Tutorial Skenario 4 Blok 5
Edema
Author : Eka
Seorang pria 52
tahun mengunjungi dokter mengeluh
bahwa ekstremitas nya tampak lebih besar dan
bersinar. Dia tidak memiliki pekerjaan tetap, dan hanya
hidup dengan istrinya. Dia tinggal di sebuah rumah yang
tidak higienis. Dia telah mencatat jarang makan.
Step I
Unfamiliar terms
1.
Glowing : mengkilat pada kulit yang bengkak
atau edema
2.
Non-hygiene : tidak bersih , kumuh
Step II
Problem Definition
1.
Apa yang dimaksud dengan
edema?
2.
Penyebab edema?
3.
Dampak edema?
4.
Jenis-jenis edema?
5.
Penatalaksanaan edema?
6. Keseimbangan dinamis
dari cairan tubuh?
7. Kompartemen cairan tubuh
(protein dan ion), tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik (intravaskuler /ekstra vaskuler) dalam
mengendalikan keseimbangan cairan tubuh?
8. Karya-karya sistem lympatic
dalam mengendalikan edema?
9. Faktor penyebab, patologi dan patogenesis edema
(hati, jantung, ginjal, obstruktif,kekurangan gizi)?
PEMBAHASAN
1.
Apa yang dimaksud dengan
edema?
Sembap atau edema berarti
meningkatnya volume cairan di luar sel (ekstraseluler) dan di luar pembuluh darah (ekstravaskular) disertai dengan penimbunan di
jaringan serosa.
2.
Penyebab edema?
Ø Penyakit jantung (gagal jantung)
Ø Penyakit ginjal (sindroma nefrotik)
Ø Sumbatan limfe (elephantiasis)
Ø Inflamasi (infeksi)
Ø Malnutrisi (kwashiorkor)
Ø Penyakit hepar (sirosis hepatic)
3.
Dampak edema ?
Ø Tidak bisa jalan
Ø Kematian karena kekurangan nutrisi
Ø Edema pada organ otak dapat
menjadi masalah klinik yang dapat menyebabkan kematian, Sebagai akibat
peningkatan masa subtansi otak yang menyebabkna penonjolan tonsil serebelum ke
dalam foramen magmum atau menyebabkan penghentian pasokan darah ke dalam batang
otak. Pada akhirnya suplai oksigen akan terhenti, sehingga dapat menimbulkan
kematian.
Ø Edema pada paru-paru dapat
mengakibatkan terlihat alveolus-alveolus tampak terisi oleh cairan merah sega
atau bergranula. Cairan tersebut akan mengganggu fungsi perfusi. Pada stadium
lanjut apabila timbunan cairan tersebut terjadi pada ruang alveoli, Maka keadaan
ini merupakan medium yang memungkinkan infeksi bakteri.
4.
Jenis-jenis edema ?
Ø
Pitting edema ?
Terjadi
pitting edema jika setelah tekan dengan jari selam kurang lebih 5 detik , lalu
kita lepaskan dan tampak ada lekukan bekas ibu jari tangan, maka itu menandakan
adanya pitting edema.
Ø
Non- pitting edema?
Pada non-pitting edema, yang biasanya mempengaruhi
tungkai-tungkai (legs) atau lengan-lengan, tekanan yang digunakan pada kulit
tidak berakibat pada lekukan yang gigih. Non-pitting edema dapat terjadi pada
penyakit-penyakit tertentu dari sistim lymphatic seperti lymphedema,
dimana gangguan dari sirkulasi lymphatic yang mungkin terjadi setelah operasi
mastectomy, lymph node, atau congenitally. Penyebab lain dari non-pitting edema
dari legs disebut pretibial myxedema, yang adalah
pembengkakan diatas tulang kering pada beberapa pasien-pasien dengan hyperthyroidism. Non-pitting edema dari legs adalah sulit untuk
dirawat. Obat-obat diuretic umumnya tidak efektif, meskipun menaikan legs
secara periodik sepanjang hari dan alat-alat penekan mungkin mengurangi
pembengkakan.
5.
Penatalaksanaan edema?
Penatalaksaan edema tergantung dari penyebabnya
Ø Pengurangan asupan sodium dan natrium
Ø Pada acites parah dengan cara pengambilan
cairan
Ø Asupan tinggi pottasium
Ø Obat ACE inhibitor
6.
Keseimbangan dinamis
dari cairan tubuh?
Tubuh manusia terdiri atas cairan dan zat padat. Empat puluh persen
tubuh manusia merupakan zat padat seperti protein, lemak, mineral, karbohidrat,
material organik dan non organic. Enampuluh persen sisanya adalah cairan. Dari
60% komposisi cairan, 20 % merupakan cairan ekstraseluler dan 40% merupakan
cairan intraselluler. Empat persen cairan ekstraseluler berada dalam pembuluh
darah berupa plasma darah dan 16% terdapat di interstisial. Perbedaan yang
penting pada plasma dan cairan interstisial adalah adanya protein yang larut
dalam plasma sedangkan di interstisial tidak ada.
A.
Komposisi Tubuh Manusia
Tubuh manusia terdiri atas cairan
dan zat padat. Empat puluh persen tubuh manusia merupakan zat padat seperti
protein, lemak, mineral, karbohidrat, material organik dan non organic.
Enampuluh persen sisanya adalah cairan. Dari 60% komposisi cairan, 20 %
merupakan cairan ekstraseluler dan 40% merupakan cairan intraselluler. Empat
persen cairan ekstraseluler berada dalam pembuluh darah berupa plasma darah dan
16% terdapat di interstisial. Perbedaan yang penting pada plasma dan cairan
interstisial adalah adanya protein yang larut dalam plasma sedangkan di
interstisial tidak ada.
B. Pergerakan
Cairan Tubuh
Pergerakan antar kompartemen
(intrasel, plasma dan interstisial) di kontrol oleh dua kekuatan yaitu: tekanan
hidrostatik dan tekanan osmotic. Tekanan hidrostatik merupakan tekanan yang
mendorong air untuk keluar dari plasma ke interstisial. Tekanan tersebut
sekitar 282 mOsmle/L. Tekanan osmotic merupakan tekanan yang mempertahankan air
tetap dalam plasma dan menarik air dari interstisial. Tekanan osmotic sekitar
281 mOsmole/L.
C.
Keseimbangan Cairan Dan Konsentrasi Zat Terlarut
Total konsentrasi zat terlarut di
interstisial sedikit lebih rendah dibandingkan dengan plasma. Sedangkan
konsentrasi air dalam interstisial lebih tinggi daripada plasma. Perbedaan
tersebut diatas karena adanya protein dalam plasma.Memahami konsep keseimbangan
cairan dan konsentrasi zat terlarut pada setiap kompartemen ini juga akan
memudahkan kita memahami mekanisme terjadinya edema. Edema diakibatkan karena
ketidakseimbangan pergerakan cairan. Hal ini terjadi karena:
·
Protein plasma
keluar dari sirkulasi saat dinding pembuluh darah rusak.
·
Pada penyakit
hati dimana terjadi penurunan sintesis protein plasma
·
Peningkatan
tekanan hidrostatik kapiler
·
Obstruksi
pembuluh limfatik
·
Reaksi
peradangan, respon terhadap infeksi, atau kerusakan jaringan sehingga kapiler
menjadi lebih permeabel.
7.
Kompartemen cairan tubuh
(protein dan ion), tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik (intravaskuler /
ekstra vaskuler) dalam mengendalikan keseimbangan cairan tubuh?
Pergerakan cairan
di dalam kompartemen tubuh dipengaruhi oleh tekanan hidrostatik dan tekanan
onkotik (osmotik koloid).
Osmotik
adalah pergerakan cairan melewati membran semipermiabel, yang terjadi bila
terdapat perbedaan kelarutan (solutes) pada kedua sisi membran.
Didalam
cairan ekstrasel, konsentrasi elektrolit dan tekanan onkotik secara
bersama-sama mempertahankan volume intrvaskuler dan interstisial.
Tekanan
onkotik ini dipengaruhi oleh protein albumin. Albumin menghasilkan 80% dari
tekanan onkotik plasma.
Cairan Intrasel dan
ekstrasel dibatasi oleh membran sel semipermiabel.
Membran ini
relatif bebas dilalui oleh air. Tekanan osmotik ini terutama dipengaruhi oleh
natrium ( ICF = 10 mEq/L dan ECF = 140 mEq/L ).Untuk menembus membran
semipermiabel ini paling berperan adalah tekanan hidrostatik. Tekanan
hidrostatik ini yang mempengaruhi perpindahan air.Cairan Intravaskuler dan
cairan Interstisial dibatasi oleh dinding kapiler.Disini paling berperan adalah
tekanan onkotik (osmotik koloid). Tekanan onkotik ini yang berperan dalam
mencegah pergerakan air.
Jadi
perpindahan cairan tubuh dipengaruhi oleh tekanan hidrostatik dan tekanan
onkotik untuk mengatur keseimbangan.Gangguan keseimbangan cairan tubuh pada
umumnya berkaitan dengan cairan ekstrasel (ECF).Bila kadar albumin turun maka
tekanan onkotik akan turun, sehingga tekanan hidrostatik akan meningkat yang
berakibat cairan intravaskuler didorong masuk ke interstisial, dan terjadilah
edema.
Bayi
mempunyai cairan ekstrasel lebih besar dari intrasel.Perbandingan ini akan
berubah sesuai dengan perkembangan tubuh, sehingga pada dewasa cairan intrasel
2 kali dari cairan ekstrasel.
Ginjal
berfungsi mengatur jumlah cairan tubuh, osmolaritas cairan ekstrasel,
konsentrasi ion-ion penting dan keseimbangan asam-basa.Fungsi ginjal sempurna
setelah anak mencapai umur 1 tahun, sehingga komposisi cairan tubuh harus
diperhatikan pada saat terapi cairan.
Didalam cairan tubuh
terlarut elektrolit.
Elektrolit terpenting didalam
cairan:
·
Ekstrasel
adalah Na+ dan Cl-
·
Intrasel
adalah K+ dan PO4-
Cairan
intravaskuler ( 5% BB ) bila ditambah erythrocyt ( 3% BB ) menjadi darah.
Jadi volume
darah sekitar 8% dari BB.
Jumlah darah
bila dihitung berdasarkan estimated blood volume:
·
Neonatus
: 90 ml/kg BB
·
Bayi
: 80 ml/kg BB
·
Anak
+ dewasa : 70 ml/kg BB
Kebutuhan Air dan elektrolit per
hari.
Dewasa:
Air : 30 -35 ml/kg
Kenaikan suhu 1º C
ditambah 10 – 15%.
Na+: 1,5 mEq/kg (100
mEq/hari atau 5,9 g)
K+ :
1 mEq/kg (60 mEq/hari atau 4,5 g)
8.
Karya-karya sistem lympatic
dalam mengendalikan edema?
·
NODUS
LIMFE
Suatu struktur bulat bergaris tengah 0,2-1 mm. di dalamnya terdapat adanya
limfosit dalam jumlah yang banyak, mempunyai inti basofilik dengan kromatik
padat dan korona dari sitoplasma basofilik yang sempit. Aktifitas nodolus
tergantung pada beberapa faktor termasuk efek flora bakteri. Nodus limfe
berfungsi sebagai penyaring cairan dengan kumpulan-pembuluh-pembuluh.
Bentuknya kecil seperti biji kacang berada dalam setiap pembuluh limfe, diantaranya nodus Grain (pada pangkal paha), nodus axilla (ketiak) dan leher.
Nodus limfe terdiri dari bagian kortex terluar dan bagian dalam berupa medula.
Pembuluh-pembuluh eferen dari nodus-nodus limfe pada bagian tubuh disebut lymph trunks. Ada 5 lymph trunks dalam tubuh:
Bentuknya kecil seperti biji kacang berada dalam setiap pembuluh limfe, diantaranya nodus Grain (pada pangkal paha), nodus axilla (ketiak) dan leher.
Nodus limfe terdiri dari bagian kortex terluar dan bagian dalam berupa medula.
Pembuluh-pembuluh eferen dari nodus-nodus limfe pada bagian tubuh disebut lymph trunks. Ada 5 lymph trunks dalam tubuh:
1.
Intestinal trunks, menerima limfe dari organ-organ
perut.
2.
Lumbar trunks, mengatur cairan pada bagian tubuh bawah
dan beberapa organ pelvis.
3.
Subclavian trunks, mengatur cairan pada bagian lengan,
rongga dada dan punggung.
4.
Jungular trunks, mengatur cairan pada bagian kepala
dan leher.
5.Brancha mediastinal trunks, mengatur cairan pada bagian torax.
5.Brancha mediastinal trunks, mengatur cairan pada bagian torax.
·
KELENJAR
LIMFE
Kelenjar limfe adalah organ berkapsul yang berbentuk bulat atau ginjal yang
terdiri atas jaringan limfoid/nodulus limfatikus. Kelenjar limfe ditemukan
dalam axilla dan skrotum, sepanjang pembuluh-pembuluh besar leher, dalam torax,
abdomen dan khususnya dalam mesenterium. Kelenjar limfe terdiri atas
serangkaian garis-garis filter, dimana semua cairan jaringan yang berasal dari
cairan limfe difilter sebelum kembali ke system sirkulasi. Cairan limfe
menembus kelenjar limfe melalui pembuluh limfe aferen yang masuk pada permukaan
konteks organ, dan keluar melalui pembuluh limfe eferen hilus.
·
PEMBULUH-PEMBULUH
LIMFE
Dapat mengangkut protein dan zat-zat berpartikel besar.
Mengalirkan cairan berlebihan langsung dari ruang interstitial.
Semua jaringan tubuh mempunyai pembuluh limfe kecuali superficial kulit, system saraf pusat dan bagian dalam perifer, endomesium otot, tulang.
Limfe bagian tubuh bawah keatas : duktus torasikus : sistem vena (vena yugularis interna dan vena subklavia sinistra).
Limfe sisi kiri : duktus torasikus : vena
Limfe sisi kanan : duktus limfatikus dextra : vena (vena subklavia dan yugularis interna dextra).
Mengalirkan cairan berlebihan langsung dari ruang interstitial.
Semua jaringan tubuh mempunyai pembuluh limfe kecuali superficial kulit, system saraf pusat dan bagian dalam perifer, endomesium otot, tulang.
Limfe bagian tubuh bawah keatas : duktus torasikus : sistem vena (vena yugularis interna dan vena subklavia sinistra).
Limfe sisi kiri : duktus torasikus : vena
Limfe sisi kanan : duktus limfatikus dextra : vena (vena subklavia dan yugularis interna dextra).
·
KAPILER-KAPILER
LIMFE
Kapiler-kapiler limfe berasal berbagai jaringan sebagai pembuluh tipis
dengan ujung buntu. Mereka terdiri atas satu lapisan endotel. Pembuluh yang
tipis ini bergabung dan berakhir sebagai 2 batang besar yaitu duktus torasikus
dan duktus limfatikus dexter, yang mengosongkan limfe ke dalam peralihan vena
jugularis interna dexter. Sedangkan pembuluh limfe mempunyai struktur yang
mirip dengan vena kecuali mempunyai dinding yang lebih tipis dan tidak
mempunyai batas yang nyata antara ketiga lapisan (intima, media, dan
adventitis). Mereka seperti vena mempunyai banyak katup interna tapi lebih
banyak pembulh limfe. 1/10 dari cairan tubuh tersebut masuk ke kapiler limfe :
ke darah. Katub terdapat di bagian paling ujung kapiler limfe terminal dan
sepanjang pembuluh besar.
·
PEMBENTUKAN
LIMFE
1.
Konsentrasi protein dalam cairan rata-rata 2 gr %
2.
Di bentuk di hati = 6gr %
3.
Di bentuk di usus = 3-5 gr %
4.
Cairan limfe torasikes (dari sel tubuh) = 3-5 gr % mgd
1-2 % lemak.
absorpsi lemak dan protein. Sebelum protein diabsorpsi oleh limfe akan dipekatkan dulu.àSistem limfe juga sebagai absorpsi gizi dari traktus gastrointestinal. Protein dari arteri (0,2 % ) = di cairan interstitial (10 X 0,2 %= 2 %).
absorpsi lemak dan protein. Sebelum protein diabsorpsi oleh limfe akan dipekatkan dulu.àSistem limfe juga sebagai absorpsi gizi dari traktus gastrointestinal. Protein dari arteri (0,2 % ) = di cairan interstitial (10 X 0,2 %= 2 %).
·
KECEPATAN
ALIRAN LIMFE
Dipengaruhi oleh:
1.
Tekanan
cairan interstitial
Tekanan cairan interstitial yang normal sebesar 6,3 mmHg, namun jika sampai
ke kapiler limfe, maka tekanan turun menjadi 0 mmHg. Pada tekanan ini aliran
limfe meningkat hinggs 20 X.
Kecepatan aliran limfe
10 ml/jam : duktus torasikus istirahat
20 ml/jam : saluran lain
Kecepatan aliran limfe
10 ml/jam : duktus torasikus istirahat
20 ml/jam : saluran lain
2.
Pompa limfe
·
Pembuluh limfe : Pompa yang dilakukan pembuluh limfe
oleh pembuluh limfe dipengaruhi oleh 2 faktor:
pompa karena kontraksi intrinsic oleh pembuluh darah limfe. Tekanan yang dihasilkan 25 mmHg.à1).Faktor intrinsic : Pompa yang terjadi karena kontraksi intrinsic pembuluh limfe. Sepanjang pembuluh limfe memiliki katup, katup tersebut hanya terbuka kearah sentral saja, sehingga cairan bergerak dalam satu arah. Terjadi pemompaan cairan di setiap segmen (di antara 2 katup) hingga sampai ke vena
pompa karena kontraksi intrinsic oleh pembuluh darah limfe. Tekanan yang dihasilkan 25 mmHg.à1).Faktor intrinsic : Pompa yang terjadi karena kontraksi intrinsic pembuluh limfe. Sepanjang pembuluh limfe memiliki katup, katup tersebut hanya terbuka kearah sentral saja, sehingga cairan bergerak dalam satu arah. Terjadi pemompaan cairan di setiap segmen (di antara 2 katup) hingga sampai ke vena
3.
Faktor
ektrinsik
·
Kontraksi otot
·
Gerakan pasif bagian-bagian tubuh
·
Pulsasi arteri
·
Penekanan jaringan oleh benda-benda di luar tubuh
·
Pompa lebih aktif jika tubuh aktif (5-15 X)
4.
Kapiler
limfe : Oleh sel-sel endotel kapiler limfe yang mengandung serabut-serabut
mioendotel. Cairan dipompa dari kapiler melalui katup pertama ka dalam pembuluh
limfe koligens. Katup-katup menutup : cairan tidak bergerak ke belakang.
Serabut-serabut menarik kapiler limfe sehingga kembali mengembang.
·
FUNGSI
SISTEM LIMFE DALAM KESEIMBANGAN CAIRAN
Sistem limfe ikut ambil bagian di beberapa aktivitas penting meliputi
melawan bakteri, respon imun spesifik dan mengambalikan cairan interstitial ke
dalam pembuluh darah.
·
UDEMA
Udema berarti adanya cairan interstitial yang berlebihan didalam jaringan
tersebut. Faktor-faktor yang meningkatkan tekanan cairan interstitial cukup
tinggi dapat menyebabkan volume cairan interstitial yang berlebihan dan
menimbulkan udem. Udem tidak akan terjadi saat tekanan cairan negative(normal)
atau dengan kata lain udem terjadi saat tekanan cairan interstitial positif.
Udem yang terlalu lama dapat menyebabkan compliance yang terlambat/stress
relaxi ruang jaringan. Beberapa penyebab udema :
1.
Naiknya tekanan kapiler dan kapiler yang
abnormal
2.
Berkurangnya protein plasma sehingga tekanan osmotic
koloid plasma menurun sehingga gagal menahan cairan dalam kapiler.
3.
Obstruksi limfe, dimana berkumpil dalam ruang jaringan
sehingga cairan berosmosis keluar dari kapiler.
4.
Meningkatnya permeabilitas kapiler, memungkinkan
protein dan cairan secara berlebihan merembes ke ruang-ruang jaringan
Pada kasus udem sering terjadi pitting udem, dimana terjadi cekungan setelah daerah udem ditekan dan akan lenyap dalam 5- 30 detik
Pada kasus udem sering terjadi pitting udem, dimana terjadi cekungan setelah daerah udem ditekan dan akan lenyap dalam 5- 30 detik
9.
Faktor
penyebab, patologi dan patogenesis edema
(hati, jantung, ginjal, obstruktif, kekurangan gizi)?
a.
Hati ( serosis)
Adalah
keadaan lain yang juga menybabkan menurunkan konsentrasi protein plasma.
Sirosis berari timbulnya sejumlah besar jaringan fibrosa di antara sel-sel
parenkim hati. Slah satu akibatnya ialah kegagalan sel-sel untuk menghasilkan
protein plasma yang cukup, sehingga timbul penurunan tekanan osmotik koloid
plasma dan edema generalisata yang menyertai keadaan ini.
Sirosis hati
juga dapat menimbulkan edema dengan cara yang lain, yaitu fibrosis hati
kadang-kadang mengkompresi drainase pembuluh vena porta abdomen saat pembuluh
darah ini melewati hati sebelum bermuara kembali ke sirkulasi sistemik.
Hambatan aliran vena porta meningkatkan tekanan hidrostatik kapiler di seluruh
gastro intestinal dan selanjutnya meningkatkan filtrasi cairan keluar dari
plasma ke dalam area intra abdomen. Bila ini terjadi kombinasi penurunan
protein plasma dan tekanan kapiler porta yang tinggi akan menyebabkan
transudasi sejumlah besar cairan dan protein ke dalam rongga abdomen, yaitu
suatau keadaan yang disebut acites.
b.
Ginjal
Sebagian
besar natrium klorida yang ditambahkan ke dalam darah tetap berada kompartmen
ekstrasel, dan hanya sejumlah kecil saja yang memasuki ke sel. Karenanya pada
penyakit ginjal yang menurunkan ekskresi natrium klorida dan air dalam urine,
sebagian besar natrium klorida dan air akan ditambhakan ke cairan ekstrasel.
Sebagian garam dan air ini bocor dari darah masuk kedalam rongga interstisial,
tapi sebagian masih ada di dalam darah. Efek utama pada kejadian ini dapat
menyebabkan 1. Peningkatan volume cairan interstisial yang besar ( edema
ekstrasel) dan 2. Hipertensi akibat peningkat volume darah. Misal pada
penderita glomerulonefritis akut denga cidera glomerolus ginjal akibat
inflamasi yang berakibat gagalnya penyaringan cairan dalam jumlah cukup, juga
kan mengalami edema cairan serius di seluruh tubuh, bersamaan dengan edema juga
akan mengalmi hipertensi berat.
c.
Jantung
Salah satu
penyebab edema paling sering adalah gagal jantung. Pada gagal jantung, berarti
jantung gagal memompa darah secara normal dari vena ke dalam arteri, hal ini
meningkatkan tekana vena dan tekana kapiler, yang menyebabkan penignktan
filtrasi kapiler. Selain itu, tekanan arteri cenderung turun, menyebabkan penuruna ekaskresi garam dan air
oleh ginjal, yang meningkatkat volume darah dan lebih lanjut meningkatkan
tekanan hidrostatik kapiler sehingga edemamakin bertambah. Penurunan aliran
darah ke ginjal juga merangsang sekresi renin menyebabkan pembentukan angiostensi
II dan peningkatan sekresi aldosteron, yang menabha berta retensi garam dan air
oleh ginjal. Jadi, pada gagal jantung tidak diobati, semua faktor bekerja sama
membentuk edema ekstrasel generisata yang hebat.
d.
Penurunan protein plasma
Penuruna
konsentrasi protein plasma akibat kegagalan untuk menghasilkan protein dalam
jumlah yang cukup maupun kebocoran protein dari plasma, akan menimbulkan
penurunkan tekanan osmotik koloid plasma. Hal ini kana meningkatkan filtrasi
kapiler diseluruh tubuh dan edema ekstrasel.
Salah satu
penyebab terpenting dari penurunan konsentrasi protein plama ialah hilangnya
protein dalam urin yang dijumpai pada penyakit ginjal tertentu, yaitu suatu
keadaan yang disebut sindrom nefrotik, dan edema generalisata yang serirus
dapat terjadi bila protein dalam plasma turun di bawah 2,5g/100 ml.
Author : Eka
Sumber :
·
SMF/Bagian
Anestesi dan Terapi Intensif RSUP Dr. Kariadi/FK Undip
·
Hall, G. &. (2007). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran .
Jakarta: EGC.
·
HYPERLINK
"http://artikelkedokteran.net/blog/patogenesis+edema+ginjal.htm" http://artikelkedokteran.net/blog/patogenesis+edema+ginjal.htm
·
HYPERLINK
"http://www.news-medical.net/health/Organ-Specific-Edema.aspx" http://www.news-medical.net/health/Organ-Specific-Edema.aspx
Mantab Nih, PERTAMAX :D
BalasHapus