SKENARIO 2: FILARIASIS PART I

Halo memed-memed skalian. Selamat datang di pembahasan skenario 2 mengenai Filariasis. Kalo kemaren skenario kita udah bahas soal anemia, sekarang skenario nya bahas soal infeksi parasit. Pembahasan pada skenario kali ini sangat mimin padatkan. Jadi bisa dibilang, setiap kalimat di bahan yang mimin sajikan mengandung informasi yang penting. Selamat menikmati. J

A.       

      SKENARIO

Profil

Pasien A: Wanita, 50 tahun

Pasien B: Pria, 30 tahun

Keluhan

Pasien A mendapati kaki kanan nya bengkak mulai dari paha ke bawah. Pasien B mengalami bengkak tapi terjadi di semua kaki dan scrotum.

Hasil Pemeriksaan Fisik

Bengkak an pada kedua pasien teraba keras dan tebal.

Riwayat

Kedua pasien mengaku bahwa beberapa tahun yang lalu pernah mengalami demam dan diikuti dengan inflamasi di daerah inguinal.

Tindakan Dokter

Memeriksa darah pada malam hari pada semua orang di area di mana pasien tinggal.

       KEMUNGKINAN PERTANYAAN

1.        Apa yang menyebabkan bengkak pada kedua kaki?
2.        Apakah ada hubungan antara infeksi di masa lalu dan gejala yang didapati di masa kini?
3.        Mengapa dokter tersebut menginstruksikan untuk dilakukan pemeriksaan pada semua orang yang bekerja di tempat yang sama?
4.        Mengapa pada wanita bengkak an hanya terjadi di satu kaki sedangkan pada pria terjadi di dua kaki?

C.      PEMBAHASAN

Ini mimin langsung nembak aja kalo gejala2 diatas tu mengarah pada yang disebut filariasis. Apa tu filariasis? Ya mungkin memed-memed sudah tau lah kalo filariasis itu penyakit yang menyebabkan bengkak di kaki yang disebabkan oleh infeksi Wuchereria Bancrofti dan atau Brugia malayi, penyakit ini juga biasa disebut Kaki Gajah (Elephantiasis) Tapi yang menjadi tugas kita kan gak Cuma nyebut penyakitnya, tapi kita harus tau seluk beluk penyakit tersebut. Cekidot med!!!!

FILARIASIS

Cacing filaria dapat hidup pada limphatic, pembuluh darah, kulit, jaringan ikat, dan membran serosa. Betina filaria memproduksi larva (microfilariae) yang hidup di peredaran darah dan kulit.  Semua true filariae yang menginfeksi manusia (Superfamily Filarioidea; family Onchocercidae) ditransmisikan oleh diptera. Guinea worm (superfamily Dracunculoidea) bukan merupakan true filariae ditransmisikan oleh arthropod. Umur cacing dewasa bisa mencapai 20 tahun. Infeksi filaria menyebabkan ulserasi yang parah dan Calabar swellings dan manifestasi klinis lainnya. Cacing filaria yang biasa menginfeksi di Indonesia adalah Wuchereria Bancrofti, Brugi malayi, dan Brugia timori. Filariasis tu dibagi menjadi dua kelompok besar yaitu Bancroftian dan Brugian Filariasis. Periodisitas konsentrasi tertinggi mikrofilaria pada darah di kedua infeksi ini sama yaitu nokturnal. Ini bisa terjadi karena vector yang menularkan adalah nyamuk. Jadi  kalo kita nyoba memeriksa darah di siang hari bisa jadi kita tidak menemukan mikrofilaia nya, gitu med..

Bancroftian filariasis tu manifestasi kliniknya adalah adenolymphangitis, terlibatnya funiculus spermaticus(funiculitis, limfokokel, epididimoorchitis), hidrokel, elephantiasis, chyluria, dan tropical pulmonary eosinophilia (TPE). Pada infeksi awal edema nya masih pitting. Tapi lama kelamaan dalam hitungan beberapa tahun edemanya menjadi menebal dan kehilangan elastisitas kulit.Chyluria tu adalah adanya chyle di urin. Perbedaan paling utama dalam Bancroftian dan Brugian filariasis adalah ada tidak nya hidrokel dan lesi genital lainnya. Pada Brugian filariasis tidak ditemukan hidrokel dan lesi pada genital area. Chyluria juga merupakan tanda lain yang tidak dihubungkan dengan B. Malayi. Elephantiasis pada B. Malayi biasanya dibawah lutut. Kalo W. Bancrofti tu mulai dari paha ke bawah.

Onset demam yang mendadak, nyeri testis yang akut dengan limfonodi bengkak nyeri dan bengkak oedematous membedakan serangan akut elephantiasis filaria  dari berbagai sebab demam dan adenitis di negara tropis.

 Agen Filariasis

Seperti yang telah disebutkan di atas,terdapat beberapa jenis cacing filariae yang dapat menyebabakan filariasis. Cacing-cacing itu antara lain :

1. a. Wucheria bancrofti

Menurut Felix Partono,cacing ini tersebar luas di daerah yang beriklim tropis di seluruh dunia termasuk di Indonesia. Mempunyai ukuran bervariasi, yang betina berukuran 65-100 mm × 0,1 mm dan yang jantan 40 mm × 0.1 mm. Cacing betina dapat mengeluarkan mikrofilaria yang bersarung dengan ukuran 250 – 300 mikron × 7-8 mikron. Bentuknya halus seperti benang dan berwarna putih susu. Pada umumnya, microfilaria W.brancrofti bersifat periodisitas nokturna,artinya mikrofilaria hanya terdapat di dalam aliran darah tepi pada waktu malam. Pada siang hari microfilaria hanya terdapat di kapiler alat dalam.

Cacing ini mengalami 5 stadium pertumbuhan untuk menjadi dewasa. Mula-mula mikrofilaria yang terisap oleh nyamuk,melepaskan sarungnya di dalam lambung,kemudian bersarang di otot toraks. Pada stadium I,larva cacing ini memendek. Dalam waktu kurang dari seminggu,larva ini kemudian berganti kulit,tumbuh menjadi lebih gemuk dan panjang disebut larva stadium II. Larva berganti kulit sekali lagi pada hari kesepuluh menjadi larva stadium III. Kemudian, jika larva ini pindah ke tubuh manusia,larva ini dapat mengalami dua kali pergantian kulit,tumbuh menjadi larva stadium IV dan menjadi dewasa atau stadium V. Umur cacing dewasa mencapai 5-10 tahun.

1. Brugia malayi

Menurut Tomio Yamaguchi, Brugia malayi adalah jenis cacing filariae yang dapat ditemukan dari Asia Tenggara sampai Pasifik Barat Daya. Juga pernah ditemukan di Korea Selatan. Cacing dewasa B.malayi lebih kecil daripada W.brancofti. Yang jantan panjangnya 22 – 23 mm dan lebarnya 0,88 mikron,dan yang betina mempunyai panjang 55×0,16 mm. Berbeda dengan W.bancrofti yang ekornya tak memiliki nuklei(titik inti) di ekornya,sementara B.malayi memiliki nuklei di ekornya.

Daur hidup dari B.malayi hampir sama dengan W.bancrofti,kecuali di daerah tertentu,di mana vektornya berbeda dari W.bancrofti. Yang termasuk vektor B.malayi adalahMansonnia,Anopheles,dan Aedes.[11]

1. c. Brugia timori

Menurut Markell,Voge dan John, mikrofilaria dari jenis ini pertama kali ditemukan pada tahun 1964 di kepulauan Timor. Kemudian,penyakit ini menyebar ke pulau-pulau di Dangkalan Sunda.

Mikrofilaria B.timori dapat dengan jelas dibedakan dari mikrofilaria B.malayi. Mikrofilaria dari B.timori lebih panjang dari B.malayi,dengan rata-rata 310 mikron. Jarak cephalic(bagian dari mikrofilaria anterior ke nuclei tubuh) mempunyai perbandingan panjang dan lebar 2:1 di B.malayi,sedangkan di B.timori 3:1. Sarung B.malayi mengandung Giemsa stain, sedangkan hal itu tidak ditemui pada B.timori[12].

1. Cacing dari genus Mansonella

Filaria ini adalah satu-satunya filaria yang ditemukan di benua Amerika. Mansonella ozzardi tidak memiliki nuklei di ujung ekornya sementara Mansonella streptocercamemilki nuklei yang  memanjang sampai ke ujung ekor. Mikrofilaria dari jenis ini dapat ditemukan dengan biopsi kulit.[13]

1. e. Loa loa

Parasit ini hanya ditemukan pada manusia. Penyakitnya disebut loiasis atau Calabar Swelling. Loiasis terutama terdapat di daerah Afrika Barat,Afrika tengah dan Sudan. Parasit ini juga terdapat pada daerah khatulistiwa yang mempunyai hutan hujan.

Cacing dewasa hidup dalam jaringan subkutan,yang betina berukuran 50-70 mm × 0,35-0,43 mm. Cacing betina mengeluakan mikrofilarianya yang beredar dalam darah pada siang hari (diurnal). Pada malam hari,mikrofilaria berada dalam pembulah darah paru-paru. Mikrofilaria mempunyai sarung berukuran 250 – 300 mikron × 6-8,5 mikron. Dapat ditemukan dalam urin,dahak dan kadang-kadang dapat ditemukan pada cairan sumsum tulang belakang. Cacing dewasa dapat tumbuh 1 samapi 4 tahun kemudian berkopulasi dan caing betina mengeluarkan mikrofilaria[14].

2.3   Gejala-gejala yang Ditimbulkan

Berdasarka penelitian yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia, gejala penyakit kaki gajah (filariasis) yang biasanya muncul adalah demam berulang-ulang selama 3-5 hari. Terjadi pembengkakan kelenjar getah bening tanpa luka di daerah lipatan paha, ketiak, dan tampak kemerahan. Kelenjar getah bening dapat pecah dan mengeluarkan nanah serta darah. Sasaran penyakit ini juga dapat terjadi pada pembebasaran tungkai, lengan, buah dada, kantong buah zakar.[15]

Gejala penyakit ini cukup sulit untuk dideteksi karena perjalanan penyakit yang tidak jelas dari satu stadium ke stadium berikutnya. Tetapi, Liliana Kurniawan,seorang peneliti penyakit menular dari Departemen Kesehatan RI, menjelaskan gejala penyakit kaki gajah dapat dibagi menjadi empat fase apabila diurut dari masa inkubasi.[16] Masa inkubasi tersebut yaitu:

2.4   Masa prepaten

Masa prepaten, masa antara masuknya larva infektif sampai terjadinya mikrofilaremia berkisar antara 3-7 bulan. Pada masa ini gejala-gejala klinis yang ditimbulkan belum terdeteksi.

2.5   Masa inkubasi

Masa inkubasi, masa antara masuknya larva infektif sampai terjadinya gejala klinis berkisar antara 8-16 bulan.

2.6   Gejala klinik akut

Gejala klinik akut merupakan limfadenitis dan limfangitis (peradangan kelenjar getah bening) disertai panas dan malaise. Kelanjar yang terkena biasanya unilateral.

2.6.1          Filariasis brancofti

Pembuluh limfe alat kelamin laki-laki sering terkena disusul funikulitis, epididimitis, dan orchitis. Umumnya sembuh dalam 3-15 hari dan serangan terjadi beberapa kali dalam setahun.

2.6.2          Filariasis brugia

Pembuluh limfe menjadi keras dan nyeri dan sering terjadi limfedema pada pergelangan kaki dan kaki. Serangan dapat terjadi 1-2 kali per tahun sampai beberapa kali per bulan. Kelenjar limfe yang terkena dapat menjadi abses, memecah, membentuk ulkus dan meninggalkan parut yang khas, setelah 3 minggu-3 bulan.

2.7   Gejala menahun

Gejala menahun terjadi 10-15 tahun setelah serangan akut pertama. Gejala yang ditimbulkan biasanya elephantiasis (penebalan kulit dan jaringan-jaringan di bawahnya). Elephantiasis biasanya menyerang bagian bawah tubuh, namun hal ini juga tergantung pada species filaria. W. bancrofti dapat menyerang kaki, tangan, vulva, dada, sedangkan Brugia timori jarang menyerang bagian kelamin. Infeksi oleh Onchocerca volvulus dan migrasi microfilariae lewat kornea adalah salah satu penyebab kebutaan (Onchocerciasis). Gejala menahun ini dapat menyebabkan terjadinya cacat yang mengganggu aktivitas penderita serta membebani keluarganya.

Menurut Rita Marleta, seorang peneliti penyakit menular dari Badan Litbang Kesehatan, seseorang dinyatakan menderita kaki gajah jika dalam darah ditemukan mikrofilaria. Mengingat gejala yang ditimbulkan cukup sulit dideteksi dan mikrofilaria kaki gajah terdapat dalam darah, maka deteksi penyakit ini harus dilakukan di laboratorium melalui pemeriksaan darah. Pemeriksaan darah dilakukan pada malam hari sebab sifat filariasis pergerakan dalam tubuh hanya pada malam hari.[17]

Berdasarkan dari teori-teori beberapa pakar, gejala yang ditimbulkan oleh filariasis bertahap dan menahun. Gejala yang ditimbulkan disesuaikan dengan masa inkubasi mikrofilaria. Untuk mengetahui seseorang menderita penyakit filiriasis atau tidak, dapat dilakukan pemeriksaan darah. Jika pemeriksaan darah menunjukkan terdapat mikrofilaria di dalam darah maka penderita dapat dipastikan menderita penyakit kaki gajah.

PATHOLOGY

Pathology dari filariasis pada lymph adalah hasil dari kerusakan inflamasi pada lymph yang dirusak sama yang namanya cacing dewasa bukan microfilaria. Empat factor pathogenesis nya adalah kehidupan dari cacing dewasa, respon inflamasi karena mayat si cacing dewasa, microfilaria,  dan infeksi sekunder.

Pembengkakan yang ada pada pembuluh limfe ini karena tempat yang di tinggalin sama si cacing dewasa ya di limfe afferent dan sinus nya. Pembuluh limfe akan mengalami kerusakan dan katup katup nya menjadi kurang kuat karena infiltrasi sel plasma, eosinphil, dan macrofag sama sekitarnya inflamasi, bersamaan dengan proliferasi sel endotel dan jaringan penunjang. Cacing yang dewasa ini melepaskan racun yang menyebabkan lymphangiectasia. Dilatasi dari pembuluh ini membuat dysfunction dan pada keadaan kronis dapat menyebabkan lymphatic filariasis, lymphoedema, dan hydrocele.

Pada saat cacing cacing dewasa ini pada mokad, membuat radang akut pada pembuluh limfe ini, dan terjadi penyumbatan setelah mereka mokad, menyebabkan infeksi sekunder. Dan dipercaya juga menyebabkan granulomatosa dan fibrosis yang ujung ujungnya menyebabkan fungsinya gak yoi.

MANIFESTASI

Radang limfe akut dengan manifesti nya ada demam, nyeri, tenderness, dan erythema sepanjang pembuluh yang radang. Apabila ada inflamasi pada spermatic cord, epidymitis, dan orchitis itu hal yang biasa. Temporary edema menjadi persistent, beberapa daerah limfe nodi membengkak. Pembengkakan yang terus menerus menyebabkan elephantiasis yang irreversible yang bias berkembang dengan sepsis kulit berulang ulang. Selain itu scrotum dapat membesar pula. Ini menurut versi Davidson’s principles and practice of medicine,20^th edition.

Menurut versi IPD manifestasi dini nya adalah  peradangan, sedangkan bila sudah lanjut akan menyebabkan gejala obstruktif. Mikrofilia yang tampak dalam darah akan menimbulkan peradangan yang nyata seperti limfadenitis(nyeri local, keras di daerah kelenjar limfe yag terkena disertai demam, sakit kepala dan badan, muntah, lesu dan hilang nafsu makan), funikulitis, epididimitis dan orkitis. Stadium akut akan berubah menjadi menahun dgn gejala hydrokel(episode berulang adenolimfangitis pada saluran limfe testisyang menyebabkan pecahnya tunica vaginalis menjadi hidrokel), kiluria(bila saluran limfe vesica urinary dan ginjal pecah), limfeedema, dan elephantiasis.

Reaksi yang menahun (otomatatis ada siklus) membuat gejala yang berbeda,maka di bagi menjadi:

1.      1. Bentuk Tanpa gejala, umumnya di daerah endemic, dan pada pemeriksaan fisik ditemukannya perbesaran kelenjar limfe terutama pada inguinal. Dalam darah ditemkan mikrofilia dan disertai eosinofilia.

2.    

         2. Filariasis dengan peradangan, pada manifestasi ini,terjadi limfangitis. Terjadipada daerah limfe yang ada larva dan cacing dewasa muda yang berkembang, membuat radang eosinofil akut. Infeksi ini menyebabkan pula hidrokel pada pria.

Demam biasanya terjadi karena inflamasi yang berawal dari saluran getah bening. Tetapi ada sumber yang mengatakan demam dikarenakan infeksi sekunder oleh bakteri.

Dalam 40% kasus dengan mikrofilia tedapat hematuria dan roteinuria, hal ini menunjkan adanya kerusakan ginjal akibat mikrofilia yang masuk ke ginjal lewat darah.

Kurang dari 1% kasus filarial terjadi tropical pulmonary eosinophilia.

3.      3. Filariasis dengan penyumbatan, dalam stadium menahun ini terjadi jaringan granulasi yang proliferative, serta terbentuk varises pembuluh limfe. Kadar protein yang tinggi pada limfe ini menyebabkan jaringan ikat dan kolagen. Dan membesar menjadi elephantiasis.

Penyumbatan duktus torasikus atau saluran limfe perut mempengaruhi skrotum menjadi besar dan alat kelamin luar pada wanita. Dan pada bagian inguinal mempengaruhi bagian genital dan tungkai.

Pada limfedema bancrofti mbiasanya menenai tungkai dan ada 4 stage:

a.      Tingkat 1   : edema pitting yang reversible bila kaki diangkat.

b.      Tingkat 2   :pitting/non pitting edema yang irreversible.

c.       Tingkat 3   :pitting/non pitting edama yang reversible.

d.      Tingkat 4   :edema non pitting dengan fibrosis dan verkosa pada kulit (elephantiasis).

DIAGNOSIS

            Diagnosis pasti hanya dapat diperoleh melalui pemeriksaan parasit, namun untuk menjangkau cacing dewasa cukup susah, sehingga yang diperiks microfilaria yang di temukan dalam darah, cairan hidrokel, kadang terdapat pada cairan tubuh yang lain pula. Banyak pula individu yang mikrofilarianya tidak terdeteksi. PengaMbilan sample sebaiknya pada saat mereka aktif, beberapa daerah asia dan pacific, microfilaria aktif pada hamper sepanjang hari dengan puncak beberapa hari sekali.

Pada pemriksaan darah tepi, leukositosis dengan eosinofilia sampai 10-30%. Dapat ditemukan dengan darah tebal dan tipis pada pewarnaan Giemsa atau Wright.

Specimen yang diambil, sebaiknya dari darah capiler karena ada berbagai bukti bahwa microfilaria banyak pada pembuluh capiler .

Pemeriksaan w.bancrofti dapat pula dengan ELISA dan ICT dengan sensitivitas 96%-100% dan specific mendekati 100%. Pemeriksaan serologi telah digunakan namun banyak mendapatkan kesulitan. Pemeriksaan yang lain adalah USG yang dapat melihat gerak aktif cacing pada beberapa daerah. Dan untuk mengetahui abnormaltas pembuluh limfe digunakan limfoskintigrafi.

TREATMENT

            Pengobatan infeksi, hingga saat ini WHO menetapkan dietilcarbamazine adalah obat yang effective, aman dan relative murah. Diberikan 6mg/kgbb/hari selama 12 hari. Dapat di ulang 1 hingga 6 bulan kemudian.

Pengobatan penyakit, misalnya hidrokel dengan cara drainage.

Akhirnya selesai med, untuk detail lain dan LO kita sambung di Part II yaaa. Indahnya dunia jika kita berbagi. Anti-Remed setia mendampingi. :D

REFERENSI

1.      Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV

2.      Clinical Medicine 6^th Edition

3.      Davidson’s Principal and Practice of Medicine 20^th Edition

4.      Harrison’s Principals of Internal Medicine 17^th Edition

5.      Manson’s Tropical Disease “Gordon Cook” 20^th Edition

KONTRIBUTOR

1.      JrNata

2.      GalihArya