Skenario 3 Tutorial Blok 12 part II

Skenario 3 Tutorial Blok 12 part II

Author : Didit

1. Metode Diagnosis Dermatologi (termasuk jenis UKK)

2. Dermatitis

3. Dermatoterapi: Antibiotik Topikal dan Antihistamin (download here!)

Pembahasan :

1.Metode Diagnosis Dermatologi

Pemeriksan Fisik :

1)    Inspeksi:

Status Dermatolgikus : Penderita bisa dalam posisi duduk dan bisa dalam posisi tidur. Yang dilihat :

·         Lokasi : tempat dimana ada lesi;

·         Distribusi : Bilateral : mengenai kedua belah badan, unilateral : mengenai sebelah badan, Simetrik : mengenai kedua belah badan yang sama, Soliter : hanya satu lesi. Herptiformis : vesikel berkelompok, Konfluens : dua atau lebih lesi yang menjadi satu, Diskret : terpisah satu dengan yang lain, Regional : mengenai daerah tertentu badan, Generalisata : tersebar pada sebagian besar tubuh, Universal : seluruh atau hampir seluruh tubuh (90%-100%);

·         Bentuk/susunan :

Betuk : khas ( bentuk yang dapat dimisalkan, seperti : bulat, lonjong, seperti ginjal, dll), dan tidak khas ( tidak dapat dimisalkan);

Susunan : Liniar : seperti garis lurus, Sirsinar/anular : seperti lingkaran, Polisiklik : bentuk pinggir yang sambung menyambung membentuk lingkaran, Korimbiformis : susunan seperti induk ayam yang dikelilingi anak-anaknya;

·         Batas : tegas dan tidak tegas;

·         Ukuran : Milier : sebesar kepala jarum pentul, Lentikular : sebesar biji jagung, Numular : sebesar uang logam dengan Ø 3 cm – 5 cm, Plakat : lebih besar dari numular;

·         Efloresensi :

Primer :

§  Makula : bercak pada kulit berbatas tegas berupa perubahan warna semata, tanpa penonjolan atau cekungan;

§  Papul : penonjolan di atas permukaan kulit, sikumskrip, Ø kecil dari 0,5 cm, bersisikan zat padat;

§  Plak : papul datar, Ø lebih dari 1 cm;

§  Urtika : penonjolan yang disebabkan edema setempat yang timbul mendadak dan hilang perlahan-lahan;

§  Nodus : tonjolan berupa massa padat yang sirkumskrip, terletak dikutan atau subkutan, dapat menonjol;

§  Nodulus : nodus yang kecil dari 1 cm;

§  Vesikel : gelembung berisi cairan serum, memiliki atap dan dasar, Ø kurang dari 0,5 cm;

§  Bula : vesikel yang berukuran lebih besar;

§  Pustul : vesikel yang berisi nanah, bila nanah mengendap dibagian bawah vesikel disebut hipopion;

§  Kista : ruangan berdinding dan berisi cairan, sel, maupun sisa sel.

Sekunder :

§  Skuama : sisik berupa lapisan stratum korneum yang terlepas dari kulit;

§  Krusta : kerak, keropeng, yang menunjukan cairan badan yang mengering;

§  Erosi : lecet kulit yang disebabkan kehilangan jaringan yang tidak melampaui stratum basal, ditandai dengan keluarnya serum;

§  Ekskoriasi : lecet kulit yang disebabkan kehilangan jaringan melewati stratum basal (sampai ke stratum papilare), ditandai dengan keluarnya darah selain serum;

§  Ulkus : tukak, borok disebabkan hilangnya jaringan lebih dalam dari ekskoriasi, memiliki tepi, dinding, dasar, dan isi;

§  Likenifikasi : penebalan kulit disertai relief kulit yang makin jelas.

·         Kelainan mukosa;

·         Kelainan rambut;

·         Kelainan kuku;

·         Pembesaran kelenjar getah bening regional (sesuai dengan status dermatologikus).

2)    Palpasi

Penderita bisa dalam posisi duduk dan bisa posisi tidur.

Pemeriksa menggunakan jari telunjuk tangan kanan yang ditekankan pada permukaan lesi. Kemudian jari tersebut diangkat, tampak permukaan lesi berwarna pucat sesaat, kemudian warna lesi kembali ke warna semula (merah/eritem). Atau dapat juga dilakukan dengan tekhnik diaskopi dengan cara menggunakan gelas objek. Gelas objek dipegang dengan jari-jari tangan kanan kemudian ditekankan pada permukaan lesi. Tampak lesi berwarna pucat waktu penekanan dengan gelas objek.Dan waktu gelas objek diangkat, warna lesi kembali seperti semula (merah/eritem). anti-remed.blogspot.com

2.Dermatitis

Dermatitis adalah suatu reaksi peradangan kulit yang karakteristik terhadap berbagai rangsangan endogen ataupun eksogen. Penyakit ini sangat sering di jumpai. Dulu namanya ekzema (wong jowo nyebute ‘eksim’).

Klasifikasi dermatitis didasarkan atas kriteria patogenik, walaupun kebanyakan bentuk penyakit tidak diketahui. Dermatitis dibagi menjadi dua tipe, tipe endogen (konstitusional) dan eksogen. Namun ada juga yang membaginya menjadi tiga kelompok, ditambah penyebab yang tidak diketahui. Contoh dermatitis endogen adalah dermatitis atopik, dermatitis seboroik, liken simplek kronis, dermatitis non-spesifik (pompoliks, dermatitis numuler, dermatitis xerotik, dermatitis otosensitisasi) dan dermatitis karena obat. Sedangkan contoh dermatitis eksogen adalah dermatitis kontak iritan, dermatitis kontak alergik, dermatitis fotoalergik, dermatitis infektif dan dermatofitid.

Disini author hanya menyampaikan dermatitis eksogen yang kemungkinan berhubungan dengan kasus pasien pada skenario 3 blok 12 yang ini, yaitu dermatitis kontak!

DERMATITIS KONTAK :

Dermatitis kontak (DK) merupakan peradangan kulit yang disertai dengan adanya spongiosis/edema interseluler pada epidermis karena kulit berinteraksi dengan bahan-bahan kimia yang berkontak atau terpajan pada kulit. Bahan-bahan tersebut bisa bersifat toksik ataupun alergik.

1)    Dermatitis Kontak Iritan

Dermatitis kontak iritan atau DKI terjadi karena kulit berkontak dengan bahan iritan. Bahan iritan adalah bahan yang pada kebanyakan orang dapat mengakibatkan kerusakan sel bila dioleskan pada kulit pada waktu tertentu dan untuk jangka waktu tertentu. Bahan iritan ini dapat merusak kulit dengan cara menghabiskan lapisan tanduk secara bertahap melalui denaturasi keratin sehingga mengubah kemampuan kulit untuk menahan air.

Klasifikasi bahan iritan :

·         Iritan kuat;

·         Rangsangan mekanik : serbuk kaca atau serat (fiberglas), wol;

·         Bahan kimia : air/sabun;

·         Bahan biologik : dermatitis popok.

Dermatitis kontak iritan dapat terjadi pada semua umur, pada laki-laki maupun perempuan. Lepasnya ureum karena kerja enzim bakteri di feses dapat menyebabkan DK iritan di glutea, paha atas, perut bagian bawah, yang disebut dermatitis popok (nappy rash).

Pada orang dewasa, DK iritan sering terjadi pada telapak tangan dan punggung tangan, karena DK iritan sering berkaitan dengan pekerjaan. Muka dapat terkena oleh bahan yang menguap (amonia).

(1)Dermatitis Kontak Iritan Akut

Dermatitis kontak iritan akut atau kuat terjadi setelah satu atau beberapa kali terkena olesan bahan-bahan iritan kuat, sehingga terjadi kerusakan epidermis yang berakibat peradangan. Biasanya dermatitis ini terjadi karena kecelakaan kerja. Bahan-bahan iritan ini dapat merusak kulit karena terkurasnya lapisan tanduk, denaturasi keratin dan pembengkakan sel.

Manifestasi kliniknya tipe reaksi tergantung pada bahan apa yang berkontak, konsentrasi bahan kontak dan lamanya berkontak. Reaksinya bisa berupa kulit menjadi merah atau coklat. Kadang-kadang terjadi edema dan rasa panas, atau ada papula, vesikula, pustula, kadang-kadang terbentuk bula yang purulen dengan kulit disekitarnya normal.

Contoh bahan kontak untuk dermatitis iritan kuat adalah asam dan basa keras yang sering digunakan dalam industri.

(2)Dermatitis Kontak Iritan Kronik (Kumulatif)

Dermatitis ini terjadi karena kulit berkontak dengan bahan-bahan iritan yang tidak terlalu kuat, seperti sabun, detergen dan larutan antiseptik.

Manifestasi kulitnya dapat dibagi dalam dua stadium. Yaitu :

§  Stadium I : kulit kering dan pecah-pecah. Stadium ini dapat sembuh dengan sendirinya;

§  Stadium II : ada kerusakan epidermis dan reaksi dermal. Kulit menjadi merah dan bengkak, terasa panas dan mudah terangsang. Kadang timbul papula, vesikula dan krusta. Bila kronik timbul likenifikasi. Keadaan ini menyebabkan retensi keringat dan perubahan flora normal kulit.

Ibu-ibu rumah tangga sering terpajan pada bahan-bahan iritan, seperti sabun, detergen dan air sehingga sering terjadi dermatitis iritan stadium I. Lokalisasinya sering terjadi pada tangan dan lengan.

Contoh :

§  Air, sabun dan detergen sering menimbulkan dermatitis (eksim) pada tangan yang disebut housewife’s hand eczema;

§  Air. Kontak dengan air dapat menimbulkan iritasi dengan beberapa cara :

o   Timbul maserasi yang terasa sakit, bila lapisan tanduk telapak kaki direndam lama;

o   Fungsi barrier kulit hilang karena terjadi maserasi;

o   Kulit kering (xerotic eczema) terjadi bila kulit berkontak terus menerus sehingga menghilangkan lipid kulit;

o   Dapat terjadi infeksi jamur pada daerah sela-sela (intertrigo) bila berkontak terus-menerus dengan air.

§  Sabun/detergen. Bahan-bahan ini akan mengakibatkan pengeringan kulit dan memperbesar aksi iritasi oleh air.

(3)Dermatitis Tangan

Sering terjadi pada ibu rumah tangga. Sering terjadi pada punggung tangan dan sela-sela jari tangan.

Manifestasi kliniknya bersifat kronik. Kulit kelihatan kering, pecah-pecah dan eritem. Kadang dapat bersifat akut dengan gejala eritema, basah, bula, sehingga menyerupai lesi luka bakar.

Pengobatan atau Pencegahan Dermatitis Kontak Iritan :

·         Hindari sabun;

·         Pakai sarung tangan kalau bekerja;

·         Topikal : dapat diberikan kortikosteroid, menurut ahli Ilmu Penyakit Dalam memang tidak boleh karena efek samping kortikosteroid salah satunya imunosupresif, tetapi menurut dermatologi boleh diberikan;

·         Bila lesi akut (kulit bengkak dan basah) dapat diberikan kompres dengan liquor Burowi 1:20 tiap dua jam sekali;

·         Kemudian dapat diberikan kortikosteroid topikal ataupun sistemik.

2)    Dermatitis Kontak Alergi

Dermatitis kontak alergi atau DKA dapat terjadi karena kulit berkontak /terpajan dengan bahan-bahan yang bersifat sensitizer (alergen).

Patofisiologi DKA :

DKA, yang digolongkan dalam reaksi imunologik/hipersensitivitas tipe IV merupakan hipersensitivitas lambat. Ada dua fase untuk menimbulkan dermatitis kontak alergi, yaitu :

(1)  Fase Primer (induktif/afferen), yaitu penetrasi bahan yang mempunyai berat molekul kecil (hapten) ke kulit, yang kemudian berikatan dengan karier protein di epidermis. Komponen tersebut akan disajikan oleh sel Langerhans (LCs) pada sel T. Di Kelenjar Limfe regional, kompleks yang terbentuk akan merangsang sel limfosit T didaerah parakorteks untuk memperbanyak diri dan berdiferensiasi menjadi sel T efektor dan sel memori. Terbentuklah sel T memori yang akan bermigrasi ke kulit, peredaran perifer, dll;

(2)  Fase Sekunder (eksitasi/eferen), yaitu pajanan hapten pada individu yang telah tersensitasi, sehingga antigen disajikan lagi oleh sel Langerhans ke sel T memori di kulit dan limfe regional. Kemudian terjadi reaksi imun yang menghasilkan limfokin. Terjadi reaksi inflamasi dengan perantaraan sel T, karena lepasnya bahan-bahan limfokin dan sitokin. Terjadinya reaksi ini maksimum 24-48 jam. Setelah pemajanan alergen pada kulit, antigen tersebut secara imunologik ditangkap oleh sel Langerhans (sel penyaji antigen), kemudian diproses dan disajikan kepada limfosit T dengan bantuan molekul MCH kelas II. Sel Langerhans dan sel sel keratinosit akan menghasilkan interleukin I (Lymphocyte Activating Factor) dan sel Langerhans akan mengalami perubahan morfologis menjadi sel Langerhans yang aktif sebagai penyaji sel (APCs). Sel ini akan bergerak ke kulit di dermis, parakortikal, kelenjar limfe. Sel Langerhans menyajikan antigen dalam bentuk yang sesuai dengan HLA DR dengan reseptor HLA DR yang dimiliki oleh sel limfosit T. APCs lain seperti sel monosit dan makrofag hanya dapat merangsang sel T memori, tidak dapat mengaktifkan sel T yang belum di sensitasi. Pada fase eferen ini sel TH1 terletak di sekitar pembuluh darah kapiler di dermis. Selain itu, sel limfosit T itu harus di aktifkan oleh interleukin I yang dihasilkan oleh sel Langerhans dan sel keratinosit. Dan sel T ini akan menghasilkan Interleukin II (Lymphocyte Proliferating Cell) dan menyebabkan sel T berproliferasi.

Manifestasi Klinik :

(1)  Fase Akut : merah, edema, papula, vesikula, berair, krusta, gatal;

(2)  Fase Kronik : kulit tebal/likenifikasi, kulit pecah-pecah, skuama, kulit kering dan hiperpegmentasi. anti-remed.blogspot.com

3)    Dermatitis Fotokontak

Dermatitis ini dapat berbentuk dermatitis toksik maupun alergik, tergantung pada jenis bahan yang berkontak. Setelah berkontak dengan bahan tersebut dan disinari dengan sinar ultraviolet (UVA), kulit mengalami peradangan dengan manifestasi eksim. Misalnya kulit berkontak dengan kumarin dan terkena sinar UVA dapat mengalami fototoksik. Sedangkan reaksi fotoalergik berdasarkan pada reaksi imunologik dan reaksi ini terjadi pada sejumlah kecil penderita yang sebelumnya telah tersensitasi dengan fotosensitizer dan kemudian terpajan sinar matahari.

Contoh fotosensitizer : fenotiazin (transquilizer, antihistamin topikal), sulfonamid, bahan topikal non-steroid antiinflamasi, bitinol, hexachlorofen, tabir surya (PABA < asam sinamik), eosin, quinin, hair tonik, quinidin, parfum, tiourea, furocoumarin, ter dan zat warna.

Manifestasi Klinik :

Dermatitis fotokontak menyerupai kulit yang terbakar sinar ultraviolet. Timbul eritema, udem, dan terbentuk bula. Lokalisasinya sesuai dengan tempat kontak benda. Bentuknya difus bila terpajan pada bahan yang dapat menguap, melalui udara.

Dermatitis barloque disebabkan oleh parfum yang mengandung psoralen, biasanya minyak bergamot. Bentuk ini jarang dijumpai pada fase akut, biasanya di leher. Dermatitis fototoksik sering meninggalkan ruam hiperpigmentasi yang dapat menetap beberapa bulan.

Dermatitis fotoalergik juga menyerupai kulit yang terbakar sinar matahari. Biasanya ada papula dan vesikula. Lokalisasinya pada daerah yang terpajan sinar matahari, seperti muka, telinga, batas pinggir kerah baju, bagian ekstensor lengan, bagian dorsum tangan. Daerah dibawah dagu terlindungi dari matahari. Pada keadaan kronis dapat dijumpai skuama dan likenifisasi.

Pengobatan :

·         Hindari sinar matahari;

·         Hilangkan faktor pencetus fotosensitizer;

·         Emolien topikal.

Dianjurkan pemakaian pelindung sinar matahari, berupa tabir surya yang tidak mengiritasi kulit. Kortikosteroid topikal pada keadaan yang berat dapat diberikan kortikosteroid sistemik.

DIAGNOSIS DERMATITIS KONTAK :

Pada dermatitis kontak tidak ada gambaran klinis yang tetap.

1)     Anamnesi harus cermat : lamanya penyakit, penyebarannya, riwayat pekerjaan, obat-obatan. Keluhan gatal, sakit, efek matahari;

2)     Klinis : lihat lokalisasinya pada kulit, mukosa, rambut dan kuku. Dermatitis yang terlokalisasi dapat diperkirakan kemungkinan kontak;

3)     Uji kulit seperti uji tempel tertutup dan terbuka, uji pemakaian (use test), uji goresan (scratch tes) ---udah gak boleh sekarang, soalnya melukai kulit---, uji intradermal dan uji foto.

Uji tempel kulit dilakukan dengan alergen standar dengan konsentrasi tertentu. Alergen ditempelkan pada kulit punggung dan hasilnya dibaca setelah 48 jam dan 72 jam kemudian. Untuk menghindari reaksi negatif semu, hasil dapat dibaca lagi setelah 6 atau 7 hari. Pada uji tempel ini dapat terjadi positif semu ataupun negatif semu.

Uji tempel kulit yang terbuka dilakukan untuk mengetahui urtikaria kontak atau DKA. Uji tempel biasanya dilakukan 4 minggu setelah dermatitisnya hilang.

Uji pemakaian (use test) dilakukan jika uji tempel hasilnya negatif sedangkan klinisnya jelas.

PENGOBATAN DERMATITIS KONTAK :

1)     Hindari faktor penyebab;

2)     Oral kortikosteroid. Dosis 35-50 mg/hari;

3)     Obat topikal bergantung pada stadium penyakitnya;

4)     Antihistamin sebagai anti-pruritus (gatal). anti-remed.blogspot.com

3.     Dermatoterapi

1)    Sediaan Topikal

Sediaan topikal adalah sediaan yang penggunaannya pada kulit dengan tujuan untuk menghasilkan efek lokal, contoh : lotio, salep, dan krim. Lotio merupakan preparat cair yang dimaksudkan untuk pemakaian pada bagian luar kulit. Pada umumnya pembawa dari lotio adalah air. Lotio dimaksudkan untuk digunakan pada kulit sebagai pelindung atau untuk obat karena sifat bahan bahannya. Kecairannya memungkinkan pemakaian yang merata dan cepat pada permukaan kulit. Setelah pemakaian, lotio akan segera kering dan meninggalkan lapisan tipis dari komponen obat pada permukaan kulit. Fase terdispersi pada lotio cenderung untuk memisahkan diri dari pembawanya bila didiamkan sehingga lotio harus dikocok kuat setiap akan digunakan supaya bahan-bahan yang telah memisah terdispersi kembali.

Salep adalah sediaan setengah padat yang mudah dioleskan dan digunakan sebagai obat luar. Bahan obatnya larut atau terdispersi homogen dalam dasar salep yang cocok. Salep tidak boleh berbau tengik. Menurut pemikiran modern salep adalah sediaan semipadat untuk pemakaian pada kulit dengan atau tanpa penggosokan. Oleh karena itu salep dapat terdiri dari substansi berminyak atau terdiri dari emulsi lemak atau lilin yang mengandung air dalam proporsi relatif tinggi.

Krim adalah bentuk sediaan setengah padat yang mengandung satu atau lebih bahan obat yang terlarut atau terdispersi dalam bahan dasar yang sesuai. Krim mempunyai konsistensi relatif cair diformulasi sebagai emulsi air dalam minyak atau minyak dalam air. Sekarang batasan tersebut lebih diarahkan untuk produk yang terdiri dari emulsi minyak dalam air atau dispersi mikrokristal asam asam lemak atau alkohol berantai panjang dalam air yang dapat dicuci dengan air. Prinsip pembuatan krim adalah berdasarkan proses penyabunan (saponifikasi) dari suatu asam lemak tinggi dengan suatu basa dan dikerjakan dalam suasana panas yaitu temperatur 70°- 80° C. Krim merupakan obat yang digunakan sebagai obat luar yang dioleskan ke bagian kulit badan. Obat luar adalah obat yang pemakaiannya tidak melalui mulut, kerongkongan, dan ke arah lambung. Menurut defenisi tersebut yang termasuk obat luar adalah obat luka, obat kulit, obat hidung, obat mata, obat tetes telinga, obat wasir dan sebagainya.

Ada beberapa tipe krim seperti emulsi, air terdispersi dalam minyak (A/M) dan emulsi minyak terdispersi dalam air (M/A). sebagai pengemulsi dapat digunakan surfaktan anionik, kationik dan non anionik. Untuk krim tipe A/M digunakan : sabun monovalen, tween, natrium laurylsulfat, emulgidum dan lainlain. Krim tipe M/A mudah dicuci. Dalam pembuatan krim diperlukan suatu bahan dasar. Bahan dasar yang digunakan harus memenuhi kriteria-kriteria tertentu. Kualitas dasar krim yang diharapkan adalah sebagai berikut :

a.       Stabil;

b.      Lunak;

c.       Mudah dipakai;

d.      Dasar krim yang cocok;

e.       Terdistribusi merata.

Fungsi krim adalah:

a.       Sebagai bahan pembawa substansi obat untuk pengobatan kulit;

b.      Sebagai bahan pelumas bagi kulit;

c.       Sebagai pelindung untuk kulit yaitu mencegah kontak langsung dengan zat-zat berbahaya.

               Obat kulit yang umum digunakan mengandung obat-obat golongan antibiotika, kortikosteroid, antiseptik lokal, antifungi dan lain-lain. Obat topikal kulit dapat berupa salep, krim, pasta dan obat cair. Pemilihan bentuk obat kulit topikal dipengaruhi jenis kerusakan kulit, daya kerja yang dikehendaki, kondisi penderita, dan daerah kulit yang diobati. Obat kulit topikal mengandung obat yang bekerja secara lokal. Tapi pada beberapa keadaan, dapat juga bekerja pada lapisan kulit yang lebih dalam, misalnya pada pengobatan penyakit kulit kronik dengan obat kulit topikal yang mengandung kortikosteroid. Obat kulit digunakan untuk mengatasi gangguan fungsi dan struktur kulit.

Pemakaian Antibiotik Topikal :

               Antibiotika topikal memegang peranan penting pada penanganan kasus di bidang kulit. Efek samping pemakaian antibiotik topikal diantaranya adalah menyebabkan terjadinya dermatitis kontak alergi / iritan, penetrasinya rendah pada jaringan yang terinfeksi, lebih cepat terjadi resistensi mikroba, efek toksik (absorbsi sistemik), dan mengganggu flora normal tubuh.8 Antibiotika topikal adalah obat yang paling sering diresepkan oleh spesialis kulit untuk menangani akne vulgaris ringan sampai sedang serta merupakan terapi adjunctive dengan obat oral. Untuk infeksi superfisial dengan area yang terbatas, seperti impetigo, penggunaan bahan topikal dapat mengurangi kebutuhan akan obat oral, problem kepatuhan, efek samping pada saluran pencernaan, dan potensi terjadinya interaksi obat. Selanjutnya, antibiotika topikal seringkali diresepkan sebagai bahan profilaksis setelah tindakan bedah minor atau tindakan kosmetik (dermabrasi, laser resurfacing) untuk mengurangi resiko infeksi setelah operasi dan mempercepat penyembuhan luka. anti-remed.blogspot.com

2)    Antihistamin

Download here!

REFERENSI :

·    Pemeriksaan Sistem Indra Khusus (Mata, Kulit, THT), Fakultas Kedokteran Universitas Andalas;

·    Makalah dr. Bambang Suhariyanto, SpKK. FKUJ;

·    Ilmu Penyakit Kulit prof. dr. Marwali Harahap, penerbit Hipokrates.

Author : Didit