Skenario 3 Tutorial Blok 12

Skenario 3 Tutorial Blok 12

Author : Didit

Modul Kulit, Tema Peradangan Kulit

CUT : OTC ZALP = On The Counter artinya Obat yang di jual di warung, Zalp = salep.

Pembahasan, terdiri dari :

v  Anatomi dan Fisiologi Kulit;

v  Reaksi Alergi dan Hipersensitivitas;

v  Differential Diagnose : Dermatitis, Skabies, Tinea (corporis dan pedis) dan Impetigo.

1.     Anatomi dan Fisiologi Kulit

1)    Anatomi Kulit

Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 – 1,9 meter persegi.

Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong.

Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat.

o   Epidermis

                        Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit. Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu.

                        Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam):

§  Stratum Korneum : Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti;

§  Stratum Lusidum : Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis;

§  Stratum Granulosum : Ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin. Terdapat sel Langerhans;

§  Stratum Spinosum : Terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril, dianggap filamenfilamen tersebut memegang peranan penting untuk mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi. Epidermis pada tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak tonofibril. Stratum basale dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi. Terdapat sel Langerhans;

§  Stratum Basale (Stratum Germinativum) : Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan. Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain. Merupakan satu lapis sel yang mengandung melanosit.

Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel Langerhans).

o   Dermis

Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap sebagai “True Skin”. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm.

Dermis terdiri dari dua lapisan :

§  Lapisan papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang;

§  Lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat.

Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang dengan bertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan menebal, kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai dewasa. Pada usia lanjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan serabut elastin berkurang menyebabkan kulit terjadi kehilangan kelemasannya dan tampak mempunyai banyak keriput.

Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga mengandung beberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat epidermis di dalam dermis.

Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan shearing forces dan respon inflamasi.

o   Subkutis

Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi.

Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.

2)    Fisiologi Kulit

Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai barier infeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), sensasi, eskresi dan metabolisme.

Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari elektrolit, trauma mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi mikroorganisme patogen. Sensasi telah diketahui merupakan salah satu fungsi kulit dalam merespon rangsang raba karena banyaknya akhiran saraf seperti pada daerah bibir, puting dan ujung jari. Kulit berperan pada pengaturan suhu dan keseimbangan cairan elektrolit. Termoregulasi dikontrol oleh hipothalamus. Temperatur perifer mengalami proses keseimbangan melalui keringat, insessible loss dari kulit, paru-paru dan mukosa bukal. Temperatur kulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksi pembuluh darah kulit. Bila temperatur meningkat terjadi vasodilatasi pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangi temperatur dengan melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yang dapat meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun, pembuluh darah kulit akan vasokontriksi yang kemudian akan mempertahankan panas.

2.     Reaksi Alergi dan Hipersensitivitas

Reaksi alergi terjadi jika seseorang yang telah memproduksi antibodi IgE akibat terpapar suatu antigen (alergen), terpapar kembali oleh antigen yang sama. Alergen memicu terjadinya aktivasi sel mast yang mengikat IgE pada jaringan.

Istilah alergi awalnya berasal dari Clemen Von Pirquet yang artinya adalah perubahan kemampuan tubuh dalam merespon substansi asing. Definisi ini memang cukup luas karena mencakup seluruh reaksi imunologi. Alergi saat ini mempunyai definisi yang lebih sempit yaitu penyakit yang terjadi akibat respon sistem imun terhadap antigen yang tidak berbahaya. Alergi merupakan salah satu respon sistem imun yang disebut reaksi hipersensitif. Reaksi hipersensitif merupakan salah satu respon sistem imun yang berbahaya karena dapat menimbulkan kerusakan jaringan maupun penyakit yang serius. Oleh Coobs dan Gell reaksi hipersensitif dikelompokkan menjadi empat kelas. Alergi sering disamakan dengan hipersensitif tipe I.

Reaksi hipersensitif dimediasi oleh kerja sistem imun dan dapat menimbulkan kerusakan jaringan. Sejauh ini dikenal ada empat macam tipe hipersensitif. Tipe I-III dimediasi oleh antibodi dan dibedakan satu sama lain dengan perbedaan antigen yang dikenali dan juga kelas dari antibodi yang terlibat pada peristiwa tersebut. Hipersensitif tipe I dimediasi oleh IgE yang menginduksi aktivasi sel mast. Hipersensitif tipe II dan III dimediasi oleh IgG yang melibatkan reaksi komplemen dan juga sel-sel fagosit. Tingkat keterlibatan komplemen dan fagosit tergantung pada subklas IgG dan sifat antigen yang terlibat. Hipersensitif tipe II tertuju pada antigen yang terdapat pada permukan atau matrik sel, sedangkan hipersensitif tipe III tertuju pada antigen terlarut, dan kerusakan jaringan disebabkan oleh adanya komplek imun. Pada hipersensitif tipe II yang dimediasi antibodi IgG dimana antibodi berikatan dengan reseptor pada permukaan sel akan mengganggu fungsi reseptor tersebut. Gangguan pada reseptor dapat berupa aktivasi sel yang tak terkontrol maupun fungsi reseptor hilang karena adanya bloking oleh antibodi itu. Hipersensitif tipe IV dimediasi oleh sel T dan dapat dibagi menjadi tiga grup. Pada grup pertama, kerusakan jaringan disebabkan oleh aktivasi makrofag akibat rangsangan sel Th1. Pada mekanisme ini akan terjadi reaksi inflamasi.

Pada grup kedua, kerusakan jaringan disebabkan oleh aktivasi sel TH2 akibat adanya reaksi inflamasi. Pada mekanisme ini eosinofil mempunyai peranan besar dalam menyumbangkan kerusakan jaringan itu. Pada grup ketiga, kerusakan jaringan disebabkan oleh aktivitas sel T sitotoksik, CD8.

3.     Differential Diagnose : Dermatitis, Skabies, Tinea (corporis, pedis, dll) dan Impetigo.

Penyakit Kulit alergik (PKA) merupakan kelompok penyakit kulit yang didasari oleh mekanisme alergi (reaksi antigen-antibodi). Seperti halnya penyakit alergi yang lain, penyakit ini timbul akibat reaksi sensitisasi yang berlebihan. Badan kita selalu bereaksi terhadap zat-zat asing melalui mekanisme imunologik yang sangat kompleks dalam bentuk reaksi peradangan (inflamasi). Beberapa penyakit alergi pada kulit yang penting meliputi dermatitis (eksema) atopik, dermatitis kontak alergik, reaksi kulit karena obat dan urtikaria (biduren).

Yang dibahas dibawah ini hanya beberapa saja dan tidak semuanya termasuk kedalam penyakit kulit alergik...

1)    Dermatitis (kemungkinan diagnosis pada kasus ini, jadi dicari lebih banyak yaaak...)

Peradangan kulit (epidermis, dermis) sebagai respons terhadap pengaruh faktor eksogen dan atau faktor endogen. Menimbulkan kelainan polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel, skuama, likenifikasi).

Etiologinya karena faktor eksogen (bahan kimia, fisik (SUV)) dan faktor endogen (dermatitis atopik).

Gejala klinisnya : Keluhan gatal, Kelainan kulit bergantung pada stadium : Akut : eritema, edema, vesikel/ bula, erosi, eksudasi. Subakut: eritema ber (-), eksudat kering, krusta. Kronis : lesi kering, skuama, papul, likenifikasi, erosi, ekskoriasi.

Klasifikasinya : belum seragam. Ada yang berdasarkan etiologi (misal Dermatitis Kontak, Dermatitis Medikamentosa), berdasarkan morfologi (Dermatitis Papulosa, Dermatitis Eksfoliativa), berdasarkan bentuk (Dermatitis Nummularis), dan berdasarkan lokalisasi (Dermatitis Intertrigenous, Dermatitis Seboroik).

2)    Skabies

Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh kutu / tungau / mite (Sarcoptes scabei). Kutu ini berukuran sangat kecil dan hanya bisa dilihat dengan mikroskop. Penyakit Scabies ini juga mudah menular dari manusia ke manusia , dari hewan ke manusia dan sebaliknya. Scabies mudah menyebar baik secara langsung melalui sentuhan langsung dengan penderita maupun secara tak langsung melalui baju, seprei, handuk, bantal, air yang masih terdapat kutu Sarcoptesnya.

Gejala Penyakit Scabies ditandai dengan rasa gatal yang sangat pada bagian kulit seperti sela-sela jari, siku, selangkangan. Rasa gatal ini menyebabkan penderita scabies menggaruk kulit bahkan bisa menimbulkan luka dan infeksi yang berbau anyir. Rasa gatal tersebut akibat kaki sarcoptes dibawah kulit yang bergerak membuat lubang dibawah permukaan kulit.

Penyebab Penyakit Scabies adalah kondisi kebersihan yang kurang terjaga, sanitasi yang buruk, kurang gizi, dan kondisi ruangan terlalu lembab dan kurang mendapat sinar matahari secara langsung. Penyakit kulit scabies menular dengan cepat pada suatu komunitas yang tinggal bersama sehingga dalam pengobatannya harus dilakukan secara serentak dan menyeluruh pada semua orang dan lingkungan pada komunitas yang terserang scabies, karena apabila dilakukan pengobatan secara individual maka akan mudah tertular kembali penyakit scabies.

Gejala Penyakit Scabies ditunjukkan dengan warna merah, iritasi dan rasa gatal pada kulit yang umumnya muncul di sela-sela jari, siku, selangkangan, dan lipatan paha. betina. Gejala lainnya muncul gelembung berair pada kulit. gejala lain adalah munculnya garis halus yang berwarna kemerahan di bawah kulit yang merupakan terowongan yang digali Sarcoptes.

Dokter biasanya memastikan penyakit scabies dengan menemukan terowongan bawah kulit dan terdapat kutu atau telur sarcoptes pada pemeriksaan kerokan kulit.

Pencegahan Penyakit Scabies yang paling utama adalah menjaga kebersihan badan dengan mandi secara teratur, menjemur kasur, bantal dan sprei secara teratur serta menjaga lingkungan di dalam rumah agar tetap mendapat sinar matahari yang cukup, tidak lembab, dan selalu dalam keadaan bersih.

Tindakan yang sangat penting untuk pengobatan penyakit scabies ini adalah memutus mata rantai penularan. Sehingga pengobatan penyakit scabies biasanya dilakukan secara masal agar mata rantai penularan dapat dibasmi secara cepat dan tuntas.

3)     Tinea

4)    Impetigo

Impetigo adalah suatu infeksi/peradangan kulit yang terutama disebabkan oleh bakteri Streptococcus pyogenes, yang dikenal dengan Streptococcus beta hemolyticus grup A (GABHS). Kadang-kadang disebabkan oleh bakteri lain seperti Staphylococcus aureus pada isolasi lesi impetigo.

Penyebab impetigo adalah bakteri pyogenes yaitu Streptococcus beta hemolyticus grup A (GABHS), atau terkadang dapat juga disebabkan oleh Streptococcus aureus.

Epidemiologinya : Di Amerika Serikat, kurang lebih 9 – 10 % dari anak-anak yang datang ke klinik kulit menderita impetigo. Perbandingan antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan adalah sama. Impetigo lebih sering menyerang anak-anak, jenis yang terbanyak (kira-kira 90%) adalah impetigo bullosa yang terjadi pada anak yang berusia kurang dari 2 tahun.

Impetigo diklasifikasikan menjadi dua bentuk yaitu: Impetigo krustosa dan Impetigo bulosa.

Patogenenesis : Impetigo adalah infeksi yang disebabkan oleh Streptococcus beta hemolyticus grup A (GABHS) atau Streptococcus aureus. Organisme tersebut masuk melalui kulit yang terluka melalui transmisi kontak langsung. Setelah infeksi, lesi yang baru mungkin terlihat pada pasien tanpa adanya kerusakan pada kulit. Seringnya lesi ini menunjukkan beberapa kerusakan fisik yang tidak terlihat pada saat dilakukan pemeriksaan. Impetigo memiliki lebih dari satu bentuk. Beberapa penulis menerangkan perbedaan bentuk impetigo dari strain Staphylococcus yang menyerang dan aktivitas eksotoksin yang dihasilkan.

Streptococcus masuk melalui kulit yang terluka dan melalui transmisi kontak langsung, setelah infeksi, lesi yang baru mungkin terlihat pada pasien tanpa adanya kerusakan pada kulit. Bentuk lesi mulai dari makula eritema yang berukuran 2 – 4 mm. Secara cepat berubah menjadi vesikel atau pustula. Vesikel dapat pecah spontan dalam beberapa jam atau jika digaruk maka akan meninggalkan krusta yang tebal, karena proses dibawahnya terus berlangsung sehingga akan menimbulkan kesan seperti bertumpuk-tumpuk, warnanya kekuning-kuningan. Karena secara klinik lebih sering dilihat krusta maka disebut impetigo krustosa. Krusta sukar diangkat, tetapi bila berhasil akan tampak kulit yang erosif.

Impetigo bulosa adalah suatu bentuk impetigo dengan gejala utama berupa lepuh-lepuh berisi cairan kekuningan dengan dinding tegang, terkadang tampak hipopion.

Mula-mula berupa vesikel, lama kelamaan akan membesar menjadi bula yang sifatnya tidak mudah pecah, karena dindingnya relatif tebal dari impetigo krustosa. Isinya berupa cairan yang lama kelamaan akan berubah menjadi keruh karena invasi leukosit dan akan mengendap. Bila pengendapan terjadi pada bula disebut hipopion yaitu ruangan yang berisi pus yang mengendap, bila letaknya di punggung, maka akan tampak seperti menggantung.

Gejala klinis impetigo dimulai dari munculnya kelainan kulit berupa eritema dan vesikel yang cepat menyebar dan memecah dalam waktu 24 jam. Lesi yang pecah akan mengeluarkan sekret/cairan berwarna kuning encer. Lesi ini paling sering ditemukan di daerah kaki, tangan, wajah dan leher. Pada umumnya tidak dijumpai demam.

Pada awalnya, kemungkinan akan dijumpai; ruam merah yang lembut, kulit mengeras/krusta (Honey-colored crusts), gatal, luka yang sulit menyembuh. Pada impetigo bullosa, mungkin akan dijumpai gejala; demam, diare, dan kelemahan umum.

To be continued...

REFERENSI :

Ø  Baranoski A, Ayello EA, 2004. Skin : An essential organ. In (Baranoski S, Ayello EA, eds). Wound Care Essentials Practise Principles. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, pp.47-60;

Ø  Perdanakusuma DS, 1998. Skin Grafting. Surabaya: Airlangga University Press, hlm. 3-11;

Ø  Diktat Alergi dan Hipersensitivitas oleh Muhaimin Rifa’i, PhD.Med.Sc, Universitas Brawijaya, Malang, 2011;

Ø  Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin UI edisi ketiga.

Author : Didit