

–        Menberi persetujuan tindakan medis

–        Kerahasiaan penyakit

–        Konsultasi ke dokter spesialis

–        Memilih dokter (kecuali dokter perusahaan)

Hak Dokter

–        Buka praktek sesuai dengan keahliannya

–        Menerima imbalan jasa medis

–        Undur diri sebagai saksi ahli di pengadilan

–        Dapat perlindungan hukum sewaktu praktek

–        Menolak tindakan medik yang melenceng/bertentangan dengan etika, hukum, agama dan hati

Kewajiban Pasien

–        Mentaati petunjuk dan nasihat dokter

–        Memberi imbalan jasa medis

–        Memberi informasi tentang penyakitnya

Kewajiban Dokter

–        Memberi informasi tentang penyakit

–        Minta persetujuan tindakan medis

–        Informasi alternatif terapi

–        Simpan rahasia pasien

–        Konsultasi ke spesialis bila tidak mampu

Disiplin Kedokteran  sesuai dengan undang-undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Pasal 55 ayat 1) adalah aturan-aturan dan/atau ketentuan penerapan keilmuan dalam pelaksanaan pelayanan yang harus diikuti oleh dokter dan dokter gigi.

Pelanggaran disiplin yaitu pelanggaran terhadap aturan-aturan dan/atau ketentuan penerapan keilmuannya.
Bentuk-bentuk pelanggaran Disiplin kedokteran dikelompokkan dalam 3 hal, yaitu :

1.       Melaksanakan Praktik Kedokteran tidak sesuai dengan kompetensinya

2.       Tidak melaksanakan tugas dan tanggung jawab profesional dengan baik

3.       Berprilaku  yang tercela yang merusak martabat dan keluhuran profesi  kedokteran

Pada Pasal 1 butir 14 Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran menyatakan bahwa Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia adalah majelis yang berwenang menentukan ada atau tidaknya kesalahan yang dilakukan dokter atau dokter gigi dalam penerapan disiplin ilmu kedokteran dan kedokteran gigi, dan menetapkan sanksi.Pelanggaran disiplin ilmu kedokteran yang dilakukan oleh dokter dan dokter gigi yang terregistrasi di Konsil Kedokteran Indonesia, atau dokter dan dokter gigi yang telah memiliki Surat Penugasan dari Departemen Kesehatan pada masa peralihan, dapat mengakibatkan pelakunya diberi sanksi disiplin profesi yang diputuskan oleh Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia.  

Dokter marujuk pasien ke spesialis ketika :

1.       Ketika dokter umum tidak mampu menangani pasien tersebut

2.       Kompetensi terbatas (dokter tidak boleh melakukan tindakan di luar kemampuan)

3.       Fasilitas tidak memadai

Standar profesi yaitu batasan kemampuan/ skill dari seorang indifidu untuk dapat melakukan kegiatan yang profesional pada masyarakat yang di buat oleh organisasi itu sendiri.

Batasan melakukan tindakan medis yaitu sampai batasan maksimal untuk mendapatkan hasil yang optimal.

Sumber :

·         http://yankesriau.wordpress.com/regulasi/

·         Kamus Kedokteran Dorlan

·         Power Point Dosen

·         Etika kedokteran dan ilmu kesehatan edisi 4

·         Text book

Author : Velly Dwi P

skenario 3 blok 8

Blok 8

Case 3

oleh Sadar Santoso 

Parents of an-11-month-old girl request an appoinment to discuss her growth. they are concerned because she is smaller than 1-year old cousin. she was last seen in the office at age 9 months, at which time she was at 25th percentile for both weight and lenght. measurenments today show that weight is now at the 5th percentile and lenght is at 25th percentile.

Nilai persentil:

Ukuran antropometrik (BB-U, TB-U dan BB-TB) disajikan sebagai posisi individu dalam sebaran populasi rujukan

 Normal bila antara persentil 5 dan 95

 Kurang bila kurang persentil 5

 Lebih bila lebih persentil 9

Problem :

1.       Identifikasikan masalah pertumbuhan dengan menekankan pada aspek berat panjang dan lingkar kepala.

Masalah pertumbuhan bisa di identifikasi dengan pengukuran tubuh manusia yang dikenal dengan Antropometri. Dan inilah yang di nilai :

a.       Umur.

Umur sangat memegang peranan dalam penentuan status gizi, kesalahan penentuan akan menyebabkan interpretasi status gizi yang salah. Hasil penimbangan berat badan maupun tinggi badan yang akurat, menjadi tidak berarti bila tidak disertai dengan penentuan umur yang tepat. Kesalahan yang sering muncul adalah  adanya kecenderunagn untuk memilih angka yang  mudah seperti 1 tahun; 1,5 tahun; 2 tahun. Oleh sebab itu penentuan umur anak perlu dihitung dengan cermat. Ketentuannya adalah 1 tahun adalah 12 bulan, 1 bulan adalah 30 hari. Jadi perhitungan umur  adalah  dalam bulan penuh, artinya sisa umur dalam hari tidak diperhitungkan ( Depkes, 2004).

b.      Berat Badan

Berat badan merupakan salah satu ukuran yang memberikan gambaran massa jaringan, termasuk cairan tubuh. Berat badan sangat peka terhadap perubahan yang mendadak baik karena penyakit infeksi maupun konsumsi makanan  yang menurun. Berat badan ini  dinyatakan dalam bentuk indeks BB/U (Berat Badan menurut Umur) atau melakukan penilaian dengam melihat perubahan  berat badan pada saat pengukuran dilakukan, yang dalam penggunaannya memberikan gambaran keadaan kini. Berat badan paling banyak digunakan karena hanya memerlukan satu pengukuran, hanya saja tergantung pada ketetapan umur, tetapi kurang dapat menggambarkan kecenderungan perubahan situasi gizi dari waktu ke waktu (Djumadias Abunain, 1990).

c.       Tinggi Badan

Tinggi badan memberikan gambaran  fungsi pertumbuhan yang dilihat dari keadaan  kurus kering dan kecil pendek. Tinggi badan  sangat baik untuk melihat keadaan gizi masa lalu terutama yang berkaitan dengan  keadaan   berat badan lahir rendah dan kurang gizi pada masa balita. Tinggi badan dinyatakan dalam bentuk Indeks TB/U ( tinggi badan menurut umur), atau juga  indeks BB/TB ( Berat Badan menurut Tinggi  Badan)  jarang dilakukan karena perubahan tinggi  badan yang lambat dan biasanya  hanya dilakukan setahun sekali. Keadaan indeks ini pada umumnya memberikan gambaran keadaan lingkungan yang tidak baik, kemiskinan dan akibat tidak sehat yang menahun ( Depkes RI, 2004).

Berat badan dan tinggi badan   adalah salah satu parameter penting untuk menentukan status kesehatan manusia, khususnya yang berhubungan dengan status gizi. Penggunaan Indeks BB/U, TB/U dan BB/TB merupakan indikator status gizi untuk melihat adanya gangguan fungsi pertumbuhan dan komposisi tubuh (M.Khumaidi, 1994).

Penggunaan berat badan dan tinggi badan akan lebih jelas dan sensitive/peka dalam menunjukkan  keadaan gizi kurang bila  dibandingkan dengan penggunaan BB/U. Dinyatakan dalam BB/TB, menurut standar WHO bila prevalensi  kurus/wasting < -2SD diatas 10 % menunjukan suatu daerah tersebut mempunyai masalah gizi yang sangat serius  dan berhubungan langsung dengan  angka kesakitan.

Tabel 1 Penilaian  Status Gizi berdasarkan Indeks BB/U,TB/U, BB/TB  Standart Baku Antropometeri WHO-NCHS

No	Indeks yang dipakai	Batas Pengelompokan	Sebutan Status Gizi
1	BB/U	< -3 SD	Gizi buruk
		- 3 s/d  <-2 SD	Gizi kurang
		- 2 s/d +2 SD	Gizi baik
		> +2 SD	Gizi lebih
2	TB/U	< -3 SD	Sangat Pendek
		- 3 s/d  <-2 SD	Pendek
		- 2 s/d +2 SD	Normal
		> +2 SD	Tinggi
3	BB/TB	< -3 SD	Sangat Kurus
		- 3 s/d  <-2 SD	Kurus
		- 2 s/d +2 SD	Normal
		> +2 SD	Gemuk

          Sumber : Depkes RI 2004.

Data baku WHO-NCHS indeks BB/U, TB/U dan BB/TB disajikan dalan dua versi yakni persentil (persentile) dan skor simpang baku (standar deviation score = z). Menurut Waterlow,et,al, gizi anak-anak dinegara-negara yang populasinya relative baik (well-nourished), sebaiknya digunakan “presentil”, sedangkan dinegara untuk anak-anak yang populasinya relative kurang (under nourished) lebih baik menggunakan skor simpang baku (SSB) sebagai persen terhadap median baku rujukan ( Djumadias Abunaim,1990).

Tabel 2. Interpretasi Status Gizi Berdasarkan Tiga Indeks Antropometri (BB/U,TB/U, BB/TB  Standart Baku Antropometeri WHO-NCHS)

No	Indeks yang digunakan			Interpretasi
	BB/U	TB/U	BB/TB
1	Rendah	Rendah	Normal	Normal, dulu kurang gizi
	Rendah	Tinggi	Rendah	Sekarang kurang ++
	Rendah	Normal	Rendah	Sekarang kurang +
2	Normal	Normal	Normal	Normal
	Normal	Tinggi	Rendah	Sekarang kurang
	Normal	Rendah	Tinggi	Sekarang lebih, dulu kurang
3	Tinggi	Tinggi	Normal	Tinggi, normal
	Tinggi	Rendah	Tinggi	Obese
	Tinggi	Normal	Tinggi	Sekarang lebih, belum obese
Keterangan : untuk ketiga indeks ( BB/U,TB/U, BB/TB) : Rendah   : < -2 SD Standar Baku Antropometri WHO-NCHS  Normal   : -2 s/d +2 SD Standar Baku Antropometri WHO-NCHS Tinggi    :  > + 2 SD Standar Baku Antropometri WHO-NCHS

Sumber : Depkes RI 2004.

Pengukuran Skor Simpang Baku (Z-score) dapat diperoleh dengan  mengurangi Nilai Induvidual Subjek (NIS) dengan Nilai Median Baku Rujukan (NMBR) pada umur yang bersangkutan,  hasilnya dibagi dengan Nilai Simpang Baku Rujukan (NSBR). Atau dengan menggunakan rumus :

Z-score = (NIS-NMBR) / NSBR

Status gizi berdasarkan rujukan WHO-NCHS dan kesepakatan Cipanas 2000  oleh para pakar Gizi dikategorikan seperti diperlihatkan pada tabel 1 diatas serta di interpretasikan berdasarkan  gabungan tiga indeks antropometri seperti yang terlihat pada tabel 2.  

Untuk memperjelas penggunaan rumur Zskor dapat dicontohkan sebagai berikut

Diketahui BB= 60 kg  TB=145 cm    

Umur : karena umur dengan indeks BB/U, TB/U dan BB/TB berdasarkan WHO-NCHS  hanya dibatasi  < 18 tahun  maka disini  dicontohkan anak laki-laki usia 15 tahun

           

Table weight (kg)  by  age of boys aged 15 year from WHO-NCHS

Age		Standard Deviations
Yr	mth	-3sd	-2sd	-1sd	Median	+1sd	+2sd	+3sd
15	0	31.6	39.9	48.3	56.7	69.2	81.6	94.1
Sumber: WHO, Measuring Change an Nutritional Status, Genewa 1985

Table weight (kg)  by  stature of boys 145 cm in Height from WHO-NCHS

Stature		Standard Deviations
cm		-3sd	-2sd	-1sd	Median	+1sd	+2sd	+3sd
145	0	24.8	28.8	32.8	36.9	43.0	49.2	55.4
Sumber: WHO, Measuring Change an Nutritional Status, Genewa 1985

Table stature (cm) by age of boys aged 15 year from WHO-NCHS

Stature		Standard Deviations
Yr  mth		-3sd	-2sd	-1sd	Median	+1sd	+2sd	+3sd
15	0	144.8	152.9	160.9	169.0	177.1	185.1	193.2
Sumber: WHO, Measuring Change an Nutritional Status, Genewa 1985

Jadi untuk indeks BB/U adalah

            = Z Score = ( 60 kg – 56,7 ) / 8.3 =  + 0,4 SD

= status gizi baik

Untuk IndeksTB/U adalah

            = Z Score = ( 145 kg – 169 ) / 8.1 =  - 3.0 SD

= status gizi  pendek

Untuk Indeks BB/TB adalah

= Z Score = ( 60 – 36.9 ) / 4 =  + 5.8 SD

= status gizi gemuk

d.      Lingkar Kepala

LK mencerminkan isi dari kepala. Dipakai untuk menaksir pertumbuhan otak. Pertumbuhan lingkar kepala yang paling pesat adalah pada 6 bulan pertama kehidupan, yaitu dari 34 cm pada waktu lahir menjadi 44 cm pada umur 6 bulan. Sedangkan pada umur setahun 47 cm, 2 tahun 49 cm, dan dewasa 54 cm. Oleh karena itu, manfaat pengukuran LK terbatas pada 6 bulan pertama sampai umur 2 tahun karena saat2 itu pertumbuhan otak yang pesat.

(untuk tabel ukuran LK dan grafiknya berdasarkan umur dapat di liat di buku “tumbuh kembang anak EGC halaman 40)

2.       mengidentifikasi bayi atau anak kecil dengan perawakan pendek dan daftar kondisi yang harus dipertimbangkan dalam evaluasi

Perawakan pendek mengacu pada seseorang yang jauh di bawah rata-rata tinggi orang pada usia yang sama dan jenis kelamin.

Perawakan pendek merupakan suatu keadaan yang dapat mengakibatkan seorang anak menjadi kurang percaya diri. Hal ini dapat terjadi karena berkurangnya banyak kesempatan akibat tubuhnya yang pendek. Perawakan pendek bukan merupakan suatu diagnosis klinis.

Perawakan pendek merupakan suatu keadaan dimana tinggi badan seseorang dibawah ukuran normal sesuai umur, jenis kelamin dan mudah diketahui dengan segera. Dikatakan seseorang berperawakan pendek bila tinggi badan seseorang dibawah 2 standar deviasi (SD) dari rata-rata populasi atau dibawah persentil 3 kurva pertumbuhan.

Pertumbuhan merupakan suatu indikator sensitif kesehatan anak, status nutrisi dan latar belakang ginetiknya. Penyimpangan dari pertumbuhan rata-rata tinggi badan dan berat badan dapat menunjukan adanya masalah kesehatan. Proses tumbuh kembang termasuk pertumbuhan, merupakan proses utama dan merupakan sesuatu yang terpenting pada anak tersebut. Gangguan, hambatan, maupun penyimpangan sangat merugikan anak. Anak terkadang tidak percaya diri karena memiliki tumbuh pendek.

Keadaan apa saja yang dapat menyebabkan anak menjadi pendek?

Secara umum penyebab perawakan pendek adalah familial (turunan) / CDGP (41%), pertumbuhan janin terganggu (PJT) (7,5%), kekurangan hormon pertumbuhan (8%), dan yang tidak diketahui penyebabnya (idiopatik) (19%). Berbagai keadaan medis juga dapat mengganggu pertumbuhan dan mengakibatkan perawakan pendek yang patologis, seperti penyakit kronis pada anak khususnya penyakit yang mengenai jantung, paru, pencernaan, ginjal. penyakit-penyakit ini dapat memperlambat pertumbuhan.

Diagnosis dini dan pengobatan penyakit tersebut dapat mengembalikan proses pertumbuhan. Selain penyakit kronis, perawakan pendek juga dapat disebabkan oleh nutrisi yang tidak adekuat terutama jika terjadi pada masa bayi dan pubertas. Disamping hal-hal diatas, pendek juga dapat disebabkan oleh kekurangan hormon tertentu khususnya hormon pertumbuhan dan hormon tiroid.

Setiap anak dengan perawakan pendek harus diketahui penyebabnya dan pada keluarga perlu dijelaskan mengenai potensi normal pertumbuhan seorang anak sesuai dengan potensi genetiknya. Sebagian kasus tidak perlu langsung diterapi, hanya dilakukan pemantauan berkala. namun sebagian kasus yang sudah jelas penyebabnya seperti kelainan hormonal antara lain kekurangan hormon pertumbuhan dan hormon tiroid dapat segera diobati. Gangguan pertumbuhan sekunder seperti malnutrisi dan penyakit kronis juga harus diobati sesuai penyebabnya.

Penyebab

 Perawakan pendek yang tidak memiliki penyebab medis (perawakan pendek idiopatik) dapat disebabkan oleh:

·         Konstitusi pertumbuhan penundaan.  Anak-anak kecil untuk usia mereka, tetapi tumbuh pada laju yang normal.  Pubertas sering terlambat.  Anak-anak ini terus tumbuh setelah sebagian besar rekan-rekan mereka telah berhenti.  Sebagian besar waktu, mereka akan mencapai tinggi dewasa mirip dengan orang tua mereka.

·         Salah satu atau kedua orang tua adalah pendek.  Orang tua yang pendek tapi sehat mungkin memiliki anak yang sehat yang berada dalam 5% terpendek.  Anak-anak ini pendek, tapi mereka harus mencapai ketinggian satu atau kedua orangtua.

 Perawakan pendek mungkin merupakan gejala dari sejumlah kondisi medis atau masalah, termasuk:

·         Tulang atau kerangka gangguan seperti rakhitis atau achondroplasia

·         Penyakit kronis seperti penyakit jantung bawaan , penyakit ginjal, asma , anemia sel sabit , talasemia , juvenile rheumatoid arthritis , penyakit radang usus, penyakit celiac , penyakit Cushing , hipotiroidisme , dan diabetes

·         Genetik kondisi seperti sindrom Down, sindrom Turner , sindrom Williams , Russell-Silver sindrom , dan sindrom Noonan

·         Pertumbuhan kekurangan hormon

·         Infeksi janin sebelum kelahiran

·         Malnutrisi

·         Miskin pertumbuhan bayi sementara di dalam rahim ( restriksi pertumbuhan intrauterin ) atau usia untuk kecil kehamilan

Dan masih banyak lagi sebenarnya, kita disini bukan untuk mendiagnosis, tapi untuk mengetahui bagaimana asal usul penyebab, komplikasi dan blablabla yang lainnya. Makanya jangan langsung terjebak ke diagnosis.

Sebagai tambahan, Anak perempuan dengan perawakan pendek mungkin memiliki tes genetik dilakukan untuk memeriksa penyakit tertentu, seperti sindrom Turner.

PENGOBATAN

 Perawakan pendek seorang anak sering akan mempengaruhi harga diri.  Memberikan dukungan emosional adalah bagian penting dari pengobatan.  Anak-anak mungkin akan diejek oleh teman sekelas dan teman-teman.  Keluarga, teman, dan guru harus yakin untuk menekankan keterampilan lainnya anak dan kekuatan.

 Anak-anak perawakan pendek yang ditemukan memiliki kekurangan hormon pertumbuhan dalam tubuh mereka biasanya akan diobati dengan suntikan hormon pertumbuhan.  Lihat: defisiensi hormon Pertumbuhan

 Pertumbuhan suntikan hormon juga digunakan untuk mengobati anak-anak dengan sindrom Turner, sindrom Prader-Willi , gagal ginjal kronis, atau perawakan pendek idiopatik (ISS).

 Anak-anak yang bertubuh pendek tapi yang memiliki tingkat hormon pertumbuhan yang normal biasanya tidak perlu suntikan hormon pertumbuhan.  Anak-anak ini hanya bisa menerima suntikan hormon pertumbuhan ketika:

 Kurva pertumbuhan menunjukkan bahwa anak akan menjadi orang dewasa yang sangat singkat.  Menggunakan hormon pertumbuhan biasanya akan meningkatkan tinggi akhir anak dengan 2 - 3 inci.  Anak itu lahir kecil untuk usia kehamilan

 Beberapa anak laki-laki dengan perawakan pendek yang juga telah menunda pubertas mungkin menerima obat-obatan tertentu yang mengandung hormon laki-laki, testosteron.