Tutorial Skenario 1 Part 2

Tutorial Skenario 1 Part 2 

Author : Aprilliana Risma

Pengertian

Benigna Prostat Hiperplasia adalah kelenjar prostat memanjang keatas kedalam kandung kemih dan menyumbat aliran urin dengan menutupi orifisium uretra (Brunner & suddarth, 2001)

Benigna Prostat Hiperplasi adalah penyakit yang disebabkan oleh penuaan (Price, 2006)

Benigna Prostat Hiperplasi adalah hiperplasia kelenjer periuretra yang mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah (Mansjoer, 2000).

Benigna Prostat Hiperplasi adalah kelenjar prostat bila mengalami pembesaran, organ ini dapat menyumbat uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urine keluar dari buli-buli (Purnomo 2011).

Dari pengertian di atas maka penulis menyimpulkan bahwa benigna prostat hyperplasia adalah pembesaran dari prostat yang biasanya terjadi pada orang berusia lebih dari 50 tahun yang mendesak saluran perkemihan.

Anatomi

Kelenjar prostate adalah suatu kelenjar fibro muscular yang melingkar Bledder neck dan bagian proksimal uretra. Berat kelenjar prostat pada orang dewasa kira-kira 20 gram dengan ukuran rata-rata : panjang 3,4 cm, lebar 4,4 cm, tebal 2,6 cm. Secara embriologis terdiri dari 5 lobus yaitu :

·       lobus medius 1 buah,

·       lobus anterior 1 buah,

·       lobus posterior 1 buah,

·       lobus lateral 2 buah.

Selama perkembangannya lobus medius, lobus anterior dan lobus posterior akan menjadi satu disebut lobus medius. Pada penampang lobus medius kadang-kadang tidak tampak karena terlalu kecil dan lobus ini tampak homogen berwarna abu-abu, dengan kista kecil berisi cairan seperti susu, kista ini disebut kelenjar prostat.

Pada potongan melintang uretra pada posterior kelenjar prostat terdiri dari kapsulanatomis (jaringan stroma yang terdiri dari jaringan fibrosa dan jaringan muskuler)

 Jaringan kelenjar yang terbagi atas 3 kelompok bagian :
1) Bagian luar disebut kelenjar sebenarnya.
2) Bagian tengah disebut kelenjar sub mukosal, lapisan ini disebut juga sebagai adenomatus zone.

3) Di sekitar uretra disebut periuretral gland. Saluran keluar dari ketiga kelenjar tersebut bersama dengan saluran dari vesika seminalis bersatu membentuk duktus ejakulatoris komunis yang bermuara ke dalam uretra.

Menurut Mc Neal, prostat dibagi atas :

·       zona perifer,

·       zona sentral,

·       zona transisional,

·       segmen anterior dan

·       zona spingter preprostat.

Prostat normal terdiri dari 50 lobulus kelenjar. Duktus kelenjar-kelenjar prostat ini lebih kurang 20 buah, secara terpisah bermuara pada uretra prostatika, dibagian lateral verumontanum, kelenjar-kelenjar ini dilapisi oleh selaput epitel torak dan bagian basal terdapat sel-sel kuboid (Anderson, 1999).

Fisiologi

Pada laki-laki remaja prostat belum teraba pada colok dubur, sedangkan pada orang dewasa sedikit teraba dan pada orang tua biasanya mudah teraba. Sedangkan pada penampang tonjolan pada proses hiperplasi prostat, jaringan prostat masih baik. Pertambahan unsur kelenjar menghasilkan warna kuning kemerahan, konsisitensi lunak dan berbatas jelas dengan jaringan prostat yang terdesak berwarna putih ke abu-abuan dan padat. Apabila tonjolan itu ditekan, keluar cairan seperti susu. Apabila jaringan fibromuskuler yang bertambah tonjolan berwarna abu-abu padat dan tidak mengeluarkan cairan sehingga batas tidak jelas. Tonjolan ini dapat menekan uretra

dari lateral sehingga lumen uretra menyerupai celah. Terkadang juga penonjolan ini dapat menutupi lumen uretra, tetapi fibrosis jaringan kelenjar yang berangsur-angsur mendesak prostat dan kontraksi dari vesika yang dapat mengakibatkan peradangan (Brunner & Suddarth, 2002).

Etiologi/Predisposisi

Menurut Alam tahun 2004 penyebab pembesaran kelenjar prostat belum diketahui secara pasti, tetapi hingga saat ini dianggap berhubungan dengan proses penuaan yang mengakibatkan penurunan kadar hormon pria, terutama testosteron. Para ahli berpendapat bahwa dihidrotestosteron yang mamacu pertumbuhan prostat seperti yang terjadi pada masa pubertas adalah penyebab terjadinya pembesaran kelenjar prostat. Hal lain yang dikaitkan dengan gangguan ini adalah stres kronis, pola makan tinggi lemak, tidak aktif olahraga dan seksual.

Selain itu testis menghasilkan beberapa hormon seks pria, yang secara keseluruhan dinamakan androgen. Hormon tersebut mencakup testosteron, dihidrotestosteron, dan androstenesdion. Testosteron sebagian besar dikonversikan oleh enzim 5-alfa- reduktase menjadi dihidrotestosteron yang lebih aktif secara fisiologis di jaringan sasaran sebagai pengatur fungsi ereksi. Tugas lain dari testosteron adalah pemicu libido, pertumbuhan otot dan mengatur doposit kalsium di tulang. Penurunan kadar testosteron telah diketahui sebagai penyebab dari penurunan libida, massa otot, melemahnya otot pada organ seksual dan kesulitan ereksi. Selain itu kadar testosteron yang rendah juga dapat menyebabkan masalah lain yang tidak segera terlihat, yaitu pembesaran kelenjar prostat.

Dalam keadaan stres, tubuh memproduksi lebih banyak steroid stres (karsitol) yang dapat menggeser produksi DHEA (dehidroepianandrosteron). DHEA berfungsi mempertahankan kadar hormon seks yang normal, termasuk testosteron. Stres kronis menyebabkan penuaan dini dan penurunan fungsi testis pria. Kolesterol tinggi juga dapat mengganggu keseimbangan hormonal dan menyebabkan terjadinya pembesaran prostat.

Faktor lain adalah nikotin dan konitin ( produk pemecahan nikotin) yang meningkatkan aktifitas enzim perusak androgen, sehingga menyebabkan penurunan kadar testosteron. Begitu pula toksin lingkungan (zat kimia yang banyak digunakan sebagai pestisida, deterjen atau limbah pabrik) dapat merusak fungsi reproduksi pria.

Patofisiologi

Menurut Purnomo 2011 pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk mengeluarkan urine, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomik buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Perubahan struktur pada bulu-buli tersebut, oleh pasien disarankan sebagai keluhkan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala prostatismus.

Tekanan intravesikal yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli- buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urine dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesiko ureter. Keadaan keadaan ini jIka berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal.

Obstruksi yang diakibatkan oleh hiperplasia prostat benigna tidak hanya disebabkan oleh adanya massa prostat yang menyumbat uretra posterior, tetapi juga disebabkan oleh tonus otot polos yang pada stroma prostat, kapsul prostat, dan otot polos pada leher buli-buli. Otot polos itu dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari nervus pudendus.

Menurut Mansjoer tahun 2000 pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan sehingga perubahan pada saluran kemih juga terjadi secara perlahan-lahan. Pada tahap awal setelah terjadi pembesaran prostat, resistensi pada leher buli-buli dan daerah prostat meningkat, serta otot detrusor menebal dan merenggang sehingga timbul sakulasi atau divertikel. Fase penebalan detrusor ini disebut fase kompensasi. Apabila keadaan berlanjut, maka detrusor menjadi lelah dan akhirnya mengalami

dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensio urin yang selanjutnya dapat menyebabkan hidronefrosis dan disfungsi saluran kemih atas.

Manifestasi Klinis

1.     Keluhan pada saluran kemih bagian bawah :

1.     Obstruksi :

1.     Hesistensi (harus menggunakan waktu lama bila mau miksi)

2.     Pancaran waktu miksi lemah

3.     Intermitten (miksi terputus)

4.     Miksi tidak puas

5.     Distensi abdomen

6.     Volume urine menurun dan harus mengejan saat berkemih.

2.     Iritasi : frekuensi sering, nokturia, disuria.

2.     Gejala pada saluran kemih bagian atas
Nyeri pinggang, demam (infeksi), hidronefrosis.

3.     Gejala di luar saluran kemih :
Keluhan pada penyakit hernia/hemoroid sering mengikuti penyakit

hipertropi prostat. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal (Sjamsuhidayat, 2004).

Adapun gejala dan tanda yang tampak pada pasien dengan Benigna Prostat Hipertroplasi:

1.     Sering buang air kecil dan tidak sanggup menahan buang iar kecil, sulit mengeluarkan atau menghentikan urin. Mungkin juga urin yang keluar hanya merupakan tetesan belaka.

2.     Sering terbangun waktu tidur di malam hari, karena keinginan buang air kecil yang berulang-ulang.

3.     Pancaran atau lajunya urin lemah

4.     Kandung kemih terasa penuh dan ingin buang iar kecil lagi

5.     Pada beberapa kasus, timbul rasa nyeri berat pada perut akibat

tertahannya urin atau menahan buang air kecil (Alam, 2004). Gejala generalisata juga mungkin tampak, termasuk

keletihan, anoreksia, mual dan muntah, dan rasa tidak nyaman pada

epigastrik (Brunner & Suddarth, 2002).

Secara klinik derajat berat, dibagi menjadi 4 gradiasi, yaitu:

1.     Derajat 1 : Apabila ditemukan keluhan prostatismus, pada DRE (digital rectal examination) atau colok dubur ditemukan penonjolan prostat dan sisa urine kurang dari 50 ml.

2.     Derajat 2 : Ditemukan tanda dan gejala seperti pada derajat 1, prostat lebih menonjol, batas atas masih teraba dan sisa urine lebih dari 50 ml tetapi kurang dari 100 ml.

3.     Derajat 3 : Seperti derajat 2, hanya batas atas prostat tidak teraba lagi dan sisa urin lebih dari 100 ml.

4.     Derajat 4 : Apabila sudah terjadi retensi total.

Komplikasi

Kebanyakan prostatektomi tidak menyebabkan impotensi (meskipun prostatektomi perineal dapat menyebabkan impotensi akibat kerusakan saraf pudendal yang tidak dapat dihindari). Pada kebanyakan kasus, aktivitas seksual dapat dilakukan kembali dalam 6 sampai 8 Minggu, karena saat ini fossa prostatik telah sembuh. Setelah ejakulasi, maka cairan seminal mengalir ke dalam kandung kemih dan diekskresikan bersama urin (Brunner & Suddarth, 2002).

Apabila buli-buli menjadi dekompensasi, akan terjadi retensio urin. Karena produksi urin terus berlanjut maka pada suatu saat buli-buli tidak mampu lagi menampung urin sehinnga tekanan intravesika meningkat, dapat timbul hidroureter, hidronefrosis dan gagal ginjal (Mansjoer, 2000).

Penatalaksanaan

Modalitas terapi BPH adalah :

1.     Observasi yaitu pengawasan berkala pada klien setiap 3-6 bulan

kemudian setiap tahun tergantung keadaan klien.

2.     Medikamentosa : terapi ini diindikasikan pada BPH dengan

Keluhan ringan, sedang, sedang dan berat tanpa disertai penyulit. Obat yang digunakan berasal dari phitoterapi (misalnya : Hipoxis rosperi, serenoa repens, dll), gelombang alfa blocker dan golongan supresor androgen.

Indikasi pembedahan pada BPH adalah :

1.     Klien yang mengalami retensi urin akut atau pernah retensi urin akut (100 ml).

2.     Klien dengan residual urin yaitu urine masih tersisa di kandung kemih setelah klien buang air kecil > 100 Ml.

3.     Klien dengan penyulit yaitu klien dengan gangguan sistem perkemihan seperti retensi urine atau oliguria.

4.     Terapi medikamentosa tidak berhasil.

5.     Flowcytometri menunjukkan pola obstruktif.

Pembedahan dapat dilakukan dengan :

·       TURP (Trans Uretral Reseksi Prostat).

1.     Jaringan abnormal diangkat melalui rektroskop yang dimasukan

melalui uretra.

2.     Tidak dibutuhkan balutan setelah operasi.

3.     Dibutuhkan kateter foley setelah operasi.

Prostatektomi Suprapubis

1.     Penyayatan perut bagian bawah dibuat melalui leher kandung

kemih.

2.     Diperlukan perban luka, drainase, kateter foley, dan kateter

suprapubis setelah operasi.

Prostatektomi Neuropubis

1.     Penyayatan dibuat pada perut bagian bawah.

2.     Tidak ada penyayatan pada kandung kemih.

Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Analisis urine dan pemeriksaan mikroskopis urin penting untuk melihat adanya sel leukosit, bakteri, dan infeksi. Bila terdapat hematuria, harus diperhitungkan etiologi lain seperti keganasan pada saluran kemih, batu, infeksi saluran kemih, walaupun BPH sendiri dapat menyebabkan hematuria. Elektrolit, kadar ureum dan kreatinin darah merupakan informasi dasar dan fungsi ginjal dan status metabolik. Pemeriksaan Prostat Specific Antigen (PSA) dilakukan sebagai dasar penentuan perlunya biopsy atau sebagai deteksi dini keganasan. Bila nilai SPA < 4mg / ml tidak perlu biopsy. Sedangkan bila nilai SPA 4–10 mg / ml, hitunglah Prostat Spesific Antigen Density (PSAD) yaitu PSA serum dibagi dengan volume prostat. Bila PSAD > 0,15 maka sebaiknya dilakukan biopsi prostat, demikian pula bila nilai PSA > 10 mg/ml.

b. Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah foto polos abdomen, pielografi intravena, USG dan sitoskopi. Dengan tujuan untuk memperkirakan volume BPH, menentukan derajat disfungsi buli– buli dan volume residu urine, mencari kelainan patologi lain, baik yang berhubungan maupun yang tidak berhubungan dengan BPH.

Dari semua jenis pemeriksaan dapat dilihat:

1.   Dari foto polos dapat dilihat adanya batu pada batu traktus urinarius, pembesaran ginjal atau buli – buli.

2.   Dari pielografi intravena dapat dilihat supresi komplit dari fungsi renal, hidronefrosis dan hidroureter, fish hook appearance (gambaran ureter belok–belok di vesika)

3.   Dari USG dapat diperkirakan besarnya prostat, memeriksa masa ginjal, mendeteksi residu urine, batu ginjal, divertikulum atau tumor buli – buli (Mansjoer, 2000).

Pemeriksaan Diagnostik.

·       Urinalisis : warna kuning, coklat gelap, merah gelap / terang, penampilan keruh, Ph : 7 atau lebih besar, bacteria

·       Kultur Urine : adanya staphylokokus aureus, proteus, klebsiella, pseudomonas, e. coli.

·       BUN / kreatinin : meningkat.

IVP : menunjukan perlambatan pengosongan kandung kemih dan adanya pembesaran prostat, penebalan otot abnormal kandung kemih.

Sistogram : suatu gambaran rontgen dari kandung kemih yang diperoleh melalui urografi intravena.

Sistouretrografi berkemih : sebagai ganti IVP untuk menvisualisasi kandung kemih dan uretra dengan menggunakan bahan kontras lokal.

Sistouretroscopy : untuk menggambarkan derajat pembesaran prostat dan kandung kemih.

Transrectal ultrasonografi : mengetahui pembesaran prosat, mengukur sisa urine dan keadaan patologi seperti tumor atau batu (Sjamsuhidayat, 2004)