Skenario 1 Blok 10 Part 1

Skenario 1 Blok 10 Part 1

Author : Nesya Ayu Tresika

PENGERTIAN
Obstruksi saluran kemih adalah suatu keadaan dimana terhambatnya aliran urine baik secara permanen atau tidak akibat adanya hambatan yang berupa batu (massa), tumor, striktura, maupun oleh karena pengaruh infeksi.

PENYEBAB
1. Faktor Intrinsik

a. Batu
Pembentukan batu mulai dari kristal yang terperangkap di suatu tempat sepanjang saluran perkemihan. Faktor yang mempengaruhi pembentukan batu termasuk pH urine, konsentrasi zat terlarut urine, statis urine, beberapa infeksi, diet tinggi kalsium dan dimineralisasi tulang serta hyperparathyroid. Batu dapat bervariasi dalam bentuk dan ukuran, ada yang bentuknya bulat, lonjong dan tidak beraturan. Dalam hal ukuran dari beberapa milimeter sampai beberapa centimeter.
b. Striktura
Kelainan ini dapat berupa kelainan bawaan, yaitu penyempitan yang berlebihan daripada penyempitan fisiologik atau dapat juga di dapat akibat dari trauma operasi.

2. Faktor Ekstrinsik
a. Kehamilan
Pada wanita hamil sering terjadi obstruksi ureter. Penyebabnya belum jelas, mungkin karena hormonal, mungkin pula akibat tekanan oleh uterus yang membesar.
b. Tumor
Tumor-tumor yang terdapat di sekitar ureter dapat mendesak ureter, misal : tumor rektum, prostat, kandung kemih dan alat-alat dirongga panggul.

Obstruksi Saluran Kemih

Tanda klinis dari obstruksi saluran kemih bervariasi. Dari penurunan halus dalam aktivitas mental sampai letargi yang progresif atau oleh karena anorexia yang berkaitan dengan nausea. Beberapa pasien mengeluhkan anuria yang mendadak atau menderita sepsis. Perubahan dalam pola kencing dan kualitas urine mungkin akan terdekteksi. Nyeri tidak selalu ada, dan bila hal itu terjadi, hal itu dapat diklasifikasikan dari ketidaknyamanan yang minimal di punggung sampai nyeri akut yang hebat yang bersama dengan retensi urine.

Riwayat pasien dan penemuan dalam pemeriksaan klinis sering memberikan dokter perbedaaan tingkatan dari obstruksi dan perlu untuk mempertimbangkan pemeriksaan lebih lanjut. Seperti obstruksi di organ – organ yang lain, penting untuk mencari tahu penyebabnya : ganas atau tidak, dan “screening“ akan adanya metastase  jika curiga ganas.

            Diagnosa uremia dapat ditegakkan dengan pemeriksaan rutine. USG abdomen dan pelvis dapat menunjukkan adanya hidronefrosis, dan tebalnya korteks renalis menunjukkan indikasi dari kemampuannya. USG mungkin juga menunjukkan lokasi dari obstruksi tanpa kemampuan investigasi yang invasif seperti retrograde pielografi. Kontras intravena harus digunakan dangan hati – hati pada permukaan ginjal yang rusak.

            Tata laksana gagal ginjal karena obstruksi adalah bersifat jangka panjang. Apabila pasien dihadapkan pada kondisi yang irreversible dan kondisi terminal, maka tidak baik menunda melakukan usaha tata laksana obstruksi dan membiarkan pasien meninggal dalam  kegagalan pengaturan elektrolit. Kematian tersebut biasanya terjadi dengan tenang, tetapi mungkin tidak segera. Twitching dapat dikontrol dengan pemberian benzodiasepine, seperti clonazepam. Anti konvulsan tidak umum digunakan untuk mengatasi serangan tersebut.

            Penanganan secara tim mungkin dapat dengan bagus mengatisipasi krisis seperti yang telah tersebutkan sebelumnya. Dan pendekatan yang diambil harus didiskusikan dengan pasien dan keluarganya. Akan tetapi pada obstruksi saluran kemih dengan gagal ginjal sekunder mungkin terbejadi tiba - tiba, dan diskusi mungkin tidak dapat dilakukan atau dihindarkan oleh situasi kerohanian tersebut, yang disertai dengan gangguan metabolisme. Apabila kondisi pasien dalam keadaan sebaliknya, tata laksana segera untuk mengkoreksi kelainan metabolisme ( peningkatan kadar garam ) adalah tidak sah. Dialisis mungkin mutlak diperlukan  pada permulaannya., tetapi upaya medikamentosa dapat digunakan, termasuk insulin dan glukosa, kalsium glukonat, atau resonium.

Pada beberapa pasien, tingkat obstruksi uretra dapat diperbaiki dengan kotikosteroid dosis sedang. (Contohnya adalah dexamethasone 8 mg perhari, i.v, subcutan, atau per oral). Keuntungan yang diperoleh biasanya bersifat sementara dan obat tersebut tidak untuk pemakaian jangka panjang.

Obstruksi ureter mungkin dapat diatasi dengan “percutaneus neprhostomy“ atau dengan prosedur stenting , akan tetapi perlu diingat bahwa fungsi ginjal tidak selalu dapat kembali.

            Percutaneus nephrostomy pada umumnya dihubungkan dengan kelemahan, infeksi, dan ketidaknyamanan setempat. Seperti alat yang cenderung  lepas dapat secara jelas meningkatkan kompleksitas perawatan pasien dan menurunkan kualitas hidup. Penulis kekurangan data detail tentang kualitas hidup pada pasien yang mendapat terapi  “percutaneus nephrostomy“.

            Telah diperdebatkan tentang pembebasan obstruksi kemih karena keganasan untuk mencegah manusia meninggal dari gagal ginjal progresif dan hidup singkat secara mengenaskan dalam siksaan gejala dari kanker. Di awal rangkaian pembedahan stenting dan nephrostomy, 40 % dari pasien meninggal sebelum keluar dari rumah sakit. Pandangan terakhir dari data – data lebih  menganjurkan ( 21% bertahan hidup dan kembali pada lingkungan social ), tetapi satu laporan terakhir terhitung bahwa 24 % dari pasien telah menghabiskan sisa hidupnya di rumah sakit. Jelasnya, pasien yang sepertinya dapat menerima nephrostomi atau stenting adalah mereka  dari siapa yang pilihannya tersedia ( seperti kemoterapi atau radioterapi ) untuk peringanan sumberdaya dari obstruksi

Apabila obstruksi ureter bersifat unilateral, stenting  mungkin bagus, meski pada ketidakadaan gejala, morbiditas dari prosedur harus terjawab. Kadang – kadang, prosedur seperti itu mungkin memudahkan penatalaksanaan definitif dari keganasan.

Pada pasien dengan obstruksi di urethra, bladder neck, atau prostat peralatan urologi sebaiknya dilihat. Penting untuk mempertimbangkan sumbangan  faktor lain seperti  obat yang cocok atau konstipasi yang mungkin terjadi. Sekali lagi, latar belakang klinis dari pasien sebaiknya digali sebelum dilakukan prosedur invasif seperti kateter permanen, atau suprapubic cytotomy.

Obstruksi Saluran Kemih Atas

Gejala dan tanda obstruksi saluran kemih bagian atas antara lain:

1.                  flank pain, ipsilateral back pain, dan ipsilateral groin pain

2.                  pada obstruksi akut dapat timbul nausea dan vomiting

3.                  obstruksi kronik biasanya indolen dan asimtomatik

4.                  bila terjadi infeksi, demam, menggigil, dan disuria

5.                  hematuria

6.                  bila obstruksi berat, dapat timbul tanda-tanda uremia (lemah, edema perifer, perubahan status mental, pucat)

7.                  pada hidronefrosis berat, ginjal dapat teraba

8.                  pada pyelonefritis, terdapat costovertebral angle tenderness

Etiologi obstruksi saluran kemih bagian atas antara lain:

1.                  obstruksi mekanik

a.       kongenital : obstruksi atau penyempitan ureteropelvic junction, obstruksi atau penyempitan ureterovesical junction, ureterocele, retrocaval ureter

b.      defek intrinsik dapatan :  calculi, inflamasi, infeksi, trauma, sloughed papila, tumor, bekuan darah, kristal  asam urat

c.       defek ekstrinsik dapatan : uterus hamil, fibrosis retroperitoneal, aneuryma aorta, leomyoma uteri, karsinoma uterus, prostat, bladder, colon, rectum, limfoma, pelvic inflammatory disease, endometriosis, accidental surgical ligation

2.                  obstruksi fungsional : adynamic ureter, reflux vesicoureteral

Mekanisme timbulnya gejala dan komplikasi obstruksi saluran kemih atas

Nyeri timbul karena distensi collecting system atau kapsul ginjal. Derajat nyeri lebih dipengaruhi kecepatan perkembangan distensi daripada derajat distensi. Nyeri pada obstruksi akut supravesikal, misalnya karena ureterolitiasis, disebut kolik ginjal. Nyeri ini menetap dan kontinu, dengan sedikit fluktuasi intensitas, dan sering menyebar ke abdomen bawah, testis atau labia. Sebaliknya, makin ringan obstruksi, misalnya penyempitan kronik ureteropelvic junction menyebabkan sedikit atau tanpa nyeri namun menyebabkan kerusakan total ginjal. Flank pain yang hanya terjadi pada miksi patognomonis pada reflux vesicoureteral.

Azotemia terjadi bila seluruh fungsi ekskresi gagal, biasanya pada obstruksi bladder outlet, obstruksi bilateral pelvis atau ureter, penyakit unilateral pada pasien yang hanya salah satu ginjalnya yang berfungsi. Obstruksi bilateral total dicurigai apabila terjadi anuria. Pasien gagal ginjal dengan riwayat nephrolithiasis, hematuria, diabetes mellitus, pembesaran prostat, pelvic surgery, trauma, atau tumor harus dievaluasi sebagai obstruksi saluran kemih.

Pada kondisi akut, obstruksi bilateral mirip dengan prerenal azotemia. Namun semakin lama obstruksi, gejala polyuria dan nocturia menyertai obstruksi parsial dan terjadi karena kegagalan kemampuan konsentrasi ginjal. Kelainan ini tidak membaik dengan pemberian vasopressin sehingga merupakan acquired nephrogenic diabetes insipidus. Gangguan tanspor NaCl di loop of Henle menyebabkan osmotic diuresis sehingga menurunkan hipertonisitas medulla dan menyebabkan defek konsentrasi. Fluktuasi lebar urin output pada pasien azotemia meningkatkan kemungkinan obstruksi parsial atau intermiten. Bila intake cairan tidak cukup, dapat terjadi dehidrasi berat dan hipernatremia.

Obstruksi parsial bilateral dapat menyebabkan acquired distal renal tubular acidosis,hyperkalemia, dan renal salt wasting. Defek fungsi tubulus ini biasanya diikuti dengan kerusakan tubulointerstitial ginjal. Mulanya interstitium mengalami edema dan infiltrasi sel mononuclear. Kemudian, terjadi fibrosis interstisial, atrofi papila dan medula yang mendahului proses yang terjadi di korteks. Obstruksi harus selalu dicurigai  pada pasien ISK atau  urolitiasis. Stasis urin merangsang pertumbuhan mikroorganisme. Urea-splitting bacteria berhubungan dengan magnesium ammonium phosphate (struvite) calculi. Hypertension banyak terjadi pada obstruksi unilateral akut dan subakut karena pelepasan renin oleh ginjal. Hidronefrosis kronik, dengan adanya ekspansi volume ekstraselular dapat menyebabkan hipertensi yang signifikan. Erythrocytosis merupakan komplikasi uropati obstruktif yang terjadi karena peningkatan produksi eritropoietin.

Obstruksi saluran kemih kronik dapat menyebabkan kerusakan permanen saluran kemih. Tekanan balik progresif pada ureter dan ginjal menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis.Ureter mengalami dilatasi dan berkelok-kelok, dengan ketidakmampuan mendorong urin ke bawah. Hidronefrosis dapat menyebabkan kerusakan nefron permanen dan gagal ginjal. Stasis urin sepanjang saluran kemih meningkatkan resiko terbentuknya batu dan infeksi. Obstruksi saluran kemih dapat memiliki efek jangka panjang terhadap fisiologi ginjal, termasuk kemampuan mengonsentrasikan urin.

Komplikasi obstruksi saluran kemih atas

1.                  infeksi ginjal, pembentukan abses, urosepsis

2.                  ekstravasasi urin dan pembentukan urinoma

3.                  pembentukan fistula

4.                  gagal ginjal

5.                  disfungsi bladder karena defungsional

6.                  nyeri

Sumber: academia.edu