Selamat siang memed-memed sekalian, bertemu lagi dengan mimin disini, Oke mari kita bahas skenario ini ya med.
A. SKENARIO
Profil
Laki-laki, 23 tahun, golongan darah A
Keluhan
Pasien datang ke UGD dengan kondisi fraktura femur.
Hasil Pemeriksaan Fisik
- BP: 80/50 HR: 120x/min
- Terlihat pucat, agitasi (mudah marah), dan lemah
- Hb: 9g/dl Hematocrit: 27%
Riwayat
-
Tindakan Dokter
Pemberian transfusi darah masih dipertimbangkan karena yang tersedia hanya golongan darah O. Dokter juga khawatir dengan akibat yang bisa terjadi karena transfusi.
B. KEMUNGKINAN PERTANYAAN
1. Apa yang terjadi pada pasien?
2. Mengapa dokter khawatir jika harus melakukan transfusi darah pada kasus ini?
3. Apakah memungkinkan pasien bergolongan darah A ditransfusi dengan golongan darah O?
C. PEMBAHASAN
Menurut mimin sih skenario kali ini agak absurd. Masalahnya yang dibahas tu sangat-sangat dasar, yaitu golongan darah, transfusi darah, dan mungkin syok hipovolemia. Tapi yaudah deh, nih coba mimin kasih sedikit pencerahan.
Pasien ini kan femur nya fraktur luar, oleh karena itu bikin perdarahan hebat. Karena perdarahan yang banyak ini terjadilah syok hipovolemik. Tandanya syok tu tekanan darah turun, denyut nadi meningkat, agitasi, lemah, pucat, dll. Ini nih untuk penjelasan lebih lanjut mengenai syok hipovolemik.
SYOK
Syok adalah suatu sindrom klinis akibat kegagalan akut fungsi sirkulasi yang menyebabkan ketidakcukupan perfusi jaringan dan oksigenasi jaringan, dengan akibat gangguan mekanisme homeostasis. Berdasarkan penelitian Moyer dan Mc Clelland tentang fisiologi keadaan syok dan homeostasis, syok adalah keadaan tidak cukupnya pengiriman oksigen ke jaringan. Syok merupakan keadaan gawat yang membutuhkan terapi yang agresif dan pemantauan yang kontinyu atau terus-menerus di unit terapi intensif.
Syok secara klinis didiagnosa dengan adanya gejala-gejala seperti berikut:
1. Hipotensi: tekanan sistole kurang dari 80 mmHg atau TAR (tekanan arterial rata-rata) kurang dari 60 mmHg, atau menurun 30% lebih.
2. Oliguria: produksi urin kurang dari 20 ml/jam.
3. Perfusi perifer yang buruk, misalnya kulit dingin dan berkerut serta pengisian kapiler yang jelek.
Syok dapat diklasifikasi sebagai syok hipovolemik, kardiogenik, dan syok anafilaksis. Di sini akan dibicarakan mengenai syok hipovolemik yang dapat disebabkan oleh hilangnya cairan intravaskuler, misalnya terjadi pada:
1. Kehilangan darah atau syok hemoragik karena perdarahan yang mengalir keluar tubuh seperti hematotoraks, ruptura limpa, dan kehamilan ektopik terganggu.
2. Trauma yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung kehilangan darah yang besar. Misalnya, fraktur humerus menghasilkan 500-1000 ml perdarahan atau fraktur femur menampung 1000-1500 ml perdarahan.
3. Kehilangan cairan intravaskuler lain yang dapat terjadi karena kehilangan protein plasma atau cairan ekstraseluler, misalnya pada:
1. Gastrointestinal: peritonitis, pankreatitis, dan gastroenteritis.
2. Renal: terapi diuretik, krisis penyakit Addison.
3. Luka bakar (kombustio) dan anafilaksis.
Pada syok, konsumsi oksigen dalam jaringan menurun akibat berkurangnya aliran darah yang mengandung oksigen atau berkurangnya pelepasan oksigen ke dalam jaringan. Kekurangan oksigen di jaringan menyebabkan sel terpaksa melangsungkan metabolisme anaerob dan menghasilkan asam laktat. Keasaman jaringan bertambah dengan adanya asam laktat, asam piruvat, asam lemak, dan keton (Stene-Giesecke, 1991). Yang penting dalam klinik adalah pemahaman kita bahwa fokus perhatian syok hipovolemik yang disertai asidosis adalah saturasi oksigen yang perlu diperbaiki serta perfusi jaringan yang harus segera dipulihkan dengan penggantian cairan. Asidosis merupakan urusan selanjutnya, bukan prioritas utama.
Gejala dan Tanda Klinis
Gejala syok hipovolemik cukup bervariasi, tergantung pada usia, kondisi premorbid, besarnya volume cairan yang hilang, dan lamanya berlangsung. Kecepatan kehilangan cairan tubuh merupakan faktor kritis respons kompensasi. Pasien muda dapat dengan mudah mengkompensasi kehilangan cairan dengan jumlah sedang dengan vasokonstriksi dan takhikardia. Kehilangan volume yang cukp besar dalam waktu lambat, meskipun terjadi pada pasien usia lanjut, masih dapat ditolerir juga dibandingkan kehilangan dalam waktu yang cepat atau singkat.
Apabila syok telah terjadi, tanda-tandanya akan jelas. Pada keadaan hipovolemia, penurunan darah lebih dari 15 mmHg dan tidak segera kembali dalam beberapa menit. Adalah penting untuk mengenali tanda-tanda syok, yaitu:
1. Kulit dingin, pucat, dan vena kulit kolaps akibat penurunan pengisian kapiler selalu berkaitan dengan berkurangnya perfusi jaringan.
2. Takhikardia: peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalah respons homeostasis penting untuk hipovolemia. Peningkatan kecepatan aliran darah ke mikrosirkulasi berfungsi mengurangi asidosis jaringan.
3. Hipotensi: karena tekanan darah adalah produk resistensi pembuluh darah sistemik dan curah jantung, vasokonstriksi perifer adalah faktor yang esensial dalam mempertahankan tekanan darah. Autoregulasi aliran darah otak dapat dipertahankan selama tekanan arteri turun tidak di bawah 70 mmHg.
4. Oliguria: produksi urin umumnya akan berkurang pada syok hipovolemik. Oliguria pada orang dewasa terjadi jika jumlah urin kurang dari 30 ml/jam.
Pada penderita yang mengalami hipovolemia selama beberapa saat, dia akan menunjukkan adanya tanda-tanda dehidrasi seperti: (1) Turunnya turgor jaringan; (2) Mengentalnya sekresi oral dan trakhea, bibir dan lidah menjadi kering; serta (3) Bola mata cekung.
Akumulasi asam laktat pada penderita dengan tingkat cukup berat, disebabkan oleh metabolisme anaerob. Asidosis laktat tampak sebagai asidosis metabolik dengan celah ion yang tinggi. Selain berhubungan dengan syok, asidosis laktat juga berhubungan dengan kegagalan jantung (decompensatio cordis), hipoksia, hipotensi, uremia, ketoasidosis diabetika (hiperglikemi, asidosis metabolik, ketonuria), dan pada dehidrasi berat.
Tempat metabolisme laktat terutama adalah di hati dan sebagian di ginjal. Pada insufisiensi hepar, glukoneogenesis hepatik terhambat dan hepar gagal melakukan metabolisme laktat. Pemberian HCO3 (bikarbonat) pada asidosis ditangguhkan sebelum pH darah turun menjadi 7,2. Apabila pH 7,0-7,15 dapat digunakan 50 ml NaHCO3 8,4% selama satu jam. Sementara, untuk pH < 7,0 digunakan rumus 2/2 x berat badan x kelebihan basa.
Pemeriksaan Laboratorium – Hematologi
Pemeriksaan laboratorium sangat bermanfaat untuk menentukan kadar hemoglobin dan nilai hematokrit. Akan tetapi, resusitasi cairan tidak boleh ditunda menunggu hasil pemeriksaan. Hematokrit pasien dengan syok hipovolemik mungkin rendah, normal, atau tinggi, tergantung pada penyebab syok.
Jika pasien mengalami perdarahan lambat atau resusitasi cairan telah diberikan, nilai hematokrit akan rendah. Jika hipovolemia karena kehilangan volume cairan tubuh tanpa hilangnya sel darah merah seperti pada emesis, diare, luka bakar, fistula, hingga mengakibatkan cairan intravaskuler menjadi pekat (konsentarted) dan kental, maka pada keadaan ini nilai hematokrit menjadi tinggi.
Diagnosa Differensial
Syok hipovolemik menghasilkan mekanisme kompensasi yang terjadi pada hampir semua organ tubuh. Hipovolemia adalah penyebab utama syok pada trauma cedera. Syok hipovolemik perlu dibedakan dengan syok hipoglikemik karena penyuntikan insulin berlebihan. Hal ini tidak jarang terjadi pada pasien yang dirawat di Unit Gawat Darurat.
Akan terlihat gejala-gejala seperti kulit dingin, berkeriput, oliguri, dan takhikardia. Jika pada anamnesa dinyatakan pasien sebelumnya mendapat insulin, kecurigaan hipoglikemik sebaiknya dipertimbangkan. Untuk membuktikan hal ini, setelah darah diambil untuk pemeriksaan laboratorium (gula darah sewaktu), dicoba pemberian 50 ml glukosa 50% intravena atau 40 ml larutan dextrose 40% intravena.
Resusitasi Cairan
Manajemen cairan adalah penting dan kekeliruan manajemen dapat berakibat fatal. Untuk mempertahankan keseimbangan cairan maka input cairan harus sama untuk mengganti cairan yang hilang. Cairan itu termasuk air dan elektrolit. Tujuan terapi cairan bukan untuk kesempurnaan keseimbangan cairan, tetapi penyelamatan jiwa dengan menurunkan angka mortalitas.
Perdarahan yang banyak (syok hemoragik) akan menyebabkan gangguan pada fungsi kardiovaskuler. Syok hipovolemik karena perdarahan merupakan akibat lanjut. Pada keadaan demikian, memperbaiki keadaan umum dengan mengatasi syok yang terjadi dapat dilakukan dengan pemberian cairan elektrolit, plasma, atau darah.
Untuk perbaikan sirkulasi, langkah utamanya adalah mengupayakan aliran vena yang memadai. Mulailah dengan memberikan infus Saline atau Ringer Laktat isotonis. Sebelumnya, ambil darah ± 20 ml untuk pemeriksaan laboratorium rutin, golongan darah, dan bila perlu Cross test. Perdarahan berat adalah kasus gawat darurat yang membahayakan jiwa. Jika hemoglobin rendah maka cairan pengganti yang terbaik adalah tranfusi darah.
Resusitasi cairan yang cepat merupakan landasan untuk terapi syok hipovolemik. Sumber kehilangan darah atau cairan harus segera diketahui agar dapat segera dilakukan tindakan. Cairan infus harus diberikan dengan kecepatan yang cukup untuk segera mengatasi defisit atau kehilangan cairan akibat syok. Penyebab yang umum dari hipovolemia adalah perdarahan, kehilangan plasma atau cairan tubuh lainnya seperti luka bakar, peritonitis, gastroenteritis yang lama atau emesis, dan pankreatitis akuta.
Pemilihan Cairan Intravena
Pemilihan cairan sebaiknya didasarkan atas status hidrasi pasien, konsentrasi elektrolit, dan kelainan metabolik yang ada. Berbagai larutan parenteral telah dikembangkan menurut kebutuhan fisiologis berbagai kondisi medis. Terapi cairan intravena atau infus merupakan salah satu aspek terpenting yang menentukan dalam penanganan dan perawatan pasien.
Terapi awal pasien hipotensif adalah cairan resusitasi dengan memakai 2 liter larutan isotonis Ringer Laktat. Namun, Ringer Laktat tidak selalu merupakan cairan terbaik untuk resusitasi. Resusitasi cairan yang adekuat dapat menormalisasikan tekanan darah pada pasien kombustio 18-24 jam sesudah cedera luka bakar.
Larutan parenteral pada syok hipovolemik diklasifikasi berupa cairan kristaloid, koloid, dan darah. Cairan kristaloid cukup baik untuk terapi syok hipovolemik. Keuntungan cairan kristaloid antara lain mudah tersedia, murah, mudah dipakai, tidak menyebabkan reaksi alergi, dan sedikit efek samping. Kelebihan cairan kristaloid pada pemberian dapat berlanjut dengan edema seluruh tubuh sehingga pemakaian berlebih perlu dicegah.
Larutan NaCl isotonis dianjurkan untuk penanganan awal syok hipovolemik dengan hiponatremik, hipokhloremia atau alkalosis metabolik. Larutan RL adalah larutan isotonis yang paling mirip dengan cairan ekstraseluler. RL dapat diberikan dengan aman dalam jumlah besar kepada pasien dengan kondisi seperti hipovolemia dengan asidosis metabolik, kombustio, dan sindroma syok. NaCl 0,45% dalam larutan Dextrose 5% digunakan sebagai cairan sementara untuk mengganti kehilangan cairan insensibel.
Ringer asetat memiliki profil serupa dengan Ringer Laktat. Tempat metabolisme laktat terutama adalah hati dan sebagian kecil pada ginjal, sedangkan asetat dimetabolisme pada hampir seluruh jaringan tubuh dengan otot sebagai tempat terpenting. Penggunaan Ringer Asetat sebagai cairan resusitasi patut diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi hati berat seperti sirosis hati dan asidosis laktat. Adanya laktat dalam larutan Ringer Laktat membahayakan pasien sakit berat karena dikonversi dalam hati menjadi bikarbonat.
Secara sederhana, tujuan dari terapi cairan dibagi atas resusitasi untuk mengganti kehilangan cairan akut dan rumatan untuk mengganti kebutuhan harian
GOLONGAN DARAH
Golongan darah adalah ciri khusus darah dari suatu individu karena adanya perbedaan jenis karbohidrat dan protein pada permukaan membran sel darah merah. Dua jenis penggolongan darah yang paling penting adalah ABO dan Rhesus (faktor Rh). Di dunia dikenal sekitar 46 jenis antigen selain antigen ABO dan Rh, hany saja jarang dijumpai.
Transfusi darah dari golongan yang tidak kompatibel dapat menyebkan reaksi transfusi imunologis yang berakibat anemia hemolisis, gagal ginjal, sok dan kematian.
PENGGOLONGAN ABO
Golongan Darah A
Memiliki sel darah merah dengan antigen A di permukaan membran selnya dan menghasilkan antibodi terhadap antigen B dalam serum darahnya.
Orang dengan golongan darah A-negatif hanya dapat menerima darah dari orang dengan golongan darah A-negatif atau O-negatif.
Golongan Darah B
Memiliki antigen B pada permukaan sel darah merahnya dan menghasilkan antibodi terhadap antigen A dalam serum darahnya.
Orang dengan golongan darah B-negatif hanya dapat menerima darah dari orang dengan golongan darah B-negatif atau O-negatif
Golongan Dara AB
Memiliki sel darah merah dengan antigen A dan B serta tidak menghasilkan antibodi terhadap antaigen A maupun B.
Orang dengan golongan darah AB-positif dapat menerima darah dari orang dengan golongan darah ABO apapun dan disebutresipien universal. Namun orang dengan golongan darah AB-positif tidak dapat mendonorkan darah kecuali pada sesama AB-positif.
Golongan Darah O
Memiliki sel darah tanpa antigen, tapi memproduksi antibodi terhadap antigen A dan B.
Orang dengan golongan darah O-negatif dapat mendonorkan darahnya kepada orang dengan golongan darah ABO apapun dan sisebur donor universal. Namun orang dengan golongan darah O-negatif hanya dapat menerima darah dari sesama O-negatif.
Ilmuwan Austria, Karl Landsteiner, memperoleh penghargaan Nobel dalam bidang Fisiologi dan Kedokteran pada tahun 1930 untuk jasanya menemukan cara penggolongan darah ABO.
Pewarisan Golongan Darah
1. Orang tua O dan O, maka anak kemungkinan : O
2. Orang tua O dan A, maka anak kemungkinan : O atau A
3. Orang tua O dan B, maka anak kemungkinan : O atau B
4. Orang tua O dan AB, maka anak kemungkinan : A atau B
5. Orang tua A dan A, maka anak kemungkinan : O atau A
6. Orang tua A dan B, maka anak kemungkinan : O, A, B, atau AB
7. Orang tua A dan AB, maka anak kemungkinan : A, B atau AB
8. Orang tua B dan B, maka anak kemungkinan : O atau B
9. Orang tua B dan AB, maka anak kemungkinan : A, B atau AB
10. Orang tua AB dan AB, maka anak kemungkinan : A, B atau AB
PENGGOLONGAN RHESUS (FAKTOR Rh)
Jenis penggolongan darah lain yang cukup dikenal adalah dengan memanfaatkan faktor Rhesus atau faktor Rh. Nama ini diperoleh dari monyet jenis Rhesus yang diketahui memiliki faktor ini pada tahun 1940 oleh Karl Landsteiner. Seseorang yang tidak memiliki faktor Rh di permukaan sel darah meerahnya memilihi golongan darah Rh-. Mereka yang memiliki faktor Rh pada permukaan sel darah merahnya disebut memiliki golongan darah Rh+. Jenis penggolongan ini sering digabungkan dengan penggolongan ABO. Golongan darah O+ adalah yang paling umum dijumpai, meskipun pada daerah tertentu golongan A lebih dominan, dan ada pula beberapa daerah dengan 80% populasi dengan golongan darah B.
Kecocokan faktor Reshus sangat penting karena ketidakcocokan golongan (misal : donor dengan Rh+ sedangkan resipiennya Rh-) dapat menyebabkan produksi antibodi terhadap antigen Rd(D) yang mengakibatkan hemolisis. Hal ini terutama terjadi pada perempuan yang pada atau dibawah usia melahirkan karena faktor Rh dapat mempengaruhi janin pada saat kehamilan.
GOLONGAN DARAH LAINNYA
1. Diego positif yang ditemukan hanya pada orang Asia Selatan dan pribumi Amerika.
2. Dari sistem MNS didapat golongan darah M,N dan MN, Berguna untuk tes kesuburan
3. Duffy negatif yang ditemukan di populasi Afrika
4. Sistem Lutherans yang mendeskripsikan satu set 21 antigen
5. Sistem lainnya meliputi : Colton, Kell, Kidd,Lewis, Landsteiner-Wiener, P, Yt atau Cartwright, XG, Scianna, Dombrock, Chido/Rodgers, Kx, gerbich, Knops, Indian, Ok, Raph dan JMH
Blood Group
|
Antigens
|
Antibodies
|
Can give blood to
|
Can receive blood from
|
AB Rh+
|
A, B and Rh
|
None
|
AB Rh+
|
AB Rh+
AB Rh -
A Rh+
A Rh -
B Rh+
B Rh -
0 Rh+
0 Rh -
|
AB Rh -
|
A and B
|
None
(Can develop Rh antibodies)
|
AB Rh -
AB Rh+
|
AB Rh -
A Rh -
B Rh -
0 Rh -
|
A Rh+
|
A and Rh
|
B
|
A Rh+
AB Rh+
|
A Rh+
A Rh -
0 Rh+
0 Rh -
|
A Rh -
|
A
|
B
(Can develop Rh antibodies)
|
A Rh -
A Rh+
AB Rh -
AB Rh+
|
A Rh -
0 Rh -
|
B Rh+
|
B and Rh
|
A
|
B Rh+
AB Rh+
|
B Rh+
B Rh -
0 Rh+
0 Rh-
|
B Rh -
|
B
|
A
(Can develop Rh antibodies)
|
B Rh-
B Rh+
AB Rh-
AB Rh+
|
B Rh -
0 Rh -
|
0 Rh+
|
Rh
|
A and B
|
0 Rh+
A Rh+
B Rh+
AB Rh+
|
0 Rh+
0 Rh -
|
0 Rh -
|
None
|
A and B (Can develop Rh antibodies)
|
AB Rh+
AB Rh -
A Rh+
A Rh -
B Rh+
B Rh -
0 Rh+
0 Rh -
|
0 Rh -
|
Apasih yang terjadi kalo darah berkoagulasi? Yang paling bahaya tu kalo antigen antibodi nya cocok dan bertemu, akhirnya membuatjendalan darahdan akan menyumbat pembuluh darah. Penyumbatan akan menyebabkan peredaran darah berhenti dan kalo itu terjadi maka akan fatal akibatnya. Makanya transfusi darah tu ada indikasinya.
INDIKASI
Pasien tidak memerlukan transfuse darah kecuali HB kurang dari 8g/dl. Pengecualian dari kondisi ini adalah pasien dengan penyakit jantung atau geriatric. Pasien berikut tadi dapat diberikan transfuse darah apabila 9g/dl. Dan apabila psien sudah kekurangan oygen. Atau 1 atau 2 dari berikut:
1. Estimasi atau antisipasi dari kehilangan darah >15% dari total volume darah (750ml pada pria 70kg)
2. Diastolic blood pressure <60 mmhg
3. Systolic blood pressure jatuh hingga >30mm Hg dari baseline
4. Tachycardia (>100x/m)
5. Oliguria/anuria
6. Status mental berubah
COMPONENT DARAH YANG TERSEDIA
Sel darah merah
Packed RBC menyediakan pembawa oxygen dan menjaga distribusi oxygen yang cukup untuk volume intravascular dan fungsi jantung yang cukup. Penggunaanya juga tergantung pada kondisi yang membutuhkan.
Platelet
Transfuse platelet diindikasikan dengan perdarahan akibat dari thrombocytopenia atau disfungsi dari platelet. Pasien dewasa yang sedang operasi memerlukan 10 unit darah dan perdarahan microvascular juga memerlukan platelet agar hemostasis tetap terjaga.
Granulocyte plasma
Transfuse granulocyte plasma diberika pana gronulocytopenia (<500/mm) dengan adanya infeksi dan tidak merespon antibiotic. Transfuse biasanya dihentikan hingga infeksi dapat terkendali dan >1000/mm.
Plasma
Plasma digunakan untuk coagulopathy. Atau telah terjadinya disfungdi liver transfuse karena kurangnya factor darah, dan lain lain. 1 unit plasma mengandung hapir seua factor darah termasuk 400mg fibrinogen dan factor darah bias meningkat hingga 3%.
Cyroprecipitate
Ini digunakan untuk pasien dengan kekurangan factor, VWD, dan hypofibrinogenemia dan bias membantu perdarahan uremic. Setiap 5-15 ml unit mengandung lebih dari 80 unit factor F VIII dan 200mg fibrinogen.
Oke deh sekian dulu untuk pembahasan di part I. Semoga membantu, kalo pengen komen atau kritik saran boleh lho, tapi kayaknya sih sepi ni ya belakangan. gak apa apa tapi, mimin-mimin selalu setia menemani. Indahnya dunia jika kita berbagi. Indahnya dunia jika kita berbagi. Anti-Remed setia mendampingi. :D
REFERENSI
1. Sabiston Textbook of Surgery 18th Edition
KONTRIBUTOR
1. GalihArya
2. JrNata
