Skenario 3 Tutorial Blok 8 part II

Skenario 3 Tutorial Blok 8 part II

Author Fino

DEFINISI ADHD

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) adalah gangguan perkembangan dalam peningkatan aktifitas motorik anak-anak hingga menyebabkan aktifitas anak-anak yang tidak lazim dan cenderung berlebihan. Hal ini ditandai dengan berbagai keluhan perasaan gelisah, tidak bisa diam, tidak bisa duduk dengan tenang, dan selalu meninggalkan keadaan yang tetap seperti sedang duduk, atau sedang berdiri. Beberapa kriteria yang lain sering digunakan adalah suka meletup-letup, aktifitas berlebihan, dan suka membuat keributan.

KLASIFIKASI

Pada kriteria DSM-IV terdapat 9 gejala untuk gangguan pemusatan perhatian, 6 gejala untuk hiperaktivitas dan 3 gejala untuk impulsif. Menurut DSM-IV ada 3 subtipe GPPH, yaitu tipe predominan in-atensi, tipe predominan hiperaktif impulsif dan tipe kombinasi.

EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat sedikitnya 4% remaja mengalami GPPH dan hal tersebut berhubungan dengan tingginya tingkat morbiditas psikiatri dan kerusakan fungsional. Oleh karena saat ini relatif baru kemunculan dari diagnosis GPPH pada remaja mengakibatkan masih terjadi Underdiagnosed dan Undertreated . Panduan diagnosis GPPH dari American Academy of Pediatrics hanya melingkupi anak yang berusia 6 sampai 12 tahun.

Beberapa studi prevalensi GPPH pada anak sekitar 6%-9% telah diketahui bahwa 40% - 70% dari anak  tersebut akan menunjukkan gejala berkelanjutan sampai dengan dewasa. Beberapa studi pada dewasa dengan perilaku penyalahgunaan zat menunjukkan bahwa 15% sampai dengan 25% diantaranya mempunyai ciri GPPH. Pada follow up jangka panjang beberapa studi menunjukkan bahwa anak yang telah didiagnosis GPPH akan memiliki risiko gangguan kepribadian antisosial, penyalahgunaan obat dan depresi yang ditemukan pada fase remaja akhir atau awal masa dewasa.

ETIOLOGI

Etiologi ADHD belum diketahui secara pasti. Beberapa ahli berpendapat faktor lingkungan dan genetik merupakan penyebab terjadinya ADHD.

Faktor Lingkungan : Faktor psikososial yang berpengaruh adalah konflik keluarga, sosial ekonomi keluarga tidak memadai, jumlah keluarga terlalu besar, orang tua kriminal, orang tua dengan gangguan jiwa (psikopat) dan anak yang diasuh pada tempat penitipan anak.

Sedangkan riwayat kehamilan yang berpengaruh adalah kehamilan dengan eklamsia, perdarahan antepartum, fetal distress, bayi lahir dengan berat badan lahir rendah, ibu merokok dan pecandu alkohol sewaktu hamil. Trauma lahir atau hipoksi dapat berdampak injury pada otak lobus frontalis dan menjadi penyebab ADHD. Diduga ADHD ada hubungannya dengan mengkonsumsi gula secara berlebihan dan diet pengurangan gula dapat mengurangi gejala ADHD 5%, sebaliknya mengkonsumsi gula secara berlebihan dapat meningkatkan hiperaktif, tetapi hal ini tidak signifikan.

Faktor Genetik:

Mutasi gen pengkode neurotransmiter dan reseptor Dopamin (D2 dan D4) pada kromosom 11p memegang peranan terjadinya ADHD.Terdapat lima reseptor Dopamin yaitu D1, D2, D3, D4 dan D5, sedangkan yang berperan terhadap ADHD adalah reseptor D2 dan D4.
Neurotransmiter dan reseptor Dopamin pada korteks lobus frontalis dan subkorteks (ganglia basalis) berperan terhadap sistem inhibisi dan memori, sehingga apabila ada gangguan akan terjadi gangguan inhibisi dan memori.

Di samping Dopamin, gen pengkode sistem noradrenergik dan serotoninergik terkait dengan patofisiologi terjadinya ADHD. Dua Gen reseptor dopamin dan gen DAT telah diidentifikasi kemungkinan berperan dalam GPPH. Faktor neurologi terlihat berperan dalam onset GPPH.

Belum diketahui dan banyak kontradiksi :

**Faktor Genetik :

o   Orang tua dengan ADHD à resiko anak ADHD 57%

o   ↑ risiko pada anak kembar dan ↑ gejala ADHD pada audara kandung.

o   Kelainan gen (“repeater gene) DRD4 (+) pada ADHD.

**Teori yang paling kuat :

o   Ketidakseimbangan / disfungsi NT katekolamin

o   Uptake dopamine & / atau norepinefrin kurang

à Respons positif terhadap obat stimulan mendukung teori ini.

Gangguan otak dan metabolism

a.       Trauma lahir atau hipoksia (Hipoksia yaitu kondisi simtoma kekurangan oksigen pada jaringan tubuh yang terjadi akibat pengaruh perbedaan ketinggian. Pada kasus yang fatal dapat berakibat koma, bahkan sampai dengan kematian. Namun, bila sudah beberapa waktu, tubuh akan segera dan berangsur-angsur kondisi tubuh normal kembali.) yang berdampak injury pada lobus frontalis di otak.

b.      Pengurangan volume serebrum.

c.       Gangguan fungsi astrosit dalam pembentukan dan penyediaan laktat serta gangguan fungsi oligodendrosit.

Beberapa teori yang sering dikemukakan adalah hubungan antara neurotransmiter dopamin dan epinefrina. Teori faktor genetik, beberapa penelitian dilakukan bahwa pada keluarga penderita, selalu disertai dengan penyakit yang sama setidaknya satu orang dalam keluarga dekat. Orang tua dan saudara penderita ADHD memiliki resiko hingga 2- 8 x terdapat gangguan ADHD.

Teori lain menyebutkan adanya gangguan disfungsi sirkuit neuron di otak yang dipengaruhi oleh berbagai gangguan neurotransmiter sebagai pengatur gerakan dan control aktifitas diri.

Faktor resiko yang meningkatkan terjadinya ADHD

• Kurangnya deteksi dini
• Gangguan pada masa kehamilan (infeksi, genetic, keracunan obat, alkohol, dan rokok, serta stress psikogenik)
• Gangguan pada masa persalinan (premature, postmatur, hambatan persalinan, induksi, kelainan persalinan)

Gejala Klinis

Gejala yang timbul dapat bervariasi mulai dari yang ringan hingga yang berat, gejala ADHD sudah dapat dilihat sejak usia bayi, gejala yang harus dicermati adalah sensitif terhadap suara dan cahaya, menangis, suka menjerit dan sulit tidur. Waktu tidur yang kurang sehingga bayi seringkali terbangun. Sulit makan ASI dan minum ASI. Tidak senang digendong, suka membenturkan kepala dan sering marah berlebihan.

Keluhan yang terlihat pada anak yang lebih besar adalah, tampak canggung, sering mengalami kecelakaan, perilaku berubah-ubah, gerakan konstan atau monoton, lebih ribut dibandingkan anak-anak lainnya, kurang konsentrasi, tidak bisa diam, mudah marah, nafsu makan buruk, koordinasi mata dan tangan tidak baik, suka menyakiti diri sendiri dan gangguan tidur.

Untuk mempermudah diagnosis pada ADHD harus memiliki tiga gejala utama yang nampak pada perilaku seorang anak.

3 Gejala Utama ADHD

1.      Inatensi

Kurangnya kemampuan untuk memusatkan perhatian. Seperti,

§  Jarang menyelesaikan perintah sampai tuntas.

§  Mainan, dll sering tertinggal.

§  Sering membuat kesalahan.

§  Mudah beralih perhatian (terutama oleh rangsang suara).

2.      Hiperaktif
Perilaku yang tidak bisa diam. Seperti,

v  Banyak bicara.

v  Tidak dapat tenang/diam, mempunyai kebutuhan untuk selalu bergerak.

v  Sering membuat gaduh suasana.

v  Selalu memegang apa yang dilihat.

v  Sulit untuk duduk diam.

v  Lebih gelisah dan impulsif dibandingkan dengan mereka yang seusia.

3.      Impulsive
Kesulitan untuk menunda respon (dorongan untuk mengatakan/melakukan sesuatu yang tidak sabar). Seperti,

o   Sering mengambil mainan teman dengan paksa.

o   Tidak sabaran.

o    Reaktif.

o   Sering bertindak tanpa dipikir dahulu.

Gejala-gejala Lain

4.      Sikap menentang

      Sering melanggar peraturan.

      Bermasalah dengan orang-orang yang memiliki otoritas.

      Lebih mudah merasa terganggu, mudah marah (dibandingkan dengan mereka yang seusia).

5.      Cemas

ü  Banyak mengalami rasa khawatir dan takut.

ü   Cenderung emosional.

ü   Sangat sensitif terhadap kritikan.

ü  Mengalami kecemasan pada situasi yang baru atau yang tidak familiar.

ü  Terlihat sangat pemalu dan menarik diri.

6.      Problem sosial

Ø  Hanya memiliki sedikit teman.

Ø  Sering memiliki rasa rendah diri dan tidak percaya diri.

Kelainan yang Sering Menyertai ADHD (komorbiditas) :

a.       Gangguan pola perilaku yang menentang peraturan (Oppositional Defiant Disorder / ODD)

b.      Gangguan kelakuan (Conduct disorder)

c.       Ketidak-mampuan belajar dan berbahasa (Learning and language disabilities)

d.      Gangguan cemas (Anxiety disorder)

e.       Gangguan depresi (Depressive disorder)

f.        Gangguan bipolar (Bipolar disorder)

g.      Penyakit Tourette (Tourette's Disorder)

a)      Gangguan pola perilaku yang menentang peraturan (Oppositional Defiant Disorder / ODD) – Gangguan kelakuan (Conduct disorder).

Anak dengan ODD sering tidak patuh kepada peraturan dan punya kecenderungan untuk menyusahkan orang lain. Sejumlah anak dengan ADHD yang menunjukkan masalah tingkah laku dapat didiagnosa dengan gangguan perilaku. Gangguan perilaku adalah kelainan psikiatrik yang serius dimana anak bersifat agresif terhadap orang dan binatang, merusak barang, dan seringkali melanggar aturan di masyarakat.

b)      Ketidak-mampuan belajar dan berbahasa (Learning and language disabilities).
25 sampai 30 persen anak dengan ADHD juga mengalami masalah dalam bahasa atau belajar. Anak dengan kondisi penyerta ini dapat mengambil manfaat dari terapi sekolah dan bahasa, juga bantuan tambahan di sekolah.

c)      Gangguan cemas (Anxiety disorder) dan Depresi (Depressive disorder)
Tambahan pula, 33 persen anak dengan ADHD juga memiliki kecemasan (anxietas) atau gangguan alam perasaan (seperti depresi). Anak dengan masalah ini dapat ditolong dengan pengobatan tambahan, termasuk terapi bicara, obat, atau keduanya.

d)     Gangguan bipolar (Bipolar disorder)
Salah satu keadaan yang lebih serius yang mungkin terjadi bersamaan dengan ADHD adalah gangguan bipolar. Sejumlah tanda yang menunjukkan anak anda mempunyai gangguan bipolar adalah rasa gembira yang berlebihan, pola pikir cepat, dan kurang perlu tidur, sangat iritabel, sensitif dan reaktif secara berlebihan serta emosinya sering dikatakan seperti “roller-coaster”.

Riwayat yang Diduga ADHD

1. Masa baby – infant

• Anak serba sulit
• Menjengkelkan
• Serakah
• Sulit tenang
• Sulit tidur
• Tidak ada nafsu makan

2. Masa prasekolah

• Terlalu aktif
• Keras kepala
• Tidak pernah merasa puas
• Suka menjengkelkan
• Tidak bisa diam
• Sulit beradaptasi dengan lingkungan

3. Usia sekolah

• Sulit berkonsentrasi
• Sulit memfokuskan perhatian
• Impulsif

4. Adolescent

• Tidak dapat tenang
• Sulit untuk berkonsentrasi dan mengingat
• Tidak konsisten dalam sikap dan penampilan

 Diagnosis GPPH sering kali terlewat apabila remaja menunjukkan secara predominan tipe in-atensi. GPPH tipe in-atensi pada remaja mempunyai manifestasi adanya sedikit perilaku mengacau selama proses belajar dengan guru, namum memiliki tingkat kegagalan pergaulan sosial yang tinggi, tidak pernah merasa bahagia dan cemas serta depresi dibandingkan dengan GPPH tipe kombinasi. Adanya masalah tingkah laku mengacau tidak nyata ditemukan pada remaja yang teridentifikasi sebagai GPPH namun remaja tersebut secara signifikan akan menunjukkan masalah seperti disorganisasi, ketidakmampuan mengikuti tugas akademik dan kesulitan dalam mempertahankan perhatiannya pada tugas akademis yang lama.

             Remaja dengan GPPH sering memperlihatkan emosi yang imatur dibandingkan dengan rekan sebayanya. Mereka seringkali akan melakukan yang lebih baik ketika berinteraksi dengan anak yang lebih muda maupun pada lingkungan dewasa yang mentoleransi tingkah laku imaturnya. Remaja akan mudah frustasi dan memiliki “short fuse” dengan ledakan emosi yang tiba-tiba. Masalah fungsi kognitif semakin meningkat pada remaja dengan GPPH. Selain itu dilaporkan pula adanya gangguan tidur yang tidak berhubungan dengan status pengobatan dengan karakteristik Dyssomnia, parasomnias dan gerakan involunter selama tidur.

Anak dan remaja dengan retardasi mental derajat ringan sampai dengan sedang kemungkinan mempunyai gejala tingkah laku sesuai dengan diagnosis GPPH dan kemungkinan akan memberikan respon pengobatan terhadap terapi GPPH. Perilaku menentang sering terjadi pada remaja dengan GPPH. Remaja dengan perilaku menentang maka secara kronis akan menjadi semakin argumentative, dan negativistic. Gangguan cemas pada GPPH akan menunjukkan perilaku obsesif kompulsif dengan karakteristik keberadaan ketakutan terhadap obsesi yang menetap dan tidak terungkapkan serta pembatasan yang ketat dengan perilaku kompulsif mengecek, mengulang, menghitung, membersihkan, mengatur dan menimbun. Gejala Dysthymic ringan sering terjadi pada remaja dengan pengobatan terhadap GPPH, namun pada kasus yang persisten dan mempengaruhi efektivitas terhadap intervensi GPPH maka dapat dilakukan konseling spesifik untuk pengobatan gejala depresinya.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
               Pemeriksaan yang adekuat untuk ADHD diantara remaja membutuhkan skrining guna mendokumentasi ada tidaknya gangguan psikiatrik lain. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, individu dengan ADHD memiliki risiko 2 hingga 5 kali lipat terkena ≥ 1 gangguan psikiatrik lain di suatu titik dalam kehidupan mereka, dengan onset yang bervariasi. Rating berskala luas seperti misalnya Child Behaviour Check List atau Behavior Assessment System for Children merupakan skala yang terstandarisasi guna men-skrining kemungkinan adanya gangguan lain. Brown ADD Diagnostic Form for Adolescents-Revised dan garis besar wawancara dalam buku karangan Robin memberikan daftar pertanyaan penting yang dapat dijadikan indikator untuk kemungkinan terjadinya gangguan lain.

DIAGNOSIS

Kriteria Diagnostik (GPPH) menurut DSM-IV :
A. Salah satu (1) atau (2)

1. Gangguan pemusatan perhatian (inattention) : enam (atau lebih) gejala inatensi berikut telah menetap seama sekurang-kurangnya 6 bulan bahkan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan.

      Sering gagal dalam memberikan perhatian pada hal yang detail dan tidak teliti dalam mengerjakan tugas sekolah, pekerjaan atau aktivitas lainnya.

      Sering mengalami kesulitan dalam mempertahankan perhatian terhadap tugas atau aktivitas bermain.

      Sering tidak tampak mendengarkan apabila berbicara langsung

      Sering tidak mengikuti instruksi dan gagal menyelessaikan tugas sekolah, pekerjaan, atau kewajiban di tempat kerja (bukan karena perilaku menentang atau tidak dapat mengikuti instruksi)

      Sering mengalami kesulitan dalam menyusun tugas dan aktivitas

      Sering menghindari, membenci atau enggan untuk terlibat dalam tugas yang memiliki usaha mental yang lama ( seperti tugas disekolah dan pekerjaan rumah)

      Sering menghilangkan atau ketinggalan hal-hal yang perlu untuk tugas atau aktivitas (misalnya tugas sekolah, pensil, buku ataupun peralatan)

       Sering mudah dialihkan perhatiannya oleh stimuladir dari luar.

      Sering lupa dalam aktivitas sehari-hari

2. Hiperaktivitas impulsivitas : enam (atau lebih) gejala hiperkativitas-implusivitas berikut ini telah menetap selama sekurang-kurangnya enam bulan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan.

Hiperaktivitas

      Sering gelisah dengan tangan dan kaki atau sering menggeliat-geliat di tempat duduk

      Sering meninggalkan tempat duduk dikelas atau di dalam situasi yang diharapkan anak tetap duduk

      Sering berlari-lari atau memanjat secara berlebihan dalam situasi yang tidak tepat (pada remaja mungkin terbatas pada perasaan subyektif kegelisahan)

      Sering mengalami kesulitan bermain atau terlibat dalam aktivitas waktu luang secara tenang

      Sering “siap-siap pergi” atau seakan-akan “didorong oleh sebuah gerakan”

      Sering berbicara berlebihan

Impusivitas

      Sering menjawab pertanyaan tanpa berfikir lebih dahulu sebelum pertanyaan selesai

      Sering sulit menunggu gilirannya

      Sering menyela atau mengganggu orang lain (misalnya : memotong masuk ke percakapan atau permainan)

B. Beberapa gejala hiperaktif-impulsif atau inatentif yang menyebabkan gangguan telah ada sebelum usia 7 tahun

C. Beberapa gangguan akibat gejala terdapat dalam 2 (dua) atau lebih situasi (misalnya disekolah atau pekerjaan di rumah)

D. Harus terdapat bukti yang jelas adanya gangguan yang bermakna secara klinis dalam fungsi sosial, akademik dan fungsi pekerjaan

E. Gejala tidak semata-mata selama gangguan perkembangan pervasif, skizopfrenia atau gangguan psikotik lain dan bukan merupakan gangguan mantal lain (gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan disosiatif atau gangguan kepribadian)

Penatalaksanaan

Non Farmakologik

Ø  Edukasi pada pasien dan keluarganya

Ø  Perubahan perilaku pasien

Ø  Psikoterapi

Farmakologik

Ø  Stimulan

Ø  Antidepresan

Ø  Obat lain

Edukasi Keluarga Pasien ADHD

Ø  ADHD bukan kesalahan anak disengaja à gangguan fungsi otak (+)

Ø  Anak ADHD membutuhkan bantuan untuk tetap tenang dan memusatkan perhatian.

Ø  Pemahaman dari orangtua dan guru.

Ø  Hasil pengobatan lebih baik + Arahan orangtua dan guru.

Ø  Anak ADHD dapat menyesuaikan diri dengan lebih baik & berhasil.

Ø  Pembelajaran satu-lawan-satu

Ø  Pemberian “reward”.

Ø  Hindari pemberian hukuman >> dan emosional.

Ø  Bantu anak berkonsentrasi lebih baik.

Ø  Aktivitas fisik dan olah raga.

Ø  Lingkungan rumah tenang.

Ø  Latih anak berekspresi dalam tulisan / gambar

Ø  Hindari konsumsi gula, salisilat, zat tambahan buatan.

Ø  Modifikasi penyusunan waktu non-akademis

Prognisis ADHD

      Prognosis ADHD : dubia

      ADHD biasanya berlanjut pada usia dewasa (gejala hiperaktif kurang jelas).

      Tanpa pemahaman diri, dewasa ADHD cenderung:
- Perilaku resiko tinggi : merugikan diri dan  orang di lingkungan
- ↑ angka perceraian, PHK, pelanggaran lalin, kriminalitas, adiksi, penghuni RSJ

Referensi :

1. Lazuardi S. Aspek Neurobiologik Gangguan Pemusatan Perhatian/Hiperaktivitas. Dalam: Simposium Masalah Perilaku pada Anak, Penanggulangan dan Dampaknya terhadap Masa Depan. FK UI. 22 Oktober 1996.
2. http://www.klikdokter.com/illness/detail/47 http://netsains.com/2010/01/cara-cepat-membedakan-adhd-dan-autisme/
3. Perhatian dengan Hiperaktivitas (GPPH).2008. http://www.fk.uwks.ac.id.