Autthor : Eka
Alcoholic Hepatitis
Alkohol-terkait kematian sangat tinggi di kalangan orang muda, dan
sekitar 30 tahun hidup yang hilang per alkohol terkait kematian - atau, secara
agregat, 2,3 juta tahun kehidupan kehilangan potensi pada tahun 2001 di Amerika
Serikat.
Kelebihan konsumsi
alkohol berhubungan dengan kedua kerusakan hati jangka pendek dan jangka
panjang, beberapa jenis kanker, cedera yang tidak disengaja baik di tempat
kerja dan di jalan, domestik dan sosial kekerasan, pernikahan yang hancur, dan
hubungan sosial dan keluarga rusak.
Hubungan antara konsumsi alkohol dan penyakit hati alkoholik
telah dengan baik didokumentasikan, meskipun sirosis hati berkembang dalam
hanya sebagian kecil dari peminum berat.
Risiko sirosis meningkat secara proporsional dengan konsumsi
lebih dari 30 gram alkohol per hari, risiko tertinggi
dikaitkan dengan konsumsi lebih dari 120gram per hari. Prevalensi titik sirosis adalah 1% pada orang
minum 30 sampai 60 gram alkohol per hari dan sampai 5,7% pada mereka
mengkonsumsi 120g sehari-hari. Hal ini diduga bahwa faktor-faktor lain, seperti
jenis kelamin, genetik karakteristik,dan pengaruh lingkungan (termasuk infeksi
virus kronis), memainkan peran dalam
genesis penyakit hati alkoholik.
Penggunaan alkohol kronis dapat menyebabkan beberapa jenis
luka hati. Regular penggunaan alkohol, bahkan untuk hanya beberapa hari, dapat
menghasilkan fatty liver (juga disebut steatosis), gangguan di mana hepatosit
mengandung tetesan macrovesicular trigliserida. Meskipun perlemakan hati
alkoholik sembuh dengan berpantang, steatosis predisposes orang yang terus
minum untuk fibrosis hati dan sirosis. Ulasan ini berfokus pada hepatitis
alkoholik, bentuk diobati penyakit hati alkoholik. Karena sampai dengan 40%
dari pasien dengan berat hepatitis alkoholik meninggal dalam waktu 6 bulan
setelah terjadinya sindrom klinis, diagnosis dan pengobatan yang tepat sangat
penting.
Klinis Presentasi Hepatitis Beralkohol
Hepatitis alkoholik adalah sindrom klinis penyakit kuning
dan gagal hati yang umumnya terjadi setelah puluhan tahun penggunaan alkohol
berat (rata-rata asupan, sekitar 100 g perhari). Tidak jarang, pasien akan
telah menghentikan konsumsi alkohol beberapa minggu sebelum timbulnya gejala.
Usia yang khas pada presentasi adalah 40 sampai 60 tahun. Meskipun seks perempuan
merupakan faktor risiko independen untuk hepatitis alkoholik, laki-laki lebih
minum secara berlebihan, dan ada lebih banyak pria daripada wanita dengan
penyakit hati alkoholik. Jenis alkohol yang dikonsumsi tidak muncul untuk
mempengaruhi risiko hepatitis alkoholik. Kejadian ini tidak diketahui, namun
prevalensinya adalah sekitar 20% dalam kohort 1604 pasien dengan alkoholisme
yang menjalani biopsi hati. Tanda kardinal hepatitis alkoholik adalah onset
cepat penyakit kuning. Tanda-tanda dan gejala umum lainnya termasuk demam,
ascites, dan kehilangan otot proksimal. Pasien dengan hepatitis alkoholik berat
mungkin memiliki encephalopathy. Biasanya, hati adalah membesar dan lembut.
Studi laboratorium menunjukkan karakteristik kadar serum
aspartat aminotransferase yang lebih dari dua kali batas atas normal jangkauan,
meskipun jarang di atas 300 IU per mililiter, sedangkan tingkat serum alanine
aminotransferase lebih rendah. Rasio tingkat aspartate aminotransferase ke
tingkat SGPT biasanya lebih besar dari 2, meskipun temuan ini tidak tertentu
atau sensitive. Diusulkan mekanisme akuntansi untuk rasio tinggi dikurangi hati
aktivitas SGPT, alkohol-induced menipisnya pyridoxal hati 5'-fosfat, dan
peningkatan aspartate hati mitokondria. Darah perifer terdapat sel darah putih,
jumlah neutrofil, total bilirubin serum tingkat, dan rasio normalisasi
internasional (INR, yang merupakan rasio dari waktu koagulasi dalam pasien
untuk waktu koagulasi normal) yang meningkat. Tingkat peningkatan kreatinin
serum, jika hadir, adalah sebuah tanda buruk, karena sering menandakan
terjadinya sindrom hepatorenal dan kematian.
Mikroskopi pada pasien dengan hepatitis alkoholik
mengungkapkan cedera hepatoseluler ditandai dengan menggelembung (bengkak)
hepatosit yang sering mengandung amorf eosinofilik yang disebut badan inklusi
Badan Mallory (juga disebut hialin alkohol) dikelilingi oleh neutrofil (Gbr.
1). Kehadiran dalam hepatosit dari gelembung-gelembung lemak besar - juga
dikenal sebagai steatosis - adalah umum pada hepatitis alkoholik.
Intrasinusoidal fibrosis (yaitu, fibrosis jelas dalam ruang antara sel endotel
dan hepatosit) adalah lesi karakteristik beralkohol hepatitis. Perivenular
fibrosis, fibrosis periportal, dan sirosis, yang merupakan fitur khas fibrosis
alkohol, sering hidup berdampingan dengan temuan alkohol hepatitis. Tambahan
histologis temuan terkait dengan hepatitis alkoholik mungkin termasuk berbusa
degenerasi hepatosit dan nekrosis akut sclerosing hialin.
Alkohol steatohepatitis, sebuah kondisi yang berhubungan dengan
obesitas dan resistensi insulin, saham banyak temuan histologis dengan
hepatitis alkoholik, termasuk hepatosit menggelembung, steatosis, tubuh
Mallory, peradangan, kolagen intrasinusoidal, dan fibrosis atau sirosis. Namun,
tingkat keparahan perubahan ini biasanya lebih besar di beralkohol hepatitis,
dan kolestasis, sebuah temuan sering terjadi di hepatitis alkoholik, tidak
hadir dalam alkohol steatohepatitis. Temuan dalam hati-biopsi spesimen biasanya
tidak dapat digunakan untuk mengidentifikasi utama penyebab steatosis, tubuh
Mallory, dan fibrosis pada pasien obesitas yang minum excessivel.
Pemulihan dari hepatitis alkoholik ditentukan terutama oleh
berpantang dari alkohol, kehadiran dari sindrom klinis yang ringan, dan
pelaksanaan pengobatan yang tepat. dalam beberapa minggu setelah penghentian
asupan alkohol, jaundice dan demam dapat mengatasi, namun ascites dan ensefalopati hepatik dapat
bertahan selama berbulan-bulan ke tahun. Entah penyakit kuning lanjutan atau
onset gagal ginjal menandakan prognosis yang buruk. Sayangnya, bahkan ketika
pasien mematuhi semua aspek medis, pemulihan manajemen dari hepatitis alkoholik
tidak dijamin.
Membangun Diagnosis Hepatitis Beralkohol
Kombinasi dari aspartate aminotransferase tingkat yang
ditinggikan (tapi <300 IU per mililiter) dan rasio tingkat aspartate
aminotransferase ke tingkat SGPT yang lebih dari 2, serum bilirubin total lebih
dari tingkat 5 mg per desiliter (86 umol per liter), yang ditinggikan INR, dan
Neutrofilia pada pasien dengan ascites dan riwayat penggunaan alkohol berat
merupakan indikasi dari hepatitis alkoholik sampai terbukti sebaliknya. di
beberapa kasus, mungkin perlu untuk anamnesis anggota keluarga atau sahabat
untuk mengkonfirmasi penggunaan alkohol.
Diagnosis diferensial dari hepatitis alkoholik meliputi
steatohepatitis alkohol, akut atau kronis virus hepatitis, obat-induced
kerusakan hati, fulminan Wilson penyakit, hati autoimun penyakit, alpha-1
antitrypsin, piogenik hati Abses, cholangitis ascending, dan dekompensasi
terkait dengan karsinoma hepatoseluler.
Temuan pada biopsi hati dapat mengkonfirmasi fitur yang
diuraikan di atas dan dapat membantu menyingkirkan lain penyebab penyakit hati,
tetapi biopsi tidak dibutuhkan untuk membuat diagnosis. Risiko perdarahan
selama atau setelah biopsi dapat dikurangi dengan penggunaan rute transjugular.
Sebuah biopsi hati tidak dianjurkan untuk mengkonfirmasi atau menyangkal
pantang, karena sulit untuk menilai timeline dari resolusi fitur histologis.
Pasien harus
diskrining untuk infeksi bakteri, seperti pneumonia, spontan bakteri
peritonitis, dan infeksi saluran kemih dengan penggunaan kultur darah dan urin,
jumlah sel, budaya cairan asites jika ada, dan radiografi dada. Ultrasonografi
hati berguna dalam mengidentifikasi hati abses, karsinoma hepatoseluler
klandestin, dan obstruksi bilier, yang masing-masing dapat meniru hepatitis
alkoholik. Ultrasonografi dapat juga dikombinasikan dengan aspirasi ascites.
Doppler studi aliran mungkin berguna, karena sebuah ditinggikan sistolik
kecepatan puncak atau peningkatan diameter arteri hati dapat membantu
mengkonfirmasi diagnosis.
Menilai Keparahan yang dari semua Hepatitis beralkohol
Berbagai sistem penilaian telah digunakan untuk menilai
keparahan hepatitis alkoholik dan panduan pengobatan. Maddrey ini diskriminan
fungsi, skor Glasgow, dan skor pada Model for End-Stage Liver Disease (MELD)
membantu dokter memutuskan apakah kortikosteroid harus akan dimulai, sedangkan
skor Lille (atau model) adalah dirancang untuk membantu dokter memutuskan
apakah akan menghentikan kortikosteroid setelah 1 minggu administrasi. Sistem penilaian berbagi umum elemen, seperti
tingkat bilirubin serum dan prothrombin waktu (atau INR).
Maddrey ini fungsi diskriminan memiliki keuntungan menjadi
tes yang digunakan terpanjang, tapi mungkin sulit untuk skor ketika hanya INR,
dan bukan waktu protrombin (aktual dan kontrol), tersedia. Skor Glasgow,
setidaknya dalam satu studi, menunjukkan yang pasien dengan nilai tinggi untuk
fungsi diskriminan Maddrey itu kemungkinan besar akan manfaat dari kortikosteroid.
Skor Meld mudah untuk menentukan(see
www.mayoclinic.org/meld/mayomodel7.html;higher MELD scores indicate worse
prognosis) dan kegunaannya dalam menilai tingkat keparahan hepatitis alkoholik
telah diusulkan dalam studi retrospektif. Validitas skor Glasgow dan skor Lille
belum dapat didirikan di populasi di luar negara asal mereka. Fungsi
diskriminan Maddrey ini dihitung sebagai [4,6 × (pasien prothrombin waktu
kontrol prothrombin waktu, dalam detik)] + bilirubin serum tingkat, dalam
miligram per desiliter. Sebuah nilai lebih dari 32 mengindikasikan hepatitis
alkoholik parah dan ambang batas untuk memulai pengobatan kortikosteroid. Pada tahun 2005, peneliti dari Glasgow24
melaporkan hasil bertahap regresi logistik Analisis variabel mengidentifikasi
terkait dengan kelangsungan hidup 28 hari dan 84 hari setelah masuk ke rumah
sakit di besar kohort pasien dengan hepatitis alkoholik; atas dasar hasil ini,
mereka mengembangkan baru alat penilaian, yang disebut Glasgow alcoholic
hepatitis skor (tidak harus bingung dengan skor koma Glasgow). Dengan usia ini,
alat, peripheralblood jumlah sel darah putih, urea nitrogen dan konsentrasi
bilirubin, dan prothrombin waktu atau INR digunakan untuk mengidentifikasi
pasien yang berisiko terbesar kematian tanpa adanya pengobatan dalam rangka
untuk memilih orang-orang yang dapat mengambil manfaat dari administrasi
kortikosteroid. Satu studi menunjukkan bahwa pasien dengan fungsi diskriminan
Maddrey ini dari 32 atau lebih dan hepatitis alkoholik Glasgow skor 9 atau lebih
yang diobati dengan kortikosteroid memiliki tingkat 84-hari kelangsungan hidup
59%, sebagai dibandingkan dengan tingkat kelangsungan hidup 38% di antara
pasien yang tidak diobati.
Beberapa pasien dengan hepatitis alkoholik akan menjadi
kandidat untuk transplantasi hati. Meld nilai, yang didasarkan pada skala
numerik, memprediksi risiko pasien kematian sambil menunggu untuk transplantasi
hati, skor didasarkan pada tingkat serum kreatinin dan bilirubin dan INR. Dalam
dua studi retrospektif, yang berbaur skor diprediksi jangka pendek kematian di
antara pasien dengan hepatitis alkoholik serta atau lebih baik dari Maddrey ini
diskriminan fungsi. Meld skor 21 atau
lebih dikaitkan dengan 90-hari mortalitas 20%, Dunn et al. Menunjukkan bahwa
skor dari 21 merupakan ambang batas yang tepat untuk menempatkan Pasien dalam
uji eksperimental yang membahas penggunaan dari "agen terapi yang
potensial."
The Lille skor, yang didasarkan pada pretreatment Data
ditambah respon kadar bilirubin serum untuk kursus 7 hari terapi
kortikosteroid, dapat digunakan untuk menentukan apakah kortikosteroid harus
dihentikan karena kurangnya respon.
Mekanisme Alkohol dengan Cedera Hati
Alkohol dimetabolisme dalam hepatosit melalui oksidasi
menjadi asetaldehida, dan kemudian dari asetaldehida ke asetat. Metabolisme
oksidatif alkohol menghasilkan kelebihan mengurangi setara, terutama dalam
bentuk dinukleotida adenin nikotinamida berkurang (NAD) yaitu, NADH. Perubahan
dalam NADH-NAD + reduksi-oksidasi potensial di hati menghambat baik oksidasi
asam lemak dan asam trikarboksilat siklus dan dapat meningkatkan lipogenesis.
Selain itu, etanol meningkatkan metabolisme lipid melalui penghambatan
Peroksisom-proliferator-diaktifkan kinase reseptor α (PPAR-α) dan AMP dan
stimulasi dari sterol protein regulasi unsur-binding 1, membran-terikat faktor
transkripsi. Di kombinasi, efek menghasilkan lemak-menyimpan metabolisme
renovasi hati. Namun demikian, masih belum jelas bagaimana alkohol metabolisme
itu sendiri terkait dengan asal-usul penyakit hati beralkohol.
Kemajuan terbaru dalam pemahaman kita tentang patogenesis
alkohol-induced kerusakan hati dan pengembangan pendekatan baru untuk
pengobatan berasal dari studi pada hewan, banyak menggunakan infus langsung
alkohol dan lemak ke dalam perut tikus atau tikus, yang mengakibatkan hati lesi
yang menyerupai hepatitis alkoholik ringan pada manusia, meskipun dengan
sedikit fibrosis. Endotoksin - Kegiatan biologis yang terkait dengan
lipopolisakarida (LPS), komponen dari dinding luar dari bakteri gram negatif -
adalah kunci memicu proses inflamasi dalam model eksperimental. Permeabilitas usus, yang merupakanjumlah
faktor mempromosikan atau membatasi translokasi, atau transfer, LPS-endotoksin
dari lumen usus ke dalam darah portal, tampaknya diubah dengan paparan jangka
panjang terhadap alkohol. Pretreatment dengan antibiotik untuk membersihkan
flora usus, atau dengan lactobacillus untuk terisi kembali usus, dapat mengikis
peningkatan LPS-endotoksin yang terjadi dengan infus alcohol dan lemak dan
dapat membatalkan luka hati alkoholik. Demikian pula pada manusia, baik
permeabilitas usus dan beredar LPS-endotoksin tingkat yang meningkat pada
pasien dengan cedera hati alkoholik.
Ketika LPS-endotoksin memasuki darah portal, itu menjadi
terikat untuk LPS-binding protein, yang dibutuhkan langkah untuk inflamasi dan
histopatologis tanggapan terhadap paparan alkohol dalam percobaa model.
Kompleks protein LPS-LPS-binding mengikat dengan reseptor
CD14 pada membran sel sel Kupffer di hati. Kupfer sel penting untuk
pengembangan beralkohol hepatitis dalam model eksperimental. Aktivasi Sel Kupffer oleh LPS-endotoksin
membutuhkan tiga protein seluler: CD14 (juga dikenal sebagai monosit
diferensiasi antigen), toll-like receptor 4 (TLR4), dan protein yang disebut
MD2, yang berasosiasi dengan TLR4 untuk mengikat dengan LPS-LPS-binding
protein. Jalur hilir TLR4 sinyal meliputi aktivasi respon pertumbuhan awal 1
(Egr1), awal langsung gen-seng-jari transkripsi Faktor, faktor nuklir-kB
(NF-kB), dan TLR4 adaptor yang dikenal sebagai pulsa interleukin-1-reseptor
domain yang mengandung adapter-inducing interferon-beta Egr1 memainkan peran
kunci dalam lipopolisakarida-merangsang produksi TNF-α, pada tikus, ketiadaan
mencegah alkohol-induced kerusakan hati. Trif tergantung sinyal (tapi tidak diferensiasi
faktor myeloid 88 [MyD88] tergantung sinyal) memberikan kontribusi untuk
alkohol-induced kerusakan hati dimediasi oleh TLR4. MyD88 adalah protein
adapter yang berpartisipasi di banyak pulsa seperti jalur reseptor sinyal.
Alkohol ingesti
Konsumsi alkohol meningkatkan ekskresi penanda stres oksidatif, dan pada
manusia, tingkat tertinggi yang diamati pada orang dengan hepatitis alkoholik.
Studi pada tikus dan tikus menunjukkan bahwa sel-sel Kupffer diaktifkan dan
hepatosit yang sumber radikal bebas (oksigen reaktif terutama intermediet),
yang dihasilkan sebagai respon pendek atau jangka panjang paparan
alkohol.Oksidatif stres menengahi alkohol-induced hati cedera, setidaknya
sebagian, melalui kegiatan sitokrom P-450 2E1,
menyebabkan kerusakan mitokondria, retikulum endoplasma
aktivasi-dependent apoptosis, dan peraturan lipid sintesis.
TNF-α, diproduksi oleh sel Kupffer, tampaknya memainkan
peran penting dalam asal-usul hepatitis alkoholik. TNF-α beredar tingkat yang
lebih tinggi pada pasien dengan hepatitis alkoholik dibandingkan peminum berat
dengan sirosis aktif, peminum berat yang melakukan tidak memiliki penyakit
hati, dan orang-orang dengan tidak alkoholisme atau penyakit hati, tingkat
tinggi dan berkorelasi dengan kematian. Ekspresi dari TNF-α gen meningkat pada
jaringan hati dari pasien dengan hepatitis alkoholik berat dalam satu
penelitian. Luka hati secara substansial berkurang bila alkohol dan lemak yang
diberikan dalam reseptor TNF 1 (TNF-R1) tikus KO-tikus atau yang telah diobati
dengan anti-TNF-α antibodi atau thalidomide (yang mengurangi produksi TNF-α).
TNF-α-induced sitotoksisitas hati dimediasi melalui TNF-R1.
Kapasitas peroxidative TNF-α dalam hepatosit dibatasi untuk mitokondria dan
diperparah oleh penipisan alcoholinduced dari mitokondria glutathione,
menunjukkan bahwa mitokondria adalah target TNF-α. Konsumsi alkohol mengubah
Jangka Panjang keseimbangan intraseluler antara tingkat S-adenosylmethionine
dan S-adenosylhomocysteine, mengakibatkan penurunan rasio
S-adenosylmethionine untuk S-adenosylhomocysteine. Penurunan rasio ini dapat
menyebabkan luka hati alcoholinduced, karena S-adenosylhomocysteine memperparah
TNF-α hepatotoksisitas, sedangkan S-adenosylmethionine berkurang itu.
Administrasi etanol menyebabkan kedua rilis dari mitokondria
sitokrom c dan ekspresi dari ligan Fas, menyebabkan apoptosis hati melalui
jalur caspase-3 aktivasi. Selain itu, tindakan bersama dari TNF-α dan sinyal
apoptosis Fasmediated dapat meningkatkan sensitivitas terhadap cedera hepatosit
melalui peningkatan di diaktifkan sel T pembunuh alami dalam hati.
Terapi untuk Hepatitis alkohol
Pengobatan hepatitis alkoholik meliputi umum langkah-langkah
untuk pasien dengan hati dekompensasi penyakit serta langkah-langkah khusus
diarahkan pada hati yang mendasari cedera. Pendekatan umum meliputi perawatan
ascites (pembatasan garam dan diuretik) dan pengobatan ensefalopati hepatik
(laktulosa dan usus-pembersihan antibiotik). Infeksi harus diobati dengan
antibiotik yang tepat, dipilih sesuai dengan sensitivitas organisme terisolasi.
Makanan enteral mungkin diperlukan, karena pasien sering anorectic. Sebuah
asupan harian protein 1,5 g per kilogram berat badan dianjurkan, bahkan di
antara pasien dengan ensefalopati hati. Vitamin tiamin dan lainnya harus
diberikan sesuai dengan diet Referensi Intakes. Delirium tremens dan alkohol
akut sindrom penarikan harus diobati dengan short-acting benzodiazepin,
meskipun mereka potensi untuk ensefalopati endapan. Sindrom hepatorenal harus
ditangani dengan albumin dan vasokonstriktor (misalnya, terlipressin, midodrine
dan octreotide, atau norepinefrin).
Abstinence from Alcohol
Segera dan seumur
hidup pantang dari alkohol penggunaan sangat penting untuk mencegah
perkembangan hepatitis alkoholik. Kami berkonsultasi dengan spesialis kecanduan
kita untuk menyesuaikan program psikologis dan dukungan sosial untuk pantang
untuk setiap pasien dengan alkohol hepatitis. Belum ada penelitian yang menilai
kemanjuran obat dimaksudkan untuk mengurangi kecanduan alkohol pada pasien
dengan alkohol hepatitis, meskipun baclofen, asam γ-aminobutyric (GABA)
B-reseptor agonis, baru-baru ini telah dilaporkan untuk mempromosikan jangka
pendek pantangan dalam kelompok aktif minum pasien dengan sirosis alkoholik. Ia
juga memiliki profil keamanan yang dapat diterima, sedangkan keamanan
naltrexone atau acamprosate dalam pengobatan pasien dengan alkohol yang
berhubungan dengan kegagalan hati belum ditetapkan.
Corticosteroids
Terapi kortikosteroid abrogates proses inflamasi, sebagian,
dengan menghambat aksi transkripsi faktor-faktor seperti protein aktivator
1(AP-1) dan NF-kB. Pada hepatitis alkoholik, hal ini Efek diwujudkan sebagai
pengurangan beredar tingkat sitokin proinflamasi interleukin-8 dan TNF-α,
molekul adhesi larut intraseluler 1 dalam darah vena hati, dan ekspresi molekul
adhesi intraseluler 1 pada membran hepatosit Terapi kortikosteroid abrogates
proses inflamasi, sebagian, dengan menghambat aksi transkripsi faktor-faktor
seperti protein aktivator 1(AP-1) dan NF-kB. Pada hepatitis alkoholik, hal ini
Efek diwujudkan sebagai pengurangan beredar tingkat sitokin proinflamasi
interleukin-8 dan TNF-α, molekul adhesi larut intraseluler 1 dalam darah vena
hati, dan ekspresi molekul adhesi intraseluler 1 pada membran hepatosit.
Penggunaan kortikosteroid untuk mengobati pecandu alkohol
hepatitis telah menjadi kontroversi, karena temuan berbeda dari studi individu
dan metaanalyses. Sebuah meta-analisis ini tidak mendukung penggunaan
kortikosteroid, meskipun penulis menyimpulkan bahwa dasar bukti dikompromikan
oleh heterogen uji klinis dengan risiko tinggi bias. Namun demikian, sama
meta-analisis menunjukkan bahwa kortikosteroid secara signifikan mengurangi
kematian dalam subkelompok uji coba yang terdaftar pasien dengan fungsi
diskriminan Maddrey ini setidaknya 32 atau ensefalopati dan bahwa memiliki
desain studi dengan risiko rendah bias. Demikian pula, reanalisis data individu
gabungan dari tiga penelitian terbaru di mana kortikosteroid yang diberikan
kepada subjek untuk 28 hari menunjukkan bahwa 1 bulan untuk tingkat
kelangsungan hidup pasien dengan hepatitis alkoholik berat ( Maddrey
diskriminan fungsi, ≥ 32) yang diobati dengan kortikosteroid adalah 85%,
dibandingkan dengan 65% bagi mereka yang menerima plasebo (P = 0,001). Paling
umum kortikosteroid terapi beralkohol hepatitis prednisolon dengan dosis 40 mg
per hari selama 28 hari. Pada akhir kursus pengobatan, prednisolon dapat
dihentikan semua pada sekali, atau dosis dapat secara bertahap meruncing di
atas jangka waktu 3 minggu. Indikasi untuk pengobatan termasuk fungsi
diskriminan Maddrey terhadap 32 atau lebih (atau berbaur skor ≥ 21) dalam
ketiadaan sepsis, sindrom hepatorenal, infeksi hepatitis B kronis virus, dan
perdarahan gastrointestinal. Lima pasien harus diobati dengan kortikosteroid
untuk mencegah satu kematian.
Beberapa data menunjukkan bahwa keputusan untuk menghentikan
prednisolon karena kurangnya kemanjuran dapat ditentukan dengan menghitung skor
Lille setelah 7 hari pengobatan (www.lillemodel.com). A Lille skor lebih besar dari
0,45 menunjukkan kurangnya respon terhadap kortikosteroid dan memprediksi
kelangsungan hidup 6 bulan tingkat kurang dari 25%.
Sayangnya, hepatitis alkoholik tidak responsif terhadap
pengobatan kortikosteroid di sekitar 40% dari pasien. Tidak ada pengobatan
lainnya, termasuk pentoxifylline (lihat di bawah), telah diidentifikasi sebagai
efektif dalam subkelompok ini.
Kortikosteroid tidak boleh diberikan kepada pasien dengan
fungsi diskriminan Maddrey ini kurang dari 32 atau berbaur skor kurang dari 21
sampai data yang tersedia yang akan memungkinkan identifikasi pasien dengan
risiko jangka pendek tinggi kematian.
Pentoxifylline
Satu acak, percobaan terkontrol menunjukkan bahwa
pentoxifylline, inhibitor phosphodiesterase dengan banyak efek, termasuk modulasi
TNF-α transkripsi, mengurangi jangka pendek kematian di antara pasien dengan
hepatitis alkoholik. Dalam studi ini, 101 pasien dengan fungsi diskriminan
Maddrey ini dari 32 atau lebih baik diberi plasebo atau 400 mg pentoxifylline
dari tiga kali sehari selama 28 hari. Tidak ada pasien yang menerima
kortikosteroid. Dua belas dari 49 pasien di pentoxifylline tersebut kelompok
(24%) dan 24 dari 52 pasien di placebo kelompok (46%) meninggal selama dirawat
di rumah sakit awal (P <0,01). Sindrom hepatorenal adalah penyebab kematian
pada 6 dari 12 kematian (50%) di pentoxifylline kelompok dan di 22 dari 24
kematian (92%) pada kelompok plasebo. Anehnya, serial TNF-α tingkat tidak
berbeda secara signifikan antara kedua kelompok selama penelitian, yang
menunjukkan bahwa keberhasilan pentoxifylline pada hepatitis alkoholik mungkin
independen dari TNF-α. Kami berspekulasi bahwa sementara kortikosteroid
mempengaruhi peradangan hati, manfaat terapi pentoxifylline mungkin berhubungan
dengan pencegahan dari sindrom hepatorenal. Meskipun absen studi konfirmatori,
pentoxifylline adalah agen layak dipertimbangkan untuk beberapa pasien.
Anti-TNF-α Terapi
Dua anti-TNF-α agen telah dipelajari sebagai terapi untuk
hepatitis alkoholik: infliximab dan etanercept. Tiga kecil, awal studi
infliximab (dua nonrandomized dan satu acak) telah hasil yang menggembirakan
yang menyebabkan melakukan suatu penelitian yang lebih besar untuk menilai
kemanjurannya. Dari acak yang dihasilkan
percobaan, klinis terkontrol dibandingkan efek dari infus intravena infliximab
ditambah prednisolon dengan plasebo ditambah prednisolon pada pasien dengan
hepatitis alkoholik berat (fungsi diskriminan Maddrey itu, ≥ 32). Namun,
percobaan itu dihentikan lebih awal oleh data independen dan dewan keamanan
pemantauan karena kelebihan signifikan dari infeksi berat dan peningkatan
bermakna dalam kematian dalam infliximab kohort. Dosis infliximab (infus
intravena 10 mg per kilogram tubuh berat badan tiga kali per hari pada hari 1,
14, dan 28) telah dikritik sebagai terlalu tinggi dibandingkan dengan dosis
tunggal 5 mg per kilogram digunakan dalam penelitian lain.
Etanercept tampaknya meningkatkan jangka pendek kelangsungan
hidup pasien dengan hepatitis alkoholik di kecil Pilot studi, meskipun acak berikutnya, placebo-controlled
trial yang dilakukan oleh yang sama peneliti menunjukkan tingkat 6 bulan
kelangsungan hidup lebih buruk pada kelompok yang diobati dengan etanercept
daripada di plasebo kelompok. Pendapat
kami adalah bahwa anti-TNF-α agen tidak boleh digunakan di luar uji klinis
untuk mengobati hepatitis alkoholik.
Nutritional Support
Semua pasien dengan hepatitis alkoholik kekurangan gizi, dan
risiko kematian berkorelasi erat dengan tingkat malnutrisi. parenteral dan makanan enteral meningkatkan
status gizi, tetapi tidak meningkatkan kelangsungan hidup jangka pendek. A, uji
coba secara acak klinis terkontrol dibandingkan enteral tabung pengisi (2000
kkal per hari) dengan prednisolon terapi (40 mg prednisolon per hari) untuk 28
hari pada 71 pasien dengan hepatitis alkoholik berat. Tingkat kelangsungan
hidup dalam dua kelompok adalah serupa di 28 hari dan pada 1 tahun, menunjukkan
bahwa dukungan nutrisi mungkin sama efektifnya dengan kortikosteroid pada
beberapa pasien.
Other
Pharmacologic Treatments
Anabolik-androgenik steroid, yang
meningkatkan massa otot pada subyek sehat, tidak membaik kelangsungan hidup
pada pasien dengan hepatitis alkoholik. Meskipun penyakit hati alkoholik
dikaitkan dengan ditingkatkan oksidatif stres, penelitian pengobatan dengan
antioksidan, termasuk vitamin E, dan silymarin, bahan aktif dalam milk thistle,
memiliki belum menunjukkan manfaat kelangsungan hidup baik dalam pasien dengan
hepatitis alkoholik atau mereka dengan alkohol sirosis. Baik oral colchicine
atau propylthiouracil, atau rejimen intravena gabungan insulin dan glukagon,
efektif pada pasien dengan hepatitis alkoholik.
Liver
Transplantation
Hepatitis
alkoholik telah dianggap sebagai kontraindikasi mutlak untuk transplantasi
hati, dengan alasan bahwa pasien dengan gangguan ini telah minum baru-baru ini
dan bahwa periode pantang akan memungkinkan banyak untuk pulih. Kebanyakan
program transplantasi sekarang memerlukan 6 bulan pantang sebelum pasien dengan
hepatitis alkoholik dapat menjadi layak untuk transplantasi. Sayangnya, banyak
pasien meninggal selama interval ini, dan pasien yang memiliki pemulihan dengan
pengobatan medis yang maksimal akan dapat dikenali dengan baik sebelum 6 bulan
telah berlalu. Disarankan bahwa pasien dengan gagal hati akibat penyakit hati
alkoholik yang tidak sembuh dalam 3 bulan pertama pantang tidak mungkin
bertahan hidup. Akibatnya, pusat
transplantasi hati menghadapi dilema ketika merawat pasien dengan alkoholisme
yang memiliki hepatitis alkoholik berat dan yang kondisinya memburuk meskipun
kepatuhan terhadap pantang, dukungan nutrisi, kortikosteroid, dan elemen lain
dari manajemen medis. A kembali ke penggunaan alkohol setelah transplantasi
juga masih menjadi perhatian.
Conclusions
Riwayat
penggunaan alkohol berat, penyakit kuning, dan tidak adanya kemungkinan
penyebab lain dari hepatitis. Hati Biopsi adalah alat bantu diagnostik yang
berharga, tetapi tidak diperlukan juga untuk menentukan prognosis atau untuk
menetapkan timeline minum sebelumnya atau pantang. Pantang dari alkohol adalah
landasan pemulihan. Subyek malnutrisi harus diberikan kalori yang memadai dan
dukungan protein. Pasien dengan hepatitis alkoholik berat (s Maddrey
diskriminan fungsi, ≥ 32, atau berbaur skor, ≥ 21) yang tidak memiliki sepsis
harus diberi percobaan prednisolon pada dosis 40 mg per hari untuk 28 hari.
Setelah 7 hari pengobatan kortikosteroid, pasien dengan skor Lille lebih dari
0,45 mungkin memiliki penyakit yang tidak akan menanggapi terus pengobatan dengan
kortikosteroid atau ke saklar awal untuk pentoxifylline. Ketika situasi klinis
adalah sehingga dokter enggan meresepkan kortikosteroid, pentoxifylline
tampaknya berguna dalam mencegah sindrom hepatorenal, yang dapat mengakibatkan
kematian. Kemanjuran pengobatan gabungan dengan pentoxifylline dan
kortikosteroid belum telah dipelajari dan menjamin uji coba terkontrol secara
acak. Pasien dengan hepatitis alkoholik kurang parah, yang jangka pendek
kelangsungan hidup mendekati tingkat yang dari 90%, tidak boleh diobati dengan
kortikosteroid, karena risiko komplikasi seperti sistemik infeksi lebih besar
daripada manfaatnya. Akhirnya, ada adalah kebutuhan untuk studi baik dilakukan
transplantasi hati pada pasien dengan hati-hati dipilih dengan hepatitis alkoholik
berat yang tidak menanggapi manajemen medis.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra0805786
“”Saran editor : ga usah dibaca semua!!! Mesti ntar puyeng,,
ambil intinya saja..”
Oleh : Eka.f
Tidak ada komentar:
Posting Komentar