Skenario 1 blok 15

Apa beda OA, RA, GA ?

Patogenesis OA(Osteoarthritis) yang disebabkan oleh faktor degeneratif mempunyai kelainan primer pada cartilago nya. Sedangkan RA (Rheumatoid Arthritis) kelainan primer pada sinovia nya.
    Pada OA, proses degeneratif menyebabkan perubahan biokimia pada rawan sendi yang menyebabkan integritas sendi terganggu -> menyebabkan penipisan cartilago nya. Pada RA, perubahan patologi yang menonjol adalamh inflmasi pada sinovia (sinovitis). Penyebab hal ini bisa terjadi belum diketahui pasti. Tetapi diduga karna proses immunologi. Dan sinovitis itu menimbulkan :

• Pelepasan komponen2 destruktif (mediator inflamasi bukan sih?) akibat proses inflamasi ke dalam rongga sendi yg dapat menyebabkan kerusakan rawan sendi
• Kemudian terjadi hiperplasi jaringan granulasi, sehingga menebal dan membentuk pannus

Pada GA diduga karena kombinasi faktor genetik dan hormonal menyebabkan gangguan metabolisme yg berakibat meningkat nya produksi asam urat.

Dibawah ini ada skema patof nya osteoartritis    

	OA		RA	GA
Patogenesis	Lihat di atas
Perjalanan penyakit	Perubahan berlangsung lambat, dibutuhkan waktu bertahun-tahun untuk tercapai stadium akhir yg ditandai dengan deformitas sendi		Progresif dalam waktu singkat sudah terjadi deformitas sendi
Epidemologi	80-90% seseorang dengan umur lebih dari 65 tahun mempunyai osteoarthritis primer (karena umur berkaitan dengan *alterations kolagen dan proteoglikan		3 kasus per 10.000 penduduk dan tingkat prevalensi sekitar 1%. 2-3 kali lebih sering pada wanita. Frekuensi puncak 35-50 tahun.	Penyakit asam urat kebanyakan diderita oleh pria di atas 40 tahun dan wanita yang telah menopause.
Gejala	Gejala inflamasi tidak mendominasi. Tetapi inflamasi tampak jika terjadi pelepasan serpihan rawan sendi. nyeri setempat, pembengkakan tulang dan atau jaringan lemak, krepitasi, kadang efusi Nyeri dangkal Linu pegal		Nyeri hebat Nyeri tajam dan berat	Sendi yg membengkak dan nyeri, biasanya pada sendi metatarsophalang (MTP)
Umur	Biasanya dimulai skitar umur 50th. Tapi kadang2 usia muda juga ditemukan		Kalo RA umumnya ditemukan pada usia lebih muda, 30-50 tahun
Jenis Kelamin	Wanita lebih sering		Perbandingan pria wanita 1:3	Laki > wanita
Onset Penyakit	Lambat		Cepat
Lama kekakuan	30 menit		Lebih dari 1 jam
Pem penunjang	Gambaran radiologi: pada stadium awal susah dibedakan antara OA dan RA			Perubahan radiologi terjadi setelah bertahun-tahun timbulnya gejala. Efusi dan pembengkakan sendi Erosi : menimbulkan penampakan 'punched out' yg berada terpisah dari permukaan artikular Tofi: mengandung natrium urat dan terdeposit pada tulang, jar lunak, dan sekitar sendi.,
	Pembentuka osteofit (taji) di tepi sendi, sklerosis tulang subkondral, pembentukan kista dan penyempitan sendi	stadium awal ditemukan adanya pembengkakan jaringan lunak dan osteoporosis subkondnal (juxta-artikuler). Pada stadium lebih lanjut ditemukan gambaran permukaan sendi yang tidak nata akibat erosi sendi, penyempitan celah sendi, subluksasi dan akhirnya ankilosis sendi
	Laboratorik
	LED normal	LED menigkat		Serum asam urat >7mg/dl Urinalisis 24 jam didapat ekskresi >800 mg asam urat Pada fase akut didapat leukositosis

Diagnosis Gout dgn KRITERIA ARA (1977)

A. Kristal urat dalam cairan sendi, atau
B. Tofus yang mengandung kristal urat, atau
C. Enam dari kriteria di bawah ini :
1. Lebih dari satu kali serangan artritis akut.
2. Inflamasi maksimal pada hari pertama
3. Artritis monoartikuler.
4. Kemerahan sekitar sendi
5. Nyeri atau bengkak sendi metatarsofalangeal 1.
6. Serangan unilateral pd sendi metatarsofalangeal I.
7. Serangan unilateral pada sendi tarsal.
8. Dugaan adanya tofus.
9. Hiperurikemia.
10.Pembengkakan asimetrik sebuah sendi pada foto rontgen.
11. Kista subkortikal tanpa erosi pada foto rontgen.
12. Kultur mikroorganisme cairan sendi selama serangan inflamasi sendi (-).
Diagnosis dgn Kriteria ARA 1987
Kriteria Definisi Rematoid arthritis menurut ARA

1. Kaku pagi hari, Kekakuan pd pagi hari di persendian dan

2. Artritis pada 3 daerah; sekitarnya, sekurang-kurangnya selama 1 jam sebelum perbaikan maksimal. Pembengkakan jaringan lunak atau persendian atau efusi, pada sekurang-kurangnya 3 sendi secara bersamaan yang diobservasi oleh seorang dokter. Dalam kriteria ini terdapat 14 persendian yang memenuhi kriteria, yaitu PIP, MCP, pergelangan tangan, saiku, pergelangan kaki, dan MTP kiri dan kanan

3. Artritis pd pergelangan tangan

4. Artritis simetris; Sekurang-kurangnya terjadi pembengkakan satu persendian tangan seperti pd 2. Keterlibatan sendi yang sama seperti pd 2, pada kedua sisi

5. Nodul rematoid. (keterlibatan PIP, MCP, atau MTP bilateral dapat diterima meskipun tdk mutlak bersifat simetris. Nodul subkutan pd penonjolan tulang atau permukaan ekstensor atau daerah juksta artikuler yang diobservasi oleh seorang dokter.

6. Faktor rematoid serum

7. Perubahan gambaran; Terdapatnya titer abnormal faktor rematoid serum yang diperiksa yang memberi hasil positif < 5 % kelompok kontrol yang diperiksa. Gambaran radiologis yang khas pd radiologis tangan posteroanterior dan pergelangan tangan menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang berlokasi pd daerah sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi.

NB: Seorang dinyatakan artritis rematoid jika sekurang-kurangnya memenuhi 4 dari 7 kriteria : Kriteria 1 sampai 4 harus tdpt minimal selama 6 minggu.

etiology dari gout

gout terbentuk dari akumulasi uric acid yang berlebihan dalam bentuk monosodium urate. uric acid adalah hasil akhir dari metabolisme purin. manusia membuang uric acid terutama dari renal. pada saat pembuangnya itu kurang maka akan terjadi hyperuricemia dan akan terkristalisasi lalu terdeposit pada jaringan lunak. pada medscape di sebutkan 90% pasien itu karena tidak bisa mengeluarkan zat akhir dari metabolisme purin itu meds.

penyebab umum lainnya dari gout sekunder krn underexcretion (masalah dalam pembuangan) adalah fungsi renal yang kurang baik, kelaparan atau dehidrasi, hypothyroidism, hyperparathyroidism, obat obatan, penggunaan zat ethanol, jadi kalau ada penyakit ini sebisa mungkin di obati.

kalau penyebab over production dari uric acid juga terjadi pada penyakit yang membuat cell mengeluarkan purin, yang banyak terdapat pada nukleus sel. penyakit tersebut adalah myeloproliferative dan lymphoproliperative disorder, psoriasis, anemia hemolytic, anemia pernicious, dan ineffective erythropoeiesis seperti pada kurangnya b12. kematian cell dari chemotherapy dari penyakit ganas, khusunya hemapoetic atau lympatic system, bisa meningkatkan kadar uric acid.

menurut penelitian pada tahun 2010 tentang Fructose-rich beverages and risk of gout in women, dan Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study pada tahun 2008. makanan yang mengandung banyak purin termasuk ikan laut kecil, sarden, ati dan extract dari daging. konsumsi makanan yang mengandung banyak fructose serta minuman banyak fructose berhubungan dengan naiknya resiko gout pada lelaki dan wanita.

faktor resiko gout

orang yang memiliki insiden terkena gout adalah hypertensi, diabetes, gangguan fungsi renal, hypertriglyceridemia, hypercholestrolemia, obesitas dan awal menopuause.

Treatment dan prognosis gout

gout di obati dengan 3 tahap, 1) penanganan serangan akut, 2) membentuk profilaksis untuk mencegah semakin parahnya penyakit, 3) menurunkan penumpukan urate.

hyperurecimia yang asymptomatic sebaiknya tidak di obati dulu karena diatas 11mg/dl yang overexcrete asam uratnya bisa jadi ada resiko batu ginjal dan impairment pada renal, jadi sebaiknya di eriksa renalnya dulu.

lalu yang gout nya di obati lebih awal, biasanya operasi ortopedi tidak di perlukan, kecuali jika tophi terletak pada lokasi yang kritis dan secara kronis cairan di dalamnya keluar.

indikasi dari operasi adalah tophaceous complication, termasuk infeksi sendi, deformity pada sendi, dan kompresi seperti cauda equina.

treatment akut untuk gout yang sudah terbukti terjadi kristalisasi adalah menurunkan rasa sakit dan inflamasi. NSAIDs, colchinine dan ACTH adalah pengobatannya. pilihan obatnya juga bergantung pada masalah kesehatan sang pasien, seperti peptic ulcer atau disfungsi renal. colchiline adalah treatment classic dan sekarang sudah jarang di indikasdikan.

NSAIDs di berikn pada dosis penuh untuk 2-5 hari untuk mengkontrol serangan akut dan dosisnya di kurangi apabila serangan sudah terkontrol. dosisnya di tapering sampai 2 minggu.
 obat ini di hentikan apabila gejala sudah hilang selama 2 hari.

 prednison juga bisa di berikan apabila pasien tdk bisa menggunakan NSAIDs, dosisnya 40mg untuk 1-3 hari dan di tapering kira" 2 minggu. tapering apabila terlalu cepat bisa terjadi serangan akut ulang. prophilaxis untuk adverse effects steroid itu drecommended.

untuk pengobatan kronis lebih di fokuskan pada pengendalian asam urat. seperti allopurinol yang mengurangi produksi asam urat. dosis untuk ringan 200-300mg PO qday, kalau berat 200-600mg PO qday. dan dosisnya kalau ada gangguan renal, maka lebih sedikit (untuk sementara ini kami belum tau meds, mungkin bisa d tabahkan di comment)

pengobatan yang sesuai dan sedini mungkin maka akan membaik. dengan pengobatan dini maka kadaar asam urat akan terkontrol

apabila cidera kronis dari articular bagian dalam maka bisa jadi terjadi infeksi. tophi yang tidak terobati bisa menjadi situs infeksi. dan apabila penyakit yg terjadi pada sendi tidak di obati maka dapat menyebabkan destruksi sendi yang parah dan renal impairment. dan pengumpulan MSU crytal pada kidney bisa menjadi inflamasi dan fibrosis.

pencegahan gout
dengan menghindari makanan yang mengandung banyak purin juga menjaga diri dalam konsumsi alkohol meds.

etiologi osteoarthritis

1. bertambahnya umur
dengan bertambahnya umur, volume kartilago, kandungan proteoglycan, vaskularisasi kartilago, dan perfusi kartilago berkurang dan menyebabkan beberapa karakteristik radiologi, termasuk semakin kecilnya joint sace dan adanya marginal osteophytes. penemuan tentang hubungan dengan biokimia masuh belum cukup meds, mungkin nanti ada yang neliti hehe

2. obesitas
karena obesitas sendi sendi di beri stressor secara mekanis, khusunya pada sendi yang menyangga berat badan. ini memiliki hubungan kuat dengan sendi lutut dan bagian di bawah pinggang.

3. trauma
trauma menyebabkan kartilagu artikular , ligament, dan menisci untuk memiliki biomechanik yang tdk normal dan membuat degredasi secara prematur.

4. disfungsi otot
dengan adanya disfungsi otot maka proteksi neuromuskular akan terganggu dan membuat pergerakan sendi yang berlebihan dan mengarahkan pada penyakit ini meds.

adanya berat tambahan maka akan mempercapat effek catabolic pada chondricyte dan mengganggu matric kartilago .

Faktor resiko
umur, obesitas,  trauma, genetic, hormon seksual, penggunaan yg berlebihan seperti angkat berat dsb, infeksi, sebelumnya memiliki rheumatoid arthritis, acromegaly, deposit kristal, hemoglobinopati, diabetes

pengobatan dan pencegahan

tujuan pengobatan adalah menangani rasa nyeri dan memperbaiki fungsi.

secara pharmakologis dapat diberikan:
1. kortikosteroid
    disuntikan pada sendi yang sakit dan sau suntikan bisa bertahan 4-6minggu, tapi biasanya setelah itu tidak disarankan untuk di lanjutkan. pengobatan ini di berikan untuk rasa nyeri yang berat.
2. analgesic, NSAIDs, Cox inhibitor
    obat ini untuk menurunkan rasa sakit sekaligus bisa untuk memperbaiki status fungsi sendi.

dan untuk nonfarmakologis ini sebenernya juga bisa di gunakan untuk pencegahan juga meds, yaitu edukasi pasien, mengurangi berat badan dengan olah raga dan kalau yang cuman buat pengobatan ada yang namanya unloading joint, jadi ya mengurangi penggunaan sendi sendi yang sakit itu. apabila sudah baik bisa di beri exrcise deh.

prognosis
prognosis ini bergantung pada seberapa parah dan letak sendinya meds, itulah kenapa obatnya juga ditujukan untuk mengurangi gejala saja.
adajuga pengobatan sendi dengan joint repalcement, dan tingkat kesusksesan 90%, namanya arthoplasty.

Rheumatoid Arthritis

penyebab rheumathoid arthritis
penyebabnya sampai sekarang masih di cari, tapi keterlibatan genetic, hormon, dan faktor infeksi diduga memiliki pengaruh besar.
Faktor resiko RA
jeis kelamin, dari www.webmd.com di katakan bahwa 70% pasien RA adalah wanita. selain itu faktor lain adalah genetic, beberapa orang dengan HLA (human leukocytes antigen) tertentu memiliki resiko lebih besar untuk kena RA, dan selain itu rokok juga menjadi fakto terkena RA meds.

PENGOBATAN RA
secara pharmoakologis dapat diberikan disease modifying antirheumatic drugs seperti leflunomide, yang di berikan dengan dosis  100mg PO qday selama 3 hari untuk awal pemberian, selanjutnya untuk monitoring diberikan 10-20mg PO qd.
tujuan obat ini adalah mencegah progres penyakit ini, jadi bisa mencegah kerusakan sendi juga med. obat ini juga kalo udah di kasih ke pasien dan udah membaik, maka g perlu di kasi antiinflamasi dan analgesic lagi, tapi selama belum membaik obat" tadi juga perlu untuk menangani gejala meds.

nah obat yang lain kami kira memeds sekalian udah pada tau kan, untuk mengatasi gejala, seperti NSAIDs, anagesic, dan kortikosteroid juga.

secaara non pharmacologis dapat diberikan program rehabilitasi agar pasien dapat mengurangi rasa nyeri, menambah range pergerakan sendi, mencegah dan mengoreksi deformitas juga.
selain itu ada juga heat and cold theraphy untuk membantu sat pasien mengalami stiffness dan cold untuk membantu mengobati inflamasinya.

pengobatan dengan cara di operasi pun ada banyak pilihan dan dapat membantu pasien untuk menghilangkan gejala, memperbaiki fungsi dan mengkoreksi deformitas. operasinya adalah synovectomy, tenosynovectomy, pembenaran tendon, arthroplasty, dan arthrodesis.

PROGNOSIS
prognose penyakit ini sebenarnya bervariasi, tergantung seberapa parahnya meds.
dan complikasinya menurut www.nlm.nih.gov adalah rheumatoid paru, naiknya resiko mengerasnya arteri, cidera spinal apabila tulang leher rusak, inflamasi pembuluh darah yang bisa mengarah pada gangguan kulit, saraf, jantung dan otak. pembengkakan dan inflamasi pada area jantung bisa mengarah ke pericarditis dan myocarditis, lalu CHF.


REFERENCE
-medscape
-webMD.com
-www.nlm.nih.gov


   

*mohon maaf masih banyak kekurangan ya med, mungkin memed2 bisa nambahin d comment ;)

"jika ada dua pilihan antara benar dan bijak, pilihlah bijak"

Kontributor : Aip, Nata