Skenario 2 Part 1
Author : Yulia Rachmi Widiastuti
Seorang
anak berumur 7 tahun dibawa ibunya ke poliklinik karena keluhan mengalami
hematuria dan bengkak-bengkak sejak 2 hari yang lalu. 24 jam terakhir hanya
berkemih 2 kali. Ia juga mengeluh nyeri kepala dan tidak reda dengan pemberian
parasetamol. Orangtuanya membawa anak tersebut ke bidan dan disarankan untuk
periksa ke dokter.
DEFINISI
Adanya darah dalam urin disebut hematuria. Adanya hematuria ini dapat
mengindikasikan adanya penyakit serius
pada saluran urinaria. Dapat diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:
·
“gross” hematuria adalah hematuria yang
dapat dilihat dengan mata telanjang
·
“microscopic” hematuria adalah hematuria
yang terlihat secara mikroskopik
walaupun hanya ada 1x episode keluarnya gross
hematuria, periksakan ke dokter untuk investigasi lebih lanjut.
Jumlah
minimal eritrosit dalam urin untuk diagnosis hematuri mikroskopis berbeda
karena cara pemeriksaan yang dipakai berbeda. Beberapa penulis mengatakan
diagnosis hematuri sudah dapat dibuat bila dari 10L urin yang disentrifus
dengan pembesaran 500 kali ditemukan sekurang-kurangnya 5-10 eritrosit. Ada
juga yang menyatakan diagnosis hematuri dapat dibuat bila pada pemeriksaan
sedimen urin yang sudah disentrifus, di bawah mikroskopis dengan memakai kamar
hitung ditemukan 10 eritrosit/ml atau secara langsung ditemukan 3-5
eritrosit/lpb. Pada umumnya 3 eritrosit/lpb diterima sebagai batas atas nilai
normal, tetapi batasan ini tidak berlaku bagi perempuan yang sedang menstruasi
atau bila urin diperoleh dengan cara kateterisasi.
KLASIFIKASI
KLINIS
Dalam klinis, hematuria dapat
diklasifikasikan sebagai berikut:
Transient Hematuria : Demam, infeksi, trauma,
olah raga adalah penyebab umum dan biasanya mikroskopik dan benign
Persistent Hematuria : kemunculan sel darah
merah secara persisten dengan ataupun
tanpa deposit seluler yang lain. Atau disebut juga hematuria makroskopik
rekuren. Ini biasanya mengindikasi adanya penyakit ginjal.
Symptomatic hematuria : terjadi bersama
symptom lain seperti hipertensi, edema, dan symptom lain pada saluran kemih.
Selalu indikasikan dengan penyakit yang menyebabkan hematuria dan membutuhkan
evaluasi yang detail.
Asymptomatic Hematuria : bisa makroskopik
tetapi biasanya mikroskopik dan bisa jadi abnormalitas (dilihat dari riwayat
dan pemeriksaan fisik pasien). Indikasi dari penyakit sistemik, penyakit
ginjal, atau penyakit saluran urinaria. Follow up jangka panjang sangat
dibutuhkan untuk mengidentifikasi benign atau proses penyakit yang lambat dan
progresif.
Isolated Hematuria : definisi ini mencakup
“gross” hematuria dan “microscopic hematuria. Kelainan histologis ginjal berat
pada anak-anak dengan hematuria gross-persisten sangat jarang.
ETIOLOGI
a. Pada glomerulonefritis akut post streptokokus
(GNAPS), sakit tenggorokan sering mendahului hematuria makroskopis 7-14
hari sebelumnya. Keluhan sakit tenggorokan biasanya menghilang bila hematuria
mulai timbul. Sedangkan pada nefropati IgA, hematuria makroskopis terjadi
selama ISPA berlangsung dan biasanya menghilang bersamaan dengan redanya ISPA
tersebut.
b.
Hematuria makroskopis tanpa rasa nyeri dengan warna urin seperti air cucian
daging (coke-colored urine) mungkin disebabkan oleh glomerulonefritis. Bila urin berwarna merah terang biasanya
berkaitan dengan kelainan non-glomerulus seperti trauma, tumor, kelainan koagulasi, TBC ginjal.
c. Sakit
waktu miksi (disuri), sering miksi
(polakisuri), ngompol (enuresis), miksi mendesak (urgency), demam,
merujuk ke arah infeksi saluran kemih (ISK). Lebih lanjut bila
hematuria disertai demam, sakit pinggang, mungkin ISK bagian atas (pielonefritis); tetapi bila disertai
gejala lokal seperti nyeri suprapubik, disuri, mungkin ISK bagian bawah. Disuri
disertai hematuria yang timbul pada permulaan miksi mungkin akibat uretritis
anterior, dan bila disertai hematuria terminal mungkin akibat uretritis
posterior atau batu kandung kemih. Nyeri menyerupai kolik di daerah pinggang
atau menyebar ke lipatan paha mungkin akibat batu atau bekuan darah di ginjal
atau ureter.
d. Riwayat penyakit ginjal kronis dalam
keluarga dengan atau tanpa gangguan pendengaran atau penglihatan, mendukung ke
arah sindrom Alport.
e. Ada
riwayat rash kulit (purpura),
sakit sendi, sakit perut dan demam mengarah ke kemungkinan sindrom Schonlein Henoch atau lupus
eritematosus sistemik.
f. Hematuria
disertai perdarahan gusi, epitaksis, penyakit leukemia.
g.
Pemakaian obat tertentu, kemungkinan
obat tersebut sebagai penyebab.
h. Timbul
setelah melakukan kegiatan jasmani, mungkin akibat latihan fisik yang berat dan
biasanya segera hilang pada saat istirahat.
EPIDEMOLOGI
Insiden
gross hematuria tidak diketahui dengan pasti, tetapi perkiraan kurang lebih
sedikit dibandingkan dengan hematuria mikroskopik. Hematuria “gross” atau
makroskopik dilaporkan berjumlah 1,3/1000 pada kunjungan
ruang gawat darurat pediatri pasien yang berobat pada instalasi gawat darurat
pada sebuah penelitian retrospekti. Hematuria mikriskopik bukan hal yang
jarang, terjadi pada 32/1000 anak perempuan usia sekolah dan 14/1000 anak
laki-laki. Dimana hematuria makroskopik terjadi <1& pada anak. Meskipun
etiologi sering dengan mudah ditentukan namun sisa diagnosis yang sulit
ditentukan banyak.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. Urinalisis
Sebaiknya diambil urin segar karena
penyimpanan akan mengubah keasaman dan berat jenis urin sehingga mengakibatkan
lisisnya eritrosit. Dengan melihat sifat urin yang diperiksa setidak-tidaknya
dapat ditentukan asal terjadinya perdarahan renal atau ekstra renal. Lebih
lanjut hal-hal yang lebih spesifik dapat mengarahkan kita ke etiologi hematuri
tersebut.
b. Warna urin
Urin berwarna seperti air cucian daging
menunjukkan glomerulonefritis, sedangkan urin yang berwarna merah terang dengan
atau tanpa bekuan darah menjurus ke arah trauma ginjal, atau perdarahan saluran
kemih bagian bawah.
c. Protein urin
pemeriksaan protein sebaiknya dikerjakan
di luar serangan hematuri makroskopis, karena hematuri itu sendiri dapat
menyebabkan proteinuri, walaupun jarang melebihi positif 1 atau 2. Bila
hematuri disertai proteinuri positif 3 atau lebih, mengarah ke kerusakan
glomerulus.
d. Sedimen urin
Sebelumnya sebaiknya diperiksa terlebih
dahulu pH urin, hemoglobin dan metabolit lain dalam urin. Urin dengan pH tinggi
(8 atau lebih) memberi petunjuk akan adanya urea splitting bacteria
seperti kuman Proteus. Pemeriksaan sedimen urin angat membantu mencari
kemungkinan etiologi hematuri. Jumlah sel leukosit 5/lpb memberi petunjuk
adanya ISK. Silinder eritrosit dan sel eritrosit yang dismorfik merupakan
petanda penyakit glomerulus. Silinder leukosit tanpa didapat silinder lain
mungkin pielonefritis.
e. Biakan urin
Bila
biakan urin positif menunjukkan adanya ISK.
PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Pemeriksaan foto polos abdomen, pielografi intravena
dan ultrasonografi dilakukan untuk
mengetahui adanya kelainan ginjal seperti batu, tumor, penyakit ginjal
polikistik, hidronefrosis dan trombosis vena renalis.
b.
Sedangkan uji tuberkulin dilakukan
mengingat TBC ginjal memberi gejala tidak jelas seperti hematuri asimtomatik,
kultur urine negatif (untuk bakteri) dan tidak ada massa.
c. Untuk
mengetahui lokasi perdarahan dan menyisihkan kemungkinan adanya tumor buli-buli
atau hemangioma saluran kemih dapat dilakukan pemeriksaan sistoskopi.
d. Biopsi ginjal tidak rutin dikerjakan.
Biasanya sebagai tahap akhir bila diagnosis belum dapat ditegakkan dengan pasti
dan bila yakin bahwa hematuri disebabkan oleh karena proses intrarenal. biopsi
ginjal dilakukan bila:
· Hematuria
menetap dengan fungsi ginjal menurun.
·
Hematuria disertai proteinuri, hipertensi,
penurunan fungsi ginjal, kemungkinan besar disebabkan oleh glomerulonefritis
difus.
·
Biopsi seri dilakukan untuk menetapkan
apakah penyakitnya berjalan progresif atau menuju perbaikan dan untuk evaluasi
serta menentukan program terapi.
·
Berbagai jenis nefropati seperti sindrom
Goodpasture, sindrom uremik hemolitik, trombosis vena renalis, nefritis
interstitialis dan lupus eritematosus. Biopsi sebaiknya dilengkapi dengan
pemeriksaan imunofluoresensi untuk mengetahui adanya timbunan imunoglobulin
mesangial.
PENATALAKSANAAN
Karena
hematuria hanya merupakan salah satu gejala berbagai penyakit, maka
penatalaksanaannya ditujukan kepada penyakit yang mendasarinya. Hematuri
sendiri tidak memerlukan pengobatan khusus. Meskipun demikian setiap kasus
dengan hematuri sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk menetapkan etiologi.
Bila hematuri ternyata hanya merupakan gejala satu-satunya, (hematuri
monosimtomatik), tidak memerlukan tindakan khusus selain istirahat saat
serangan karena keadaan ini.
Nah, pada
kasus kemungkinan anak tersebut mengalami GNA (Glomerulonefritis Akut). Berikut
penjelasannya sekilas
A. Definisi
Glomerulonefritis akut (GNA) adalah suatu reaksi
imunologis pada ginjal terhadap bakteri atau virus tertentu. Infeksi kuman
streptococcus merupakan penyebab tersering.
Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang
dipakai untuk menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami
proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme
imunologis. Sedangkan istilah akut
(glomerulonefritis akut) mencerminkan adanya korelasi klinik selain menunjukkan
adanya gambaran etiologi, patogenesis, perjalanan penyakit dan prognosis.
B. Etiologi
Glomerulonefritis akut didahului oleh infeksi
ekstra renal terutama di traktus respiratorius bagian atas dan kulit oleh kuman
streptococcus beta hemoliticus golongan A tipe 12,4,16,25,dan 29. Hubungan
antara glomerulonefritis akut dan infeksi streptococcus dikemukakan pertama
kali oleh Lohlein pada tahun 1907 dengan alas an timbulnya glomerulonefritis
akut setelah infeksi skarlatina, diisolasinya kuman streptococcus beta
hemoliticus golongan A, dan meningkatnya titer anti- streptolisin pada serum
penderita.
Antara infeksi bakteri dan timbulnya
glomerulonefritis akut terdapat masa laten selama kurang 10 hari. Kuman
streptococcus beta hemoliticus tipe 12 dan 25 lebih bersifat nefritogen
daripada yang lain, tapi hal ini tidak diketahui sebabnya. Kemungkinan factor
iklim, keadaan gizi, keadaan umum dan factor alergi mempengaruhi terjadinya
glomerulonefritis akut setelah infeksi kuman streptococcus.
Glomerulonefritis akut pasca streptococcus adalah
suatu sindrom nefrotik akut yang ditandai dengan timbulnya hematuria, edema,
hipertensi, dan penurunan fungsi ginjal. Gejala-gejala ini timbul setelah
infeksi kuman streptococcus beta hemoliticus golongan A disaluran pernafasan
bagian atas atau pada kulit. Glomerulonefritis akut pasca streptococcus
terutama menyerang pada anak laki-laki dengan usia kurang dari 3 tahun.Sebagian
besar pasien (95%) akan sembuh, tetapi 5 % diantaranya dapat mengalami
perjalanan penyakit yang memburuk dengan cepat.
Penyakit ini timbul setelah adanya infeksi oleh
kuman streptococcus beta hemoliticus golongan A disaluran pernafasan bagian
atas atau pada kulit, sehingga pencegahan dan pengobatan infeksi saluran
pernafasan atas dan kulit dapat menurunkan kejadian penyakit ini. Dengan
perbaikan kesehatan masyarakat, maka kejadian penyakit ini dapat dikurangi.
Glomerulonefritis akut dapat juga disebabkan oleh
sifilis, keracunan seperti keracunan timah hitam tridion, penyakitb amiloid,
trombosis vena renalis, purpura anafilaktoid dan lupus eritematosus.
C. Patogenesis
Dari hasil penyelidikan klinis imunologis dan
percobaan pada binatang menunjukkan adanya kemungkinan proses imunologis
sebagai penyebab glomerulonefritis akut. Beberapa ahli mengajukan hipotesis
sebagai berikut :
1.
Terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang
melekat pada membrane basalis glomerulus dan kemudian merusaknya.
2.
Proses auto imun kuman streptococcus yang
nefritogen dalam tubuh menimbulkan badan auto-imun yang merusak glomerulus.
3.
Streptococcus nefritogen dengan membrane basalis
glomerulus mempunyai komponen antigen yang sama sehingga dibentuk zat anti yang
langsung merusak membrane basalis ginjal.
D.
Klasifikasi
a. Congenital (herediter)
1. SINDROM ALPORT
Suatu penyakit herediter yang ditandai oleh adanya glomerulonefritis
progresif familial yang seing disertai tuli syaraf dankelainan mata seperti
lentikonus anterior. Diperkirakan sindrom alport merupakan penyebab dari 3%
anak dengan gagal ginjal kronik dan 2,3% dari semua pasien yang mendapatkan
cangkok ginjal. Dalam suatu penelitian terhadap anak dengan hematuria yang
dilakukan pemeriksaan biopsi ginjal, 11% diantaranya ternyata penderita sindrom
alport. Gejala klinis yang utama adalah hematuria, umumnya berupa hematuria
mikroskopik dengan eksasarbasi hematuria nyata timbul pada saat menderita
infeksi saluran nafas atas. Hilangnya pendengaran secara bilateral dari
sensorineural, dan biasanya tidak terdeteksi pada saat lahir, umumnya baru
tampak pada awal umur sepuluh tahunan.
2. SINDROM NEFROTIK KONGENITAL
Sinroma nefrotik yang telah terlihat sejak atau bahkan sebelum lahir.
Gejala proteinuria massif, sembab dan hipoalbuminemia kadang kala baru
terdeteksi beberapa minggu sampai beberapa bulan kemudian. Proteinuria terdapat
pada hamper semua bayi pada saat lahir, juga sering dijumpai hematuria
mikroskopis. Beberapa kelainan laboratories sindrom nefrotik (hipoproteinemia,
hiperlipidemia) tampak sesuai dengan sembab dan tidak berbeda dengan sindrom
nefrotik jenis lainnya.
b.
Glomerulonefritis Primer
1. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERASIF
Suatu
glomerulonefritis kronik yang tidak diketahui etiologinya dengan gejala yang
tidak spesifik, bervariasi dari hematuria asimtomatik sampai glomerulonefitis
progresif. 20-30% pasien menunjukkan hematuria mikroskopik dan proteinuria, 30
% berikutnya menunjukkan gejala glomerulonefritis akut dengan hematuria nyata
dan sembab, sedangkan sisanya 40-45% menunjukkan gejala-gejala sindrom
nefrotik. Tidak jarang ditemukan 25-45% mempunyai riwayat infeksi saluran
pernafasan bagian atas, sehingga penyakit tersebut dikira glomerulonefritis
akut pasca streptococcus atau nefropati IgA.
2. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
Glomerulonefritis
membranosa sering terjadi pada keadaan tertentu atau setelah pengobatan dengan
obat tertentu. Glomerulopati membranosa paling sering dijumpai pada hepatitis B
dan lupus eritematosus sistemik. Glomerulopati membranosa jarang dijumpai pada
anak, didapatkan insiden 2-6% pada anak dengan sindrom nefrotik. Umur rata-rata
pasien pada berbagai penelitian berkisar antara 10-12 tahun, meskipun pernah
dilaporkan awitan pada anak dengan umur kurang dari 1 tahun. Tidak ada
perbedaan jenis kelamin. Proteinuria didapatkan pada semua pasien dan sindrom
nefrotik merupakan 80% sampai lebih 95% anak pada saat awitan, sedangkan
hematuria terdapat pada 50-60%, dan hipertensi 30%.
3. NEFROPATI IgA (PENYAKIT BERGER)
Nefropati IgA biasanya
dijumpai pada pasien dengan glomerulonefritis akut, sindroma nefrotik,
hipertensi dan gagal ginjal kronik. Nefropati IgA juga sering dijumpai pada
kasus dengan gangguan hepar, saluran cerna atau kelainan sendi. Gejala
nefropati IgA asimtomatis dan terdiagnosis karena kebetulan ditemukan hematuria
mikroskopik. Adanya episode hematuria makroskopik biasanya didahului infeksi
saluran nafas atas atau infeksi lain atau non infeksi misalnya olahraga dan
imunisasi.
c.
Glomerulonefritis sekunder
Golerulonefritis sekunder yang banyak ditemukan
dalam klinik yaitu glomerulonefritis pasca streptococcus, dimana kuman penyebab
tersering adalah streptococcus beta hemolitikus grup A yang nefritogenik
terutama menyerang anak pada masa awal usia sekolah. Glomerulonefritis pasca
streptococcus datang dengan keluhan hematuria nyata, kadang-kadang disertai
sembab mata atau sembab anasarka dan hipertensi.
E. Manifestasi Klinis
Penyakit ginjal biasanya dibagi menjadi kelainan
glomerulus dan non glomerulus berdasarkan etiologi, histology, atau perubahan
faal yang utama. Dari segi klinis suatu kelainan glomerulus yang sering
dijumpai adalah hipertensi, sembab, dan penurunan fungsi ginjal. Meskipun
gambaran klinis biasanya telah dapat membedakan berbagai kelainan glomerulus
dan non glomerulus, biopsi ginjal masih sering dibutuhkan untuk menegakkan
diagnosis pasti.
Tanda utama kelainan glomerulus adalah
proteinuria, hematuria, sembab, hipertensi dan penurunan fungsi ginjal, yang
dapat terlihat secara tersendiri atau secara bersama seperti misalnya pada
sindrom nefrotik, gejala klinisnya terutama terdiri dari proteinuria massif dan
hipoalbuminemia, dengan atau tanpa sembab.
Sumber :
Tidak ada komentar:
Posting Komentar