Kamis, 24 April 2014

English Scenario block 5


English Scenario block 5
By shiddiq

A 33 years-old woman was driving. At an intersection her car was struck directly in the driver’s side door by a car that failed to stop for a stop sign. She was crying and said her left arm, left side and head all hurt. She could feel her legs and was able to move both feet. She said it hurt to take a breath and that she had bad pain in her left arm and side
When she arrived to the hospital, the doctor found that she have a cut on her head, but the paramedic had almost stopped the bleeding with the pressure they applied. The vital signs were HR 96, RR 20, BP 100/70. The doctor asked that intravenous fluids should be administrated. After 15 minutes her vital signs were HR 140, RR 26, BP 75/50. She responded to questions with difficulty. Her skin color was pale, her hands and feet were cool to the touch. The left side of her back near the bottom of her ribs was badly bruised and very tender. The left leg at the thigh was swollen and was very painful when moved. The doctor said that she was in alife threatening condition.

Indonesia version

PENDAHULUAN
Trauma mencakup kepentingan lintas batas bangsa. Banyak negara yang sedang berkembang sudah memiliki banyak korban trauma dari jalan raya dan industri yang mengenai kelompok usia muda. Morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan trauma tersebut dapat dikurangi dengan intervensi medik yang efektif sejak dini.  Kursus Primary Trauma Care ini ditujukan untuk memberikan pengetahuan dasar dan ketrampilan yang diperlukan untuk identifikasi dan menangani korban trauma yaitu :
1. Penilaian cepat (rapid assessment)
2. Resusitasi
3. Stabilisasi bagian / fungsi tubuh yang cedera.
Kursus ini menekankan pentingnya diagnosa dini dan intervensi cepat pada setiap situasi yang mengancam jiwa. Materi diberikan melalui ceramah dan praktek skill station yang sesuai dengankebutuhan pengelolaan korban trauma. Dokter dan para tenaga kesehatan  dapat menggunakan landasan PTC ini untuk mengembangkan pengetahuan dan ketrampilan dalam menangani pasien trauma dengan peralatan yang minim, tanpa teknologi canggih.
Kita mengenal juga adanya kursus pengelolaan trauma yang lain seperti ATLS dari American College of Surgeons dan EMST dari Australia. Kursus-kursus tersebut ditujukan untuk tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit dengan peralatan lengkap, oksigen, komunikasi, transport dan lain-lainnya dimana segala sesuatunya telah dirinci. Primary Trauma Care tidak dimaksudkan untuk mengganti kursus-kursus tersebut tetapi memakai prinsip dan penekanan pada penanganan pokok yang sejak dini harus dilakukan dengan sarana yang minimal.

ABCDE DALAM TRAUMA
Pengelolaan trauma ganda yang berat memerlukan kejelasan dalam menetapkan prioritas.
Tujuannya adalah  segera mengenali  cedera yang mengancam jiwa dengan Survey
Primer,  seperti :
•  Obstruksi jalan nafas
•  Cedera dada dengan kesukaran bernafas
•  Perdarahan berat eksternal dan internal
•  Cedera abdomen
Jika ditemukan lebih dari satu orang korban maka pengelolaan dilakukan berdasar prioritas (triage) Hal ini tergantung pada pengalaman penolong dan fasilitas yang ada.  Survei ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) ini disebut survei primer yang harus selesai dilakukan dalam 2 - 5 menit.  Terapi dikerjakan serentak jika korban mengalami ancaman jiwa akibat banyak sistim
yang cedera :

Airway
Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bicara dan bernafas dengan bebas ?
Jika ada obstruksi maka lakukan :
•  Chin lift / jaw thrust  (lidah itu bertaut pada rahang bawah)
•  Suction / hisap (jika alat tersedia)
•  Guedel airway / nasopharyngeal airway
•  Intubasi trakhea dengan leher di tahan (imobilisasi) pada posisi netral

Breathing
Menilai pernafasan cukup. Sementara itu nilai ulang apakah jalan nafas bebas. Jika pernafasan tidak memadai maka lakukan :
•  Dekompresi rongga pleura (pneumotoraks)
•  Tutuplah jika ada luka robek pada dinding dada 
•  Pernafasan buatan  . Berikan oksigen jika ada.

Penilaian ulang ABC harus dilakukan lagi jika kondisi pasien tidak stabil 

Sirkulasi
Menilai sirkulasi / peredaran darah. Sementara itu nilai ulang apakah jalan nafas bebas
dan pernafasan cukup. Jika sirkulasi tidak memadai maka lakukan :
•  Hentikan perdarahan eksternal
•  Segera pasang dua jalur infus dengan jarum besar (14 - 16 G)
•  Berikan infus cairan 

Disability
Menilai kesadaran dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya respons terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur Glasgow Coma Scale
AWAKE    = A
RESPONS BICARA (verbal) = V
RESPONS NYERI   = P
TAK ADA RESPONS = U
Cara ini cukup jelas dan cepat. 

Eksposure
Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cedera yang mungkin ada. Jika ada kecurigaan cedera leher atau tulang belakang, maka imobilisasi in-line harus dikerjakan.

PENGELOLAAN JALAN NAFAS
Prioritas pertama adalah membebaskan jalan nafas dan mempertahankannya agar tetap bebas.

PENGELOLAAN NAFAS (VENTILASI )
Prioritas  kedua adalah memberikan ventilasi yang adekuat.

PENGELOLAAN  SIRKULASI
Prioritas ketiga adalah perbaikan sirkulasi agar memadai.

Diagnosa syok  didasarkan tanda-tanda klinis :
Hipotensi, takhikardia, takhipnea, hipothermi, pucat, ekstremitas dingin, melambatnya
pengisian kapiler (capillary refill) dan penurunan produksi urine.

Langkah-langkah resusitasi sirkulasi
Tujuan akhirnya adalah menormalkan kembali oksigenasi jaringan.  Karena penyebab gangguan ini adalah kehilangan darah maka resusitasi cairan merupakan prioritas
1.        Jalur intravena yang baik dan lancar harus segera dipasang. Gunakan kanula besar (14 - 16 G). Dalam keadaan khusus mungkin perlu vena sectie
2.       Cairan infus (NaCL 0,9%) harus dihangatkan sampai suhu tubuh karena hipotermia dapat menyababkan gangguan pembekuan darah.
3.       Hindari cairan yang mengandung glukose.
4.       Ambil sampel darah secukupnya untuk pemeriksaan dan uji silang golongan darah.
Urine
Produksi urine menggambarkan normal atau tidaknya fungsi sirkulasi jumlah seharusnya adalah > 0.5 ml/kg/jam. Jika pasien tidak sadar dengan syok lama sebaiknya dipasang kateter urine.

Transfusi darah
Penyediaan darah donor mungkin sukar, disamping besarnya risiko ketidak sesuaian golongan darah, hepatitis B dan C, HIV / AIDS. Risiko penularan penyakit juga ada meski donornya adalah keluarga sendiri. Transfusi harus dipertimbangkan jika sirkulasi pasien tidak stabil meskipun telah mendapat cukup koloid / kristaloid. Jika golongan darah donor yang sesuai tidak tersedia, dapat digunakan darah  golongan O (sebaiknya  pack red cel dan Rhesus negatif. Transfusi harus diberikan jika Hb dibawah 7g / dl jika pasien masih terus berdarah.

Prioritas pertama : hentikan perdarahan
•  Cedera pada anggota gerak :
Torniket tidak berguna. Disamping itu torniket menyebabkan sindroma reperfusi dan menambah berat kerusakan primer. Alternatif yang disebut “bebat tekan” itu sering disalah mengerti. Perdarahan hebat karena luka tusuk dan luka amputasi dapat dihentikan dengan pemasangan kasa padat subfascial ditambah tekanan manual pada arteri disebelah proksimal ditambah bebat kompresif (tekan merata) diseluruh bagian anggota gerak tersebut. 

Kehilangan darah adalah penyebab utama dari syok yang diderita pasien trauma


•  Cedera dada
Sumber perdarahan dari dinding dada umumnya adalah arteri. Pemasangan chest tube / pipa drain harus sedini mungkin. Hal ini jika di tambah dengan penghisapan berkala, ditambah analgesia yang efisien, memungkinkan paru berkembang kembali sekaligus menyumbat sumber perdarahan. Untuk analgesia digunakan ketamin I.V.

•  Cedera abdomen
Damage control laparatomy harus segera dilakukan sedini mungkin bila resusitasi cairan tidak dapat mempertahankan tekanan sistolik antara 80-90 mmHg. Pada waktu DC laparatomy, dilakukan pemasangan kasa besar untuk menekan dan menyumbat sumber perdarahan dari organ perut (abdominal packing). Insisi pada garis tengah hendaknya sudah ditutup kembali dalam waktu 30 menit dengan menggunakan penjepit (towel clamps). Tindakan resusitasi ini hendaknya dikerjakan dengan anestesia ketamin oleh dokter yang terlatih (atau mungkin oleh perawat untuk rumah sakit yang lebih kecil). Jelas bahwa teknik ini harus dipelajari lebih dahulu namun jika dikerjakan cukup baik pasti akan menyelamatkan nyawa. Prioritas kedua: Penggantian cairan, penghangatan, analgesia dengan ketamin.

•  Infus cairan pengganti harus dihangatkan karena proses pembekuan darah berlangsung paling baik pada suuh 38,5 C. Hemostasis sukar berlangsung baik pada suhu dibawah 35  C. Hipotermia pada pasien trauma sering terjadi jika evakuasi pra rumah sakit berlangsung terlalu lama (bahkan juga di cuaca tropis). Pasien mudah menjadi dingin tetapi sukar untuk dihangatkan kembali, karena itu pencegahan hipotermia sangat penting. Cairan oral maupun intravena harus dipanaskan 40-42 C. Cairan pada suku ruangan sama dengan pendinginan.

•  Resusitasi cairan hipotensif : Pada kasus-kasus dimana penghentian perdarahan tidak
definitive atau tidak meyakinkan volume diberikan dengan menjaga tekanan sistolik
antara 80 - 90 mmHg selama evakuasi.

•  Cairan koloid keluar, cairan elektrolit masuk ! Hasil penelitian terbaru dengan kelompok kontrol menemukan sedikit efek negatif dari penggunaan koloid dibandingkan elektrolit untuk resusitasi cairan.

•  Resusitasi cairan lewat mulut (per-oral) cukup aman dan efisien jika pasien masih memiliki gag reflex dan tidak ada cedera perut. Cairan yang diminum harus rendah gula dan garam. Cairan yang pekat akan menyebabkan penarikan osmotik dari mukosa usus sehingga timbullah efek negatif. Diluted cereal porridges yang menggunakan bahan dasar lokal/setempat sangat dianjurkan.

•  Analgesia untuk pasien trauma dapat menggunakan ketamin dosis berulang 0,2 mg/kg. Obat ini  mempunyai efek inotropik positif dan tidak mengurangi gag reflex, sehingga sesuai untuk evakuasi pasien trauma berat

TRAUMA DADA
Seperempat dari jumlah kematian trauma terjadi akibat cedera dada. Kematian segera terjadi jika kerusakan mengenai jantung dan pembuluh darah besar. Kematian pada fase berikutnya disebabkan karena obstruksi jalan nafas, tamponade jantung atau aspirasi. 

Sebagian besar pasien trauma dada dapat dikelola dengan cara-cara sederhana tanpa pembedahan.

Distres nafas (sesak) dapat disebabkan oleh :
•  Fraktura iga / flail chest
•  Pneumotoraks 
•  Pneumotoraks “tension” 
•  Hemotoraks
•  Kontusioo paru
•  Penumotoraks terbuka
•  Aspirasi

Syok akibat perdarahan dapat terjadi karena hemotoraks atau hemomediastinum

Fraktura iga :
Dapat terjadi pada titik tumbuk dan menyebabkan kerusakan jaringan paru. Pada pasien
tua trauma ringanpun dapat menyebabkan trauma iga. Potongan iga dapat stabil setelah
10 - 14 hari. Penyembuhan yang sempurna dengan callus tercapai setelah 6 minggu.

Flail chest :
Bagian / segmen yang tidak stabil bergerak sendiri dan berlawanan dengan dinding dada pada saat bernafas. Hal ini menyebabkan distres nafas karena aliran udara didalam paru menjadi tidak efisien.

Pneumotoraks tension
Keadaan yang berbahaya ini terjadi jika udara masuk kedalam rongga pleura tetapi tidak dapat keluar lagi sehingga tekanan dalam dada meningkat tinggi dan mediastinum tergeser. Pasien menjadi sesak dan hipoksia. Trakhea yang terdorong kesisi yang sehat adalah tanda khas pneumotoraks yang sudah berjalan lanjut. Needle thoracostomy harus segera dikerjakan sebelum pemasangan drain toraks agar pasien dapat bernafas dengan baik.

Hemotoraks
Penyulit ini lebih sering terjadi pada luka tembus / tusuk pada dada. Perdarahan yang banyak menyebabkan pasien  jatuh dalam syok hemoragik yang berat. Distres nafas juga akan terjadi karena paru di sisi hemotoraks akan kolaps akibat tertekan volume darah.  Terapi yang optimal adalah pemasangan pipa / chest tube ukuran besar. 
•  Hemotoraks 500 - 1500 ml yang berhenti setelah pemasangan pipa toraks cukup dilanjutkan dengan drain saja.
•  Hemotoraks lebih dari 1500 - 2000 ml atau yang perdarahannya berlanjut lebih dari 200 - 300 ml/jam perlu diperiksa lebih lanjut atau perlu torakotomi.

Kontusio paru
Penyulit ini sering terjadi pada trauma dada dan potensial menyebabkan kematian. Proses, tanda dan gejala mungkin berjalan pelan dan makin memburuk dalam 24 jam pasca trauma. Kontusio paru terjadi pada kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi, jatuh dari tempat yang tinggi dan luka tembak dengan peluru cepat (high velocity).
Tanda  dan gejala :
•  Sesak nafas / dyspnea 
•  Hipoksemia
•  Tachikardia
•  Suara nafas berkurang atau tak terdengar di sisi kontusio
•  Patah tulang iga 
•  Cyanosis

Luka dada terbuka atau luka yang menghisap udara (sucking)
Perlukaan pada dinding dada ini menyebabkan paru kolaps karena terpapar pada tekananudara luar. Selanjutnya mediastinum akan terdorong ke sisi yang sehat. Keadaan ini harus segera ditolong karena cepat menyebabkan kematian. Gunakan selembar plastik yang diplester pada tiga sisinya untuk menutup luka terbuka tersebut sebagai katup penahan udara masuk. Lakukan hal ini sampai korban tiba di rumah sakit. Selanjutnya dilakukan pemasangan pipa toraks, intubasi trakhea dan pernafasan buatan tekanan positif.
Cedera lain tersebut dibawah ini juga dapat terjadi pada trauma tetapi angka kematiannya sangat tinggi meskipun dikelola di pusat rujukan / rumah sakit dengan sarana lengkap. Uraian berikut hanya untuk tujuan pendidikan.

Kontusio miokard
Penyulit ini dapat menyebabkan kematian mendadak pasca trauma.  Terjadi pada trauma tumpul dadayang disertai fraktur sternum atau iga. Diagnosa ditunjang oleh kelainan ECG dan peningkatan kadar serum enzim jantung pada pemeriksaan serial. Kontusio miokard ini dapat menyerupai keadaan infark miokard. Perawatan pasien memerlukan observasi dengan pemantauan ECG. 

Tamponade perikard
Luka tembus / tusuk jantung adalah penyebab kematian utama pada daerah perkotaan. Tamponade jarang terjadi akibat trauma tumpul. Terapinya adalah pericardio-centesis yang dikerjakan segera jika pasien menunjukkan :
•  Syok
•  Vena leher menggembung (distended)
•  Ekstretimas dingin tetapi tidak ada pneumotoraks
•  Suara jantung lemah / sunyi

Cedera pada pembuluh darah besar
Cedera pada vena atau arteria pulmonalis sering fatal dan merupakan penyebab utama kematian korban di tempat kejadian. 

Ruptura trakhea atau bronkhus utama
Angka kematian akibat penyulit ini adalah 50 %. Ruptura bronkhi 80% terjadi 2,5 cm di sekitar carina.Tanda-tanda :
•  Batuk darah / hemoptysis
•  Sesak nafas
•  Emfisema subkutan dan mediastinum
•  Sianosis

Trauma esofagus
Jarang terjadi pada trauma tumpul. Luka tusuk yang merobek esofagus akan menyebabkan kematian karena mediastinitis. Keluhan pasien berupa nyeri tajam yang mendadak di epigastrium dan dada yangmenjalar ke punggung. Sesak nafas, sianosis dan syok muncul pada fase yang sudah terlambat.

Cedera diafragma
Terjadi cukup sering pada trauma tumpul dada. Diagnosis sering terlewat, karena itu cedera diafragma harus dicurigai terjadi pada semua luka tusuk dada yang :
•  Dibawah ICS 4 anterior.
•  Didaerah ICS 6 lateral
•  Didaerah ICS 8 posterior
•  Lebih sering terjadi pada sisi kiri

Ruptura aorta thoracalis
Penyulit ini dapat terjadi akibat gaya deselerasi yang besar seperti pada tabrakan mobil kecepatan tinggi atau jatuh dari tempat yang tinggi. Angka kematian yang tinggi dapat dimengerti karena cardiac output dewasa adalah 5 liter/menit dan jantung memompa 5 liter/menit

TRAUMA KEPALA
Keterlambatan pengelolaan dini pasien trauma kepala sangat buruk akibatnya pada kesembuhan. Hipoksia dan hipotensi menyebabkan angka kematian dua kali lebih banyak. 

Keadaan-keadaan berikut ini sangat membahayakan jiwa tetapi sulit diatasi di rumah sakit daerah.  Kita harus menangani kasus dengan hati-hati dan disesuaikan dengan kemampuan, fasilitas dan jumlah korban. Patologi berikut ini harus cepat di kenali dan dikelola dengan baik:
•  Perdarahan ekstradural (epidural) akut  - dengan tanda klasik sebagai berikut:
o   hilangnya kesadaran (menurun dengan cepat) setelah suatu masa bebas (lucid interval)
o   perdarahan arteria meningea media dengan peningkatan cepat dari tekanan intrakranial 
o   timbulnya kelumpuhan (hemiparesis) pada sisi yang berlawanan dengan sisi trauma 
o   timbulnya pupil yang fixed (tidak ada reaksi cahaya) pada sisi yang sama dengan tempat trauma.
•  Perdarahan subdural akut  - terjadi akibat robeknya vena yang melintang antara korteks dan dura.Bekuan darah dalam rongga subdural disertai dengan Kontusio jaringan otak di bawahnya.

Kedua keadaan tersebut diatas memerlukan pembedahan dan harus diupayakan
dekompresi  dengan burr-hole.

Keadaan di bawah ini  memerlukan pengelolaan medik konservatif, karena pembedahan 
tidak akan membawa hasil lebih baik.

•  Fraktura basis cranii - ditandai adanya  memar  biru hitam pada kelopak mata
(Racoon eyes) atau memar diatas prosesus mastoid (Battle’s sign) dan atau kebocoran
cairan serebrospinalis yang menetes dari telinga atau hidung. 
•  Comotio cerebri - ditandai dengan gangguan kesadaran temporer
•  Fraktura depresi tulang tengkorak - dimana mungkin ada pecahan tulang yang
menembus dura dan jaringan otak
•  Hematoma intracerebral - dapat disebabkan oleh kerusakan akut atau progresif
akibat contusio.

Kesalahan yang sering terjadi pada waktu evaluasi trauma kepala dan resusitasi adalah:
•  kegagalan melakukan ABC dan menetapkan prioritas pengelolaan
•  kegagalan menemukan patologi lain disamping trauma kepala
•  kegagalan menilai keadaan neurologis awal
•  kegagalan evaluasi ulang kondisi pasien yang memburuk.


Pengelolaan trauma kepala
Stabilisasi jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi  harus segera dilakukan (usahakan
imobilisasi tulang leher). Tanda-tanda fungsi vital dan derajad kesadaran (Glasgow Coma
Score/GCS) harus dicatat berulang-ulang. Lihat Appendix 4.
Ingat:
•  trauma kepala berat jika GCS ≤ 8
•  trauma kepala sedang jika GCS antara 9 dan 12
•  trauma kepala ringan jika  GCS ≥ 13
Keadaan dapat memburuk akibat perdarahan
•  pupil dilatasi atau anisokor  menandakan peningkatan tekanan intrakranial
•  trauma kepala tidak pernah menyebabkan hipotensi pada pasien dewasa
•  obat sedatif harus dihindari karena selain memperburuk  derajat kesadaran juga
menyebabkan hiperkarbia (nafas lambat dengan retensi CO2)
•  peningkatan tekanan intrakranial yang fatal ditandai respons Cushing yang spesifik
yaitu : bradikardia, hipertensi dan nafas lambat

      Keadaan ini sudah sangat lambat dan prognosisnya  jelek

Pengelolaan medik dasar untuk trauma kepala berat meliputi:
•  intubasi dan hiperventilasi agar tercapai hipokapnia sedang (pCO2 33 -35 mmHg)
hingga volume darah di otak menurun dan tekanan intrakranial juga menurun untuk
sementara
•  obat sedatif dan mungkin disertai obat pelumpuh otot
•  cairan infus dibatasi, jangan sampai overload, kalau perlu diberikan diuretika.
•  posisi head up 20°
•  cegah hipertermia

TRAUMA EKSTREMITAS (ANGGOTA GERAK)
Pemeriksaan  harus  meliputi  :
•  warna  dan  suhu  kulit
•  perabaan nadi distal
•  tempat-tempat yang berdarah
•  deformitas ekstremitas
•  gerakan ekstremitas secara aktif  dan  pasif
•  gerakan ekstremitas yang tak wajar dan adanya krepitasi
•  derajat nyeri bagian yang cedera

Pengelolaan  cedera  ekstremitas  harus  ditujukan  pada  :
•  memelihara aliran darah ke jaringan  perifer
•  mencegah infeksi dan nekrosis kulit
•  mencegah kerusakan pada syaraf perifer

Masalah-masalah khusus
·         Hentikan perdarahan aktif dengan cara menekan langsung pada bagian yang berdarah. Pemakaian torniket lebih merugikan karena jika terlupa untuk melonggarkan akan mengakibatkan ischemia yang merusak jaringan.
·         Fraktur  terbuka.  Setiap  luka  yang  berada  dekat  fraktur  harus dianggap sebagai luka-luka yang saling  berhubungan.  Prinsip  pengobatan  meliputi  :
-          menghentikan perdarahan  eksternal
-          immobilisasi  dan mengatasi nyeri
·         Sindroma  kompartemen  disebabkan  oleh  kenaikan  tekanan  internal  pada kompartemen  fascia. Tekanan ini mendesak / menekan pembuluh darah  dan  syaraf  tepi. Perfusi  menjadi kurang, serat syaraf  rusak  dan akhirnya terjadi iskemia  atau bahkan nekrosis otot.
·         Bagian  ekstremitas  yang  teramputasi  harus  ditutup  kasa  steril   yang  dibasahi  NaCl 0,9% kemudian dibungkus dengan kantong  plastik  steril. Potongan ekstremitas ini dapat dipertahankan sampai 6  jam tanpa pendinginan, sedang jika didinginkan dapat bertahan sampai  18 – 20 jam

Terapi Pendukung untuk cedera ekstremitas : Fasciotomi  dini
Akibat dari sindroma kompartemen sering diabaikan:
·         Kerusakan  jaringan akibat hipoksemia:  Sindroma  kompartemen  dengan  peningkatan  tekanan  intramuskuler  (IM)  dan  kolaps  aliran  darah  lokal sering  terjadi  pada  cedera  dengan hematoma otot, cedera  remuk (crushed),  fraktur  atau  amputasi.  Bila  tekanan  perfusi (tekanan darah sistolik)  rendah, sedikit saja kenaikan  tekanan  IM  dapat  menyebabkan  hipoperfusi  lokal.  Pada  pasien  normotermik, shunting aliran darah mulai terjadi pada  tekanan  sistolik  sekitar  80  mmHg. Sedang pada  pasien  hipotermik shunting terjadi  pada tekanan  darah  lebih  tinggi.
·          Kerusakan akibat reperfusi  adalah lebih buruk  : Jika hipoksemia  lokal  (tekanan  IM  tinggi,  tekanan  darah  rendah) berlangsung lebih dari 2 jam, reperfusi  dapat  menyebabkan  kerusakan pembuluh darah yang ekstensif. Pada  kasus-kasus  ekstremitas  dengan  syok  berkepanjangan, kerusakan akibat reperfusi sering lebih buruk dibanding cedera  primernya. Karena itu dekompresi  harus  dikerjakan  lebih  awal, terutama  kompartemen di lengan  atas  dan  tungkai  bagian  bawah.
Jika sumber  perdarahan  dapat dikuasai,  kami  menganjurkan  fasciotomi untuk  kompartemen  lengan atas  dan  tungkai bawah  dikerjakan di lokasi kejadian jika waktu untuk evakuasi mencapai 4  jam  atau  lebih. Fasciotomi  harus dapat dikerjakan  oleh  setiap  dokter   atau  perawat  terlatih dengan  anestesia  ketamine.




English version

INTRODUCTION
Trauma includes cross-border interest of the nation . Many countries that aredeveloping already have many of the trauma victim and the highway industrythe younger age group . Morbidity andmortality associated with traumacan be reduced by effective medical intervention early on.PrimaryTrauma Care Course is intended to provide basic knowledge andskills necessary to identify and deal with victims of trauma , namely :
1 . Rapid Assessment ( rapid assessment )
2 . Resuscitation
3 . Stabilization parts / functions of the body injured .
This course emphasizes the importance of early diagnosis and timely intervention in situationslife-threatening . The materials provided through lectures and practical skill stations thataccording to the needs of trauma management . Doctors and health workersPTC can use this to develop a foundation of knowledge andskills in dealing with trauma patients with minimal equipment , without
advanced technology .We also recognize the existence of other trauma courses such as ATLS of
American College of Surgeons and Emst from Australia . The coursesis intended for health professionals working in hospitals with complete equipment ,oxygen , communications , transport and others where everything has been specified .Primary Trauma Care is not intended to replace these courses butput emphasis on the principles and basic handling should be done earlywith minimal resources .

ABCDE IN TRAUMA
Management of severe multiple trauma requiring clarity in setting priorities .
The goal is to identify immediate life-threatening injuries to the Survey
Primary , such as :
• Airway obstruction
• Injuries to the chest with difficulty breathing
• Heavy bleeding external and internal
• Abdominal Injury
If more than one person a victim then performed based managementpriority ( triage ) It depends on the experience and helper existing facilities .Survey ABCDE ( Airway , Breathing , Circulation , Disability , Exposure ) is calledThe primary survey should be completed in 2-5 minutes .Therapy is donesynchronously if the victim suffered life threat due to many systemsthe injury :

Airway
Assess airway patency . Is the patient able to talk and breathe freely ?
If obstructed, then do :
• Chin lift / jaw thrust ( tongue that attaches to the lower jaw )
• Suction / suction ( if the tool is available )
• Guedel airway / nasopharyngeal airway
• tracheal intubation with the neck in resistant ( immobilization ) in neutral position

Breathing
Assess respiratory enough . While the value of repeated airway patency .
If breathing is inadequate then do :
• Decompression of the pleural cavity ( pneumothorax )
• Hang up if there are any breaks in the chest wall
• Artificial Respiration . Give oxygen if available .

ABC reassessment should be undertaken if the patient is unstable

circulation
Assess circulation / blood circulation . While the value of repeated airway patency
and respiratory enough . If inadequate, then do :
• Stop external bleeding
• establish a large -bore IV lines ( 14-16 G )
• Give intravenous fluids

Disability
Rapid neurological assessment , whether the patient is conscious , just in response to pain or
totally unaware . Not recommended measuring the Glasgow Coma Scale
AWAKE = A
RESPONSE TALK ( verbal ) = V
PAIN RESPONSE = P
NO RESPONSE = U
This method is quite clear and fast .

exposure
Remove clothing and cover the patient's body in order to look for injury that may
there . If there is suspicion of a neck or spinal injury , the in-line immobilization
worked .

Airway management
The first priority is freeing the airway and maintain it to remain
free .

MANAGEMENT OF BREATH ( VENT )
The second priority is to provide adequate ventilation .

CIRCULATION MANAGEMENT
The third priority is the establishment of adequate circulation .

Diagnosis is based shock clinical signs :
Hypotension , inducible , takhipnea , hipothermi , pale , cold extremities , slowing
capillary ( capillary refill ) and a decrease in urine production .

Circulatory resuscitation measures
The end goal is normalize tissue oxygenation .
Because the cause of this disorder is the loss of blood , fluid resuscitation is
priority
1 . Intravenous line is good and should be immediately installed smoothly . Use a large cannula ( 14-16 G ) . In special circumstances it may be necessary vein sectie
2 . Fluid infusion ( 0.9 % NaCl ) should be warmed to body temperature because hypothermia can menyababkan blood clotting disorders .
3 . Avoid fluids containing glucose .
4 . Take the taste of blood samples for examination and cross-examination of blood type .
urine
Describe the normal urine output circulatory function whether or not the amount should be
is > 0.5 ml / kg / hour . If the patient is not aware of the old shock should be installed
urinary catheter .

transfusion
Provision of blood donors may be difficult , in addition to the magnitude of the risk of non-compliance
blood type , hepatitis B and C , HIV / AIDS . There is also the risk of disease transmission
even if the donor is a family of his own .
Transfusion should be considered when the patient is unstable despite
got quite a colloid / crystalloid . If appropriate donor blood type is not available ,
Blood group O can be used ( preferably red cel pack and Rhesus negative .
Transfusion should be given if Hb less than 7 g / dl if the patient is still bleeding .

First priority: stop bleeding
• Injuries to the limbs :
Tourniquet useless . Besides, tourniquets cause reperfusion syndrome and primary damage add weight . Alternative called " bandage press " is often misunderstood . Severe bleeding due to stab wounds and amputation injuries can be stopped with the installation of solid subfascial gauze manually added pressure on the arterial side of the proximal plus a compressive bandage ( press evenly ) across parts of the limbs .

Blood loss is a major cause of the shock suffered trauma patients


• Chest Injuries
The source of bleeding from the chest wall artery generally is . Installation of chest tube / drain pipe should be as early as possible . It is if the added with periodic suction , plus efficient analgesia , allowing the developing lungs once again clog the source of bleeding . In order to use ketamine analgesia I.V.

• Abdominal Injury
Damage control laparotomy should be done as early as possible when fluid resuscitation can not maintain systolic blood pressure between 80-90 mmHg . At the time the DC laparotomy , a large screen was installed to suppress and block the source of bleeding from the abdominal organs ( abdominal packing ) . Midline incision should be closed back within 30 minutes by using a clamp ( towel clamps ) . This resuscitation should be done with ketamine anesthesia by a trained doctor ( or nurse for smaller hospitals ) . It is clear that this technique should be studied first , but if done well enough will definitely save lives . Second priority : Replacement of fluids , warming , analgesia with ketamine .

• The infusion of replacement fluid should be warmed as the blood clotting process works best at 38.5 C. Hemostasis difficult suuh take place at temperatures below 35 C. Hypothermia in trauma patients often occurs if the pre hospital evacuation goes on for too long ( even in tropical weather ) . Patients easily be cold but it is difficult to re-warm , because it is very important to hypothermia prevention . Oral and intravenous fluids should be heated to 40-42 C. Liquid cooling is equal to the room rate .

• Hypotensive fluid resuscitation : In cases in which haemostasis is not
definitive or convincing volume given to maintain systolic BP
between 80-90 mmHg during the evacuation .

• Colloids out , the liquid electrolyte in! The results of a recent study with a control group found little negative effect on the use of colloidal electrolytes compared to fluid resuscitation .

• Fluid resuscitation orally ( by mouth ) is safe and efficient if the patient still has a gag reflex and no abdominal injury . Fluid intake should be low in sugar and salt . Concentrated solutions can cause osmotic withdrawal of the intestinal mucosa that arises negative effects . Diluted cereal porridges that uses basic ingredients local / local highly recommended .

• Analgesia for trauma patients can use repeated doses of ketamine 0.2 mg / kg . This drug has a positive inotropic effect and does not diminish the gag reflex , making it suitable for severe trauma patient evacuation

CHEST TRAUMA
A quarter of the amount of trauma deaths occur due to a chest injury . Imminent death if the damage to the heart and great vessels . Death on the next phase due to airway obstruction , cardiac tamponade or aspiration .

Most patients with thoracic trauma can be managed with simple ways without surgery .

Airway distress ( shortness ) can be caused by :
• rib fractures / flail chest
• Pneumothorax
• pneumothorax " tension "
• hemotoraks
• Lung Kontusioo
• Penumotoraks open
• Aspiration

Shock due to bleeding may occur due to hemothorax or hemomediastinum

Rib fractures :
Can occur at the point of mashed and cause damage to lung tissue . In patients
ringanpun old trauma can cause trauma to the ribs . Pieces ribs can be stabilized after
10-14 days . Perfect healing with callus reached after 6 weeks .

Flail chest :
Part / unstable segment moves itself and opposite to the chest wall during breathing . This causes distress breath because the air flow in the lungs become inefficient .

tension pneumothorax
This dangerous situation occurs when air enters into the pleural cavity but can not get out again so that the pressure in the chest and mediastinum displaced high rise . Patients become congested and hypoxia . Trachea is pushed kesisi healthy is a typical sign of pneumothorax has been running up . Needle thoracostomy should be performed prior to installation of the thoracic drain so that the patient can breathe properly .

hemotoraks
This complication is more common in penetrating injuries / stab in the chest . Bleeding caused many patients fall under the weight of hemorrhagic shock . Distress breath will also occur due to lung hemotoraks side will collapse due to depressed blood volume . Optimal therapy is pipelay / chest tube size .
• hemotoraks 500 - 1500 ml were stopped after installation of the pipe drain followed by thoracic enough alone .
• hemotoraks over 1500 - 2000 ml or the bleeding continues for more than 200-300 ml / hour needs to be examined further or need thoracotomy .

lung contusion
These complications often occur in chest trauma and potentially cause death . Process , signs and symptoms may be running slowly and gets worse within 24 hours post- trauma . Pulmonary contusions occur in traffic accidents at high speeds , falling from a high place with bullets and gunshot wounds quickly ( high velocity ) .
Signs and symptoms :
• Shortness of breath / dyspnea
• Hypoxemia
• tachicardia
• diminished breath sounds or no sound at hand contusion
• Broken ribs
• Cyanosis

Open chest wound or wounds that suck air ( sucking )
Injury to the chest wall causes the lung to collapse due to exposure to the outside tekananudara . Furthermore, the mediastinum will be pushed to the healthy side . This situation must be treated rapidly cause death . Use a piece of plastic that is taped on three sides to close the open wound as air inlet valve holder . Do this until the victim arrived at the hospital . Chest tube fitting is then performed , intubation and positive pressure artificial respiration .
Injuries listed below may also occur in trauma, but the death rate is high, although manageable in referral centers / hospitals with complete facilities . The following description is only for educational purposes .

myocardial contusion
These complications can lead to post- traumatic sudden death . Dadayang occur in blunt trauma fracture of the sternum or ribs accompanied . Diagnosis is supported by ECG abnormalities and increased serum levels of cardiac enzymes on serial examinations . Myocardial contusion may resemble the state of myocardial infarction . Care patients require observation with ECG monitoring .

pericardial tamponade
Exit wound / puncture the heart is the main cause of death in urban areas . Tamponade is rarely caused by blunt trauma . Treatment is pericardio - centesis done immediately if the patient shows :
• Shock
• bulging neck veins ( distended)
• cool extremities but no pneumothorax
• Voice weak heart / silent

Injury to the great vessels
Injury to the vein or pulmonary artery is often fatal and is a major cause of death of the victim at the scene .

Rupture of the trachea or main bronchi
The death rate from this complication is 50 % . Bronkhi 80 % rupture occurred approximately 2.5 cm in carina.Tanda - mark :
• Coughing up blood / hemoptysis
• Shortness of breath
• subcutaneous and mediastinal emphysema
• Cyanosis

oesophageal trauma
Rare in blunt trauma . Puncture wounds are ripped esophagus will cause death due to mediastinitis . Patients often complain of sudden sharp pain in the epigastric and chest yangmenjalar to back . Shortness of breath , cyanosis and shock that has emerged in the late phase .

diaphragm injury
Occurs quite frequently in blunt chest trauma . The diagnosis is often missed , because it is diaphragmatic injury should be suspected in any penetrating thoracic injuries :
• Under ICS 4 anterior .
• In areas ICS 6 lateral
• In areas of the posterior ICS 8
• More common on the left side

Aortic rupture thoracalis
These complications can occur as a result of such a large deceleration force at high speed car crash or a fall from a high place . High mortality rates can be understood as adult cardiac output is 5 liters / minute and a heart pumping 5 liters / min

HEAD TRAUMA
Delay Early management of patients with head injury is very bad consequences on healing . Hypoxia and hypotension cause mortality twice as much .

The following circumstances are very difficult to overcome life-threatening but the regional hospital . We must handle the case carefully and tailored to the capabilities , facilities and number of victims . Following conditions must be quickly identified and managed in a well :
• Bleeding extradural ( epidural ) acute - the classic signs as follows :
o loss of consciousness ( decreasing rapidly ) after a free period ( lucid interval )
o The middle meningeal artery bleeding with the rapid increase of intracranial pressure
o onset of paralysis ( hemiparesis ) on the side opposite to the side of trauma
o The emergence of fixed pupils (no reaction to light ) on the same side with a trauma .
• Acute subdural bleeding - caused by tearing of the transverse veins between the cortex and dura.Bekuan blood in the subdural cavity along with the underlying brain tissue contusion .

Both of the above circumstances require surgery and should be pursued
with burr - hole decompression .

Under these circumstances requires a conservative medical management , because surgery
will not bring better results .

• fractures cranii base - black bruising of the eyelids
( Raccoon eyes ) or bruising over the mastoid processes ( Battle 's sign ) and or leakage
cerebrospinal fluid dripping from ears or nose .
• Comotio cerebri - characterized by temporary disturbance of consciousness
• depressed skull fractures - where there may be bone fragments
penetrate the dura and brain tissue
• Intracerebral hematoma - can be caused by acute or progressive damage
contusio result .

Errors that often occur at the time of head trauma evaluation and resuscitation are :
• failure to perform ABC and prioritize management
• failure to look beyond the obvious head injury
• failure to assess the state of early neurological
• failure to re-evaluate the patient's condition deteriorated .


Management of head trauma
Stabilization of airway, breathing and circulation should be done ( try
immobilization collar bone ) . Signs of vital functions and the degree of consciousness ( Glasgow Coma
Score / GCS ) must be recorded over and over again . See Appendix 4 .
Remember :
• severe head trauma if GCS ≤ 8
• moderate head injury when GCS between 9 and 12
• minor head trauma if GCS ≥ 13
Circumstances may deteriorate due to bleeding
• pupillary dilatation or anisokor indicating increased intracranial pressure
• head trauma never caused hypotension in adult patients
• sedatives should be avoided because in addition to exacerbating the degree of awareness also
cause hypercarbia ( breath slowly with CO2 retention )
• fatal rise in intracranial pressure marked Cushing specific response
namely : bradycardia , hypertension and slow breath

      This situation has been very slow and bad prognosis

The basis for the medical management of severe head trauma include :
• intubation and hyperventilation to achieve moderate hypocapnia ( pCO2 33 -35 mmHg )
to decreased cerebral blood volume and intracranial pressure also declined to
while
• sedatives and muscle relaxants may be accompanied by drug
• limited intravenous fluids , not to overload , if necessary, given diuretics .
• 20 ° head-up position
• prevent hyperthermia

TRAUMA EXTREMITIES ( MEMBERS MOTION )
The examination should include :
• skin color and temperature
• Distal pulse palpation
• bloody places
• limb deformity
• limb movement actively and passively
• unnatural limb movements and crepitation
• the degree of pain the injured part

Management of extremity injuries should be addressed to :
• maintain blood flow to peripheral tissues
• prevent infection and skin necrosis
• prevent damage to the peripheral nerves

Special problems
• stop active bleeding by pressing directly on the bleeding . The use of tourniquets is more detrimental because if oblivious to loosen will result in damaging tissue ischemia .
• Open fracture . Each wound was near the fracture should be considered as the injuries are related. Principles of treatment include :
- Stop external bleeding
- Immobilization and overcome pain
• Compartment syndrome is caused by a rise in internal pressure in the compartment fascia . This pressure urgent / pressing the blood vessels and nerves edges . Perfusion be less , damaged nerve fibers and ultimately ischemia or even necrosis of muscle .
• The amputated limb should be covered with sterile gauze moistened with 0.9 % NaCl and then wrapped in sterile plastic bags . Pieces limb may be used within 6 hours without refrigeration , while if refrigerated can last up to 18-20 hours

Supporting therapy for extremity injuries : Early Fasciotomy
As a result of compartment syndrome is often overlooked :
• Tissue damage due to hypoxemia : Compartment syndrome with increased pressure intramuscularly ( IM ) and local circulatory collapse often occurs in muscular injury with hematoma , injury crushed ( crushed ) , fracture or amputation . When the perfusion pressure ( systolic blood pressure ) is low , the slightest increase in pressure causes local hypoperfusion IM . In patients normotermik , shunting blood flow began to occur at about 80 mm Hg systolic pressure . Moderate hypothermic patients shunting occurs at a higher blood pressure .
• Damage caused by reperfusion is worse : If the local hypoxemia ( IM high pressure , low blood pressure ) lasted more than 2 hours , reperfusion can cause extensive damage to the blood vessels . In cases of prolonged limb with shock , damage caused by reperfusion injury is often worse than the primary . Because the decompression should be done early , especially compartment in the upper arm and lower leg .
If the source of bleeding can be controlled , we recommend Fasciotomy for compartment upper arms and lower legs done at the scene if the evacuation time is 4 hours or more . Fasciotomy should be done by any doctor or nurse trained with ketamine anesthesia .


Tidak ada komentar:

Posting Komentar