Skenario 4 Tutorial Blok 4
Tentang Nyeri Viseral
Author : Ardicho, Didit, Eka dan Velly
Tentang Nyeri Viseral
Author : Ardicho, Didit, Eka dan Velly
TRIGER I
Skenario
Seorang wanita berumur 29 tahun datang ke ruang emergensi dengan keluhan nyeri pada perutnya, mual dan muntah. Nyerinya awalnya terasa di daerah periumbilical (sekitar umbilicus) dan kemudian nyerinya menyebar ke daerah quadran kanan bawah.
Step I
Clarifying Unfamiliar Terms :
Nyeri Perut/abdomen = Nyeri dirasakan di abdomen dapat berasal dari dalam abdomen, dinding abdomen, atau merupakan nyeri alih dari suatu sumber di luar abdomen, pada tulang belakang atau thorax. (David Mattingly dan Charles Seward, 1996).
Mual = Mual, atau rasa tidak enak pada perut, adalah keadaan yang umum tetapi tidak nyaman.Rasa mual dapat berupa jijik ringan sampai keinginan kuat untuk muntah. Mual bukan penyakit, tetapi sekadar gejala dari suatu masalah lain. Mual merupakan efek samping umumdari banyak obat. Mual juga dapat disebabkan oleh stres, sakit kepala, makanan basi, virus di perut, bau yang tidak enak, terlalu banyak atau sedikit makan atau minum, alkohol, dan narkoba.
Muntah = suatu aktivitas keterpaksaan untuk mengeluarkan isi perut melalui mulut. Biasanya tanda kita ingin muntah didahului dengan perasaan mual (nausea) terlebih dahulu. Muntah disebabkan oleh berbagai hal, mulai dari kondisi yang disebut masyarakat umum masuk angin, karena perut kita terkocok oleh jalanan yang bergelombang atau gelombang di laut, karena asam lambung yang ada didalam tubuh kita terlalu banyak atau karena penyakit lainnya yang mungkin bisa anda tanyakan ke dokter pribadi anda, yang pasti muntah terjadi ketika tubuh kita sedang tidak fit.
Periumbilical = daerah sekitar umbilicus, umbilicus sendiri terletak di central abdomen, boso jowone udel/bahasa indonesianya pusar (itu lhoo, bolongan ing tengah weteng!).
Daerah quadran kanan bawah = termasuk kedalam pembagian empat quadran pada pemeriksaan fisik abdomen, yaitu dengan membuat garis vertikal dan horizontal melalui umbilicus, sehingga terdapat daerah quadran kanan atas, kiri atas, kanan bawah dan kiri bawah. Organ perut di quadran kanan bawah meliputi ginjal kanan bagian kutub bawah, caecum, appendiks, sebagian colon ascendens, ovarium kanan, tuba falopii kanan, ureter kanan, korda spermatika kanan, uterus jika terjadi pembesaran dan kandung kemih jika terjadi pembesaran.
Step II
Problem Definition :
1) Mengapa wanita tersebut merasa nyeri pada perutnya, mual dan muntah?
2) Mengapa nyerinya menyebar dari daerah periumbilical ke daerah quadran kanan bawah?
Step III
Brainstorming :
1) Bisa karena belum makan atau perut dalam keadaan kosong, atau mungkin karena sedang haid/menstruasi (BTW menstruasi sakit gk ya perutnya? (maklum yg nulis cowok, hehe)), mungkin wanita itu juga sedang hamil sehingga perut sakit, terasa mual dan muntah. Bisa juga karena wanita tersebut menderita penyakit maagh atau mekanisme pencernaan terganggu. Atau yang lebih parah wanita tersebut baru aborsi sehingga terdapat gangguan pada daerah sekitar perutnya (ngaco banget nih!!). Atau bisa juga wanita tersebut menderita cancer yang belum terdeteksi! Sebenernya kalau cuman nyeri saja bisa juga akibat yang timbul setelah melahirkan.
2) Nyeri perut/abdominal pain termasuk kedalam nyeri viseral, nyeri viseral sendiri salah satu cirinya yaitu terdapat nyeri alih yaitu nyeri yang dialihkan. Bisa juga karena adanya saraf aferen yang mempengaruhi daerah di sekitar umbilicus sehingga nyerinya menyebar ke daerah quadran kanan bawah. Mungkin juga karena adanya sensasi dari thorax dan abdomen karena adanya dua jaringan, yaitu jaras viseral murni dan jaras parietal. Bisa juga dikarenakan inflamasi yang merupakan penyebab nyeri di daerah umbilicus menyebar kedaerah quadran kanan bawah. Atau mungkin jika benar penyebab nyeri itu dikarenakan cancer, penyebarannya bisa dikarenakan terjadinya metastase, metastase sendiri adalah suatu proses penyebaran cancer.
Step IV
Analizyng The Problem (part I) :
1) Nyeri Viseral :
a) Pengertian nyeri viseral :
Nyeri karena perangsangan organ viseral atau membran yang menutupinya (pleura parietalis, perikardium, peritoneum). Nyeri tipe ini dibagi lagi menjadi nyeri viseral terlokalisasi, nyeri parietal terlokalisasi, nyeri alih viseral dan nyeri alih parietal.
Lokasi tempat asal nyeri viseral sukar ditentukan karena jumlah reseptornya hanya sedikit. Sering disertai keterlibatan sistem saraf otonom dengan adanya rasa mual, berkeringat dan perubahan tekanan darah. Rangsang adekuatnya adalah regangan, spasme atau kerutan yang berlebihan pada otot polos,iskemia dan kimiawi. Biasanya nyeri viseral juga disertai kerutan ototrangka yang ada didekat viseral yang terkena. Hal tersebut bertujuan untuk melindungi viseral yang sedang menderita nyeri. Nyeri Viseral dijalarkan oleh serabut saraf tipe C.
Terjadi bila terdapat rangsangan pada organ/struktur dalam rongga perut.Peritoneum viseral yang menyelimuti organ perut dipersarafi oleh sistem saraf autonom dan tidak peka terhadap rabaan atau pemotongan. Sehingga, sayatan/jahitan pada usus dapat dilakukan tanpa dirasakan pasien. Akan tetapi, bila dilakukan tarikan/regangan organ atau kontraksi otot berlebih menyebabkan iskemia (misal, kolik atau radang, akan timbul nyeri). Nyeri ini tidak dapat ditunjukkan secara tepat letak nyerinya.
Pola khas dengan persarafan embrional organ yang terlibat. Saluran cerna yang berasal dari usus depan (foregut) yaitu lambung, duodenum, sistem hepatobilier dan pankreas menyebabkan nyeri di ulu hati (epigastrium). Saluran cerna usus tengah (midgut) yaitu usus halus sampai pertengahan kolon transversum menyebabkan nyeri disekitar umbilikus. Saluran cerna bagian usus belakang (hindgut) yaitu pertengahan kolon sampai kolon sigmoid menimbulkan nyeri di perut bagian bawah. Demikian juga nyeri dari buli-buli dan rectosigmoid. Karena tidak disertai rangsang peritoneum, nyeri ini tidak dipengaruhi oleh gerakan, sehingga penderita biasanya dapat aktif bergerak.
b) Penyebab rasa nyeri viseral murni :
Iskemia
Iskemia atau penyumbatan pembuluh darah yang mengalir ke otot yang sedang aktif bekerja menyebabkan nyeri viseral dengan cara yang tepat sama seperti timbulnya rasa nyeri di jaringan lain, mungkin karena terbentuknya produk akhir metabolik yang asam atau produk yang dihasilkan oleh jaringan degenaratif seperti bradikinin, enzim proteolitik (enzim pemecah protein) atau bahan lain yang merangsang ujung serabut nyeri.
Stimulus kimia
Pada suatu saat, bahan-bahan yang rusak keluar dari traktus gastrointestinal masuk ke dalam rongga peritoneum. Contohnya, asam proteolitik getah lambung seringkali dapat keluar dari lambung yang robek atau tukak duodeni. Getah ini kemudian menyebabkan tercernanya peritoneum (membran serosa yang dilapisi dinding abdominopelvis) viseral sehingga merangsang daerah serabut nyeri yang sangat luas. Rasa nyeri yang timbul biasanya sangat hebat.
Spasme viskus berongga
Sering rasa nyeri yang timbul akibat viskus spastik (spasme : kontraksi otot polos secara involunter) dicetuskan dalam bentuk kram dengan rasa nyeri yang menghebat dan kemudian menghilang. Viskus adalah rongga yang terdapat dalam abdomen. Proses ini berlanjut secara berulang, timbulnya setiap beberapa menit sekali. Timbulnya siklus berulang tersebut disebabkan oleh pengulangan kontraksi otot polos. Contohnya, keadaan kram ini akan timbul setiap kali ada gelombang peristaltik menjalar melalui usus yang spastik. Rasa nyeri tipe kram seringkali timbul pada penyakit apendisitis, gastroenteritis, konstipasi, menstruasi, persalinan, kelainan kandung empedu atau obstruksi ureter.
Distensi berlebihan pada viskus berongga
Viskus berongga apabila diisi berlebihan juga akan menimbulkan rasa nyeri, ini mungkin disebabkan oleh jaringan itu sendir yang terlalu teregang. Keadaan distensi yang berlebihan dapat juga mengempiskan pembuluh-pembuluh darah yang mengelilingi organ visera atau yang menlalui dinding organ visera, jadi mungkin memacu timbulnya rasa nyeri iskemia.
Visera yang tidak sensitif
Sebagian kecil daerah organ visera ada yang hampir sama sekali tak peka terhdap setiap macam rasa nyeri. Daerah ini meliputi daerah daerah parenkim hati dan alveoli paru. Ternyata, kapsul hati sangat peka terhadap trauma langsung dan peregangan, dan saluran empedu juga peka terhadap rasa nyeri. Dalam paru, walaupun alveoli tidak sensitif, ternyata baik bronki maupun pleura parietalis sangat sensitif terhadap rasa nyeri.
c) Mekanisme nyeri viseral :
o Tranduksi
Adalah perubahan rangsang nyeri (noxious stimuli) menjadi aktifitas listrik pada ujung-ujung saraf sensoris. Zat-zat algesik seperti prostaglandin, serotonin, bradikinin, leukotrien, substans P, potassium, histamin, asam laktat, dan lain-lain akan mengaktifkan atau mensensitisasi reseptor-reseptor nyeri. Reseptor nyeri merupakan anyaman ujung-ujung bebas serat-serat afferent A delta dan C. Reseptor-reseptor ini banyak dijumpai dijaringan kulit, periosteum, di dalam pulpa gigi dan jaringan tubuh yang lain. Serat saraf afferent A delta dan C adalah serat-serat saraf sensorik yang mempunyai fungsi meneruskan sensorik nyeri dari perifir ke sentral ke susunan saraf pusat. Interaksi antara zat algesik dengan reseptor nyeri menyebabkan terbentuknya impuls nyeri.
o Transmisi
Adalah proses perambatan impuls nyeri melalui A-delta dan C serabut yang menyusul proses tranduksi. Oleh serat afferent A-delta dan C impuls nyeri diteruskan ke sentral, yaitu ke medulla spinalis, ke sel neuron di kornua dorsalis. Serat aferent A-delta dan C yang berfungsi meneruskan impuls nyeri mempunyai perbedaan ukuran diameter. Serat A-delta mempunyai diameter lebih besar dibanding dengan serat C. Serat A-delta menghantarkan impuls lebih cepat (12-30 m/dtk) dibandingkan dengan serat C (0.5-5 m/dtk). Sel-sel neuron di medulla spinalis kornua dorsalis yang berfungsi dalam fisiologi nyeri ini disebut sel-sel neuron nosisepsi. Pada nyeri akut, sebagian dari impuls nyeri tadi oleh serat aferent A-delta dan C diteruskan langsung ke sel-sel neuron yang berada di kornua antero-lateral dan sebagian lagi ke sel-sel neuron yang berada di kornua anterior medulla spinalis. Aktifasi sel-sel neuron di kornua antero-lateral akan menimbulkan peningkatan tonus sistem saraf otonum simpatis dengan segala efek yang dapat ditimbulkannya. Sedangkan aktifasi sel-sel neuron di kornua anterior medulla spinalis akan menimbulkan peningkatan tonus otot skelet di daerah cedera dengan segala akibatnya.
o Modulasi
Merupakan interaksi antara sistem analgesik endogen (endorfin, NA, 5HT) dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior. Impuls nyeri yang diteruskan oleh serat-serat A-delta dan C ke sel-sel neuron nosisepsi di kornua dorsalis medulla spinalis tidak semuanya diteruskan ke sentral lewat traktus spinotalamikus. Didaerah ini akan terjadi interaksi antara impuls yang masuk dengan sistem inhibisi, baik sistem inhibisi endogen maupun sistem inhibisi eksogen. Tergantung mana yang lebih dominan. Bila impuls yang masuk lebih dominan, maka penderita akan merasakan sensibel nyeri. Sedangkan bila efek sistem inhibisi yang lebih kuat, maka penderita tidak akan merasakan sensibel nyeri.
o Persepsi
Impuls yang diteruskan ke kortex sensorik akan mengalami proses yang sangat kompleks, termasuk proses interpretasi dan persepsi yang akhirnya menghasilkan sensibel nyeri.
Ada 2 saraf yang peka terhadap suatu stimulus noksius yakni serabut saraf A yang bermielin (konduksi cepat) dan serabut saraf C yang tidak bermielin (konduksi lambat). Serat A delta mempunyai diameter lebih besar dibanding dengan serat C. Serat A delta menghantarkan impuls lebih cepat (12-30 m/dtk) dibandingkan dengan serat C (0.5-5 m/dtk). Walaupun keduanya peka terhadap rangsang noksius, namun keduanya memiliki perbedaan, baik reseptor maupun neurotransmiter yang dilepaskan pada presinaps di kornu posterior. Reseptor (nosiseptor) serabut A hanya peka terhadap stimulus mekanik dan termal, sedangkan serabut C peka terhadap berbagai stimulus noksius, meliputi mekanik, termal dan kimiawi. Oleh karena itu reseptor serabut C disebut juga sebagai polymodal nociceptors. Demikian pula neurotransmiter yang dilepaskan oleh serabut A di presinaps adalah asam glutamat, sedangkan serabut C selain melepaskan asam glutamat juga substansi P (neurokinin) yang merupakan polipeptida.
d) Sifat nyeri viseral (khusus abdomen) :
o Nyeri Alih
Terjadi jika suatu segmen persarafan melayani >1 daerah, misal, persarafan diafragma berasal dari regio leher C 3-5 pindah ke bawah pada masa embrional, sehingga rangsangan pada diafragma oleh perdarahan/peradangan akan dirasakan dibahu.
o Nyeri Radiasi
Nyeri menyebar dalam sistem/jalur anatomi yang sama, misal, kolik ureter atau kolik pielum ginjal, biasanya dirasakan sampai ke alat kelamin luar (labium mayor (wanita) atau testis). Kadang sukar dibedakan dari nyeri alih.
o Nyeri Proyeksi
Disebabkan rangsangan saraf sensorik akibat cedera/peradangan saraf.
o Nyeri Kontinyu
Akibat rangsangan pada peritoneum parietal yang terus menerus, misal, pada reaksi radang. Pada pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri setempat. Otot dinding perut menunjukkan defans muskuler secara refleks melindungi bagian meradang dan menghindari gerakan atau tekanan setempat.
o Nyeri Kolik
Nyeri visceral akibat spasme otot polos berongga dan biasanya disebabkan hambatan pasase dalam organ tersebut (obstruksi usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intraluminer). Nyeri timbul karena hipoksia yang dialami jaringan dinding saluran. Karena kontraksi ini berjeda maka kolik dirasakan hilang timbul. Fase awal gangguan perdarahan dinding usus juga berupa nyeri kolik. Biasanya disertai perasaan mual bahkan muntah. Saat serangan, penderita sangat gelisah, kadang berguling-guling ditempat tidur atau jalan. Trias kolik, tanda khas yang terdiri dari serangan nyeri perut yang kumatan disertai mual atau muntah yang disertai gerak paksa.
o Nyeri Iskemik
Nyeri yang hebat, menetap, dan tidak menyurut.Merupakan tanda jaringan terancam nekrosis. Lebih lanjut, tampak tanda intoksikasi umum seperti takikardia, merosotnya keadaan umum, dan syok karena resorbsi toksin dari jaringan nekrosis. (R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong, 1997)
2) Nyeri Abdomen dan nyeri alih :
a) Nyeri abdomen :
Nyeri dirasakan di abdomen dapat berasal dari dalam abdomen, dinding abdomen, atau merupakan nyeri alih dari suatu sumber di luar abdomen, pada tulang belakang atau thorak. (David Mattingly dan Charles Seward, 1996).
b) Nyeri alih :
Nyeri alih merupakan sensasi nyeri atau rasa nyeri somatik dalam atau rasa nyeri viseral yang terasa didaerah somatik superfisial. Seringkali seseorang merasakan nyeri di bagian tubuh yang letaknya cukup jauh dari jaringan yang menyebabkan rasa nyeri. Contohnya, rasa nyeri di dalam salah satu organ viseral sering dialihkan ke suatu daerah di permukaan tubuh. Pengetahuan mengenai bermacam-macam nyeri alih ini sangat berguna dalam diagnosis klinis penyakit, karena pada banyak penyakit viseral satu-satunya tanda klinis yang ditemui adalah nyeri alih.
(a) Mekanisme Nyeri alih :
Cabang-cabang serabut nyeri viseral (tipe C) bersinaps dengan neuron yang bersamaan dan saling berdekatan dengan serabut nyeri yang berasal dari kulit (tipa A delta) pada medula spinalis. Bila serabut visera terangsang, sinyal nyeri yang berasal dari visera selanjutnya dijalarkan melalui beberapa neuron yang sama dengan menjalarnya sinyal nyeri yang berasal dari kulit, dan akibatnya orang itu akan merasakan sensasi yang benar” berasal dari kulit.
(b) Teori mengenai nyeri alih :
Nyeri viseral mempunyai letak nyeri alih yang khas untuk tiap viseral yang terkena. Beberapa teori tentangterjadinya nyeri alih adalah;
o Teori Dermatom
Nyeri alih terasa pada kulit yang berasal dari dermatom yang samadengan alat viseral yang terkena. Misalnya nyeri jantung dialihkan kelengan.
o Teori konvergensi
Traktus spinotalamikus lateralis adalah tempat berkumpulnya serat-seratsensori nyeri, baik dari somatik maupun dari viseral, yang akan berakhir di thalamus dan kemudian di relay oleh thalamus ke kortek somatosensorik. Karena impuls nyeri somatik lebih sering terjadidaripada impuls nyeri viseral, maka korteks somatosensorik seolah lebihmengenal nyeri somatik dari pada nyeri viseral. Karena itu nyeri viseralsering diinterpretasikan sebagai nyeri oleh korteks.
o Teori fasilitasi
Impuls nyeri viseral dikatakan merendahkan ambang rangsang neurotraktus spinothalamikus, yang menerima sinaps dari serat aferensomatik. Fasilitas tersebut dengan adanya cabang serat aferen viserayang bersinap di neuron traktus spinothalamikus tersebut danmenimbulkan excitatory post synaptic potential (EPSP). Dengandemikian neuron-neuron traktus spinothalamikus lateralis yangmenerima sinaps ganda tersebut sangat mudah untuk terbangkit olehimpuls lemah dari aferen nyeri somatik, pada keadaan biasa tidak terbangkit oleh impuls lemah tersebut.
c) Nyeri pada organ quadran kanan bawah :
Macam-macam reseptor tertentu, stimulus yang adekuat untuk rasa nyeri danProyeksi eksterna serta nyeri setempat di abdomen pada alat-alat detail rongga perut.
(a) Nyeri lambung
Nyeri yang timbul di area lambung biasanya disebabkan oleh gas yang dialihkan ke permukaan anterior dada atau area atas dari sedikitdibawah jantung sampai dengan satu inci di bawah prosesus xifoideus. Nyeri ini digolongkan sebagai nyeri terbakar dan merupakan nyeri dari esofagus bawah, menyebabkan rasa terbakar yang dikenal sebagai hearthburn (rasa terbakar ulu hati). Kebanyakan ulkus peptikum terjadi 1-2 inci pada salah satu sisi pilorus didaerah lambung atau di dalam duodenum, dan nyeri diarea seperti itu biasanya dialihkan kesuatu tempat di permukaan kira-kira dipertengahandiantara umbilikus dan prosesus xifoideus. Asal nyeri ulkus hampiran pada proses kimia, karena bila getah asam lambung tidak akan mencapai serabutnyeri didalam lubang pilorus. Nyeri tersebut tidak timbul. Nyeri ini khasseperti nyeri terbakar kuat.
(b) Nyeri bilier dan kandung empedu
Terjadi pada saluran empedu dan kandungempedu di lokasi midepigastrium hampir tepat dengan tempat pilorus yangdisebabkan oleh ulkus peptikum. Juga area lien dan kandung empedu sering bersifat tetap seperti nyeri ulkus, meskipun juga sering timbul nyeri.Penyakit bilier, disamping menyebabkan nyeri pada permukaan abdomen,sering mengalihkan ke suatu daerah kecil diujung skapula kanan. Nyeri ini dihantarkan melalui serabut aferen simpatis memasuki segmen torakalis kesembilan neuron kanalis.
(c) Nyeri uterus
Nyeri aferen parietalis dapat dihantarkan dari uterus. Nyerikejang pada abdomen bawah pada sakit menstruasi dihantarkan ke neuronaferen simpatis dan suatu operasi untuk memperbaiki nervus hipogastrikadiantara pleksus hipogastrika uterus akan mengurangi nyeri ini pada bagian bawah atau sebaliknya.
(d) Nyeri saluran kencing
Serabut aferen dari ginjal memasuki medula spinalisT10-T12. Nyeri dari ureter mencapai segmen L1. Sehingga pada penyakitginjal akan timbul nyeri di punggung, kurang lebih di daerah ginjal itusendiri. Kontraksi ureter yang hebat, seperti pada batu ureter nyeri dialihkankebawah sesuai dengan segmen L1, yaitu ke daerah fosa iliaka, daerahinguinal dan testis sisi yang sama dengan letak batu ureter. Dari kandungkencing diteruskan lewat serabut aferen para simpatis. Nyeri dari trigonumvesikae dapat dialihkan ke ujung penis. Peritonium yang menutupi kandungkencing disarafi oleh saraf-saraf interkostal yang bawah dan saraf L1.
(e) Nyeri Usus Besar
Kontaksi berlebihan dari usus besar, menimbulkan rasanyeri yang bersifat kolik. Rasa nyeri ini secara samar dapat dilokalisir didaerah atas umbilikus, bawah umbilikus maupun di garis tengah. Bila peritonium parietal terlibat dalam penyakit seperti misalnya radang usus buntu, nyeri lokasi, hiperalgesia dan ketegangan otot dapat dijumpai didaerah yang meradang.
TRIGER II
Dari pemeriksaan fisik
Kesadaran kompos mentis, nampak kesakitan, tidak pucat dan tidak sesak
Tekanan darah: 110/80 mmHg,. Nadi: 96kali/menit, RR: 24 kali/menit, Suhu: 38⁰C
Mata : conjuntiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thorak: tak ada kelainan
Abdomen: terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan bawah (titik Mc Burney) dan defance muscular (+)
Ekstremitas: tak ada kelainan
Analizyng The Problem (part II) :
Titik McBurney :
Titik yang berada pada pertengahan antara umbilikus (pusar) dengan tonjolan tulang pada bagian panggul.
Apendisitis
o Pengertian :
Apendisitis merupakan peradangan pada usus buntu (apendiks). Usus buntu merupakan penonjolan kecil yang berbentuk seperti jari, yang terdapat di usus besar, tepatnya di daerah perbatasan dengan usus halus. Usus buntu mungkin memiliki beberapa fungsi pertahanan tubuh, tapi bukan merupakan organ yang penting. Apendisitis sering terjadi pada usia antara 10-30 tahun.
o Penyebab :
Penyebab apendisitis belum sepenuhnya dimengerti. Pada kebanyakan kasus, peradangan dan infeksi usus buntu mungkin didahului oleh adanya penyumbatan di dalam usus buntu. Bila peradangan berlanjut tanpa pengobatan, usus buntu bisa pecah. Usus buntu yang pecah bisa menyebabkan :
Masuknya kuman usus ke dalam perut, menyebabkan peritonitis, yang bisa berakibat fatal;
Terbentuknya abses;
Pada wanita, indung telur dan salurannya bisa terinfeksi dan menyebabkan penyumbatan pada saluran yang bisa menyebabkan kemandulan;
Masuknya kuman ke dalam pembuluh darah (septikemia), yang bisa berakibat fatal.
o Gejala :
Apendisitis memiliki gejala kombinasi yang khas, yang terdiri dari mual, muntah dan nyeri yang hebat di perut kanan bagian bawah. Nyeri bisa secara mendadak dimulai di perut sebelah atas atau di sekitar pusar, lalu timbul mual dan muntah. Setelah beberapa jam, rasa mual hilang dan nyeri berpindah ke perut kanan bagian bawah. Jika dokter menekan daerah ini, penderita merasakan nyeri tumpul dan jika penekanan ini dilepaskan, nyeri bisa bertambah tajam. Demam bisa mencapai 37,8-38,8? Celsius. Pada bayi dan anak-anak, nyerinya bersifat menyeluruh, di semua bagian perut. Pada orang tua dan wanita hamil, nyerinya tidak terlalu berat dan di daerah ini nyeri tumpulnya tidak terlalu terasa. Bila usus buntu pecah, nyeri dan demam bisa menjadi berat.
Infeksi yang bertambah buruk bisa menyebabkan syok.
o Anatomi dan Fisiologi Apendix
Pada neonatus, apendix vermiformis (umbai cacing) adalah sebuah tonjolan dari apex caecum, tetapi seiring pertumbuhan dan distensi caecum, appendix berkembang di sebelah kiri dan belakang kira-kira 2,5 cm di bawah valva ileocaecal (Lawrence, 2006). Istilah usus buntu yang sering dipakai di masyarakat awan adalah kurang tepat karena usus buntu sebenarnya adalah caecum. Appendix merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya sekitar 10 cm (3-15 cm). Lumennya sempit di bagian proximal dan melebar di bagian distal. Namun, pada bayi, appendix berbentuk kerucut, lebar di pangkal, dan sempit di ujung (Syamsuhidajat, 1997). Ontogenitas berasal dari mesogastrium dorsale. Kebanyakan terletak intraperitoneal dan dapat digerakkan. Macam-macam letak appendix : retrocaecalis, retroilealis, pelvicum, postcaecalis, dan descendentis (Budiyanto, 2005).
Pangkal appendix dapat ditentukan dengan cara pengukuran garis Monroe-Pichter. Garis diukur dari SIAS dextra ke umbilicus, lalu garis dibagi 3. Pangkal appendix terletak 1/3 lateral dari garis tersebut dan dinamakan titik Mc Burney. Ujung appendix juga dapat ditentukan dengan pengukuran garis Lanz. Garis diukur dari SIAS dextra ke SIAS sinistra, lalu garis dibagi 6. Ujung appendix terletak pada 1/6 lateral dexter garis tersebut (Budiyanto, 2005).
Appendix menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir tersebut secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum. Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GULT yang terdapat disepanjang saluran cerna termasuk appendix adalah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi (Syamsuhidajat, 1997).
o Etiologi Apendisitis :
Penyebabnya hampir selalu akibat obstruksi lumen appendix oleh apendikolit, fekalomas (tinja yang mengeras), parasit (biasanya cacing ascaris), benda asing, karsinoid, jaringan parut, mukus, dan lain-lain (Subanada, dkk, 2007, Price dan Wilson, 2006).
o Patofisiologi
Setelah terjadi obstruksi lumen appendix maka tekanan di dalam lumen akan meningkat karena sel mukosa mengeluarkan lendir. Peningkatan tekanan ini akan menekan pembuluh darah sehingga perfusinya menurun akhirnya mengakibatkan iskemia dan nekrosis. Invasi bakteri dan infeksi dinding appendix segera terjadi setelah dinding tersebut mengalami ulserasi. Infiltrat-infiltrat peradangan tampak di semua lapisan dan exudat fibrin tertimbun di dalam lapisan serosa. Meskipun perforasi belum terjadi, organisme-organisme biasanya dapt dibiakan dari mukosa appendix. Nekrosis dinding appendix mengakibatkan perforasi dan pencemaran abdomen oleh tinja (Subanada, dkk, 2007; Chandrasoma, 2006).
o Gambaran Klinis
Nyeri di sekitar umbilikus dan epigastrium disertai anoreksia (nafsu makan menurun), nausea, dan sebagian dengan muntah. Beberapa jam kemudian nyeri berpindah ke kanan bawah ke titik Mc Burney disertai kenaikan suhu tubuh ringan (Ahmadsyah dan Kartono, 1995). Bila appendix terletak retrokolik, rasa nyeri terasa di daerah pinggang bagian bawah, bila terletak pelvical rasa nyeri dirasakan di hipogastrium atau di dalam pelvis, dan bila terletak retrocaecal bisa mengiritasi m. psoas. Pada pemeriksaan fisik, pasien terlihat pucat, adanya nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri lepas, dan tahanan otot (defans muskuler/ Refleks dari otot-otot perut berkontraksi pada kekuatan mekanik untuk perut, dan berfungsi sebagai perlindungan). Iritasi pada psoas dan obturator menimbulkan nyeri panggul. Peristaltik di daerah appendix menurun. Pada rectal toucher, ada nyeri pada arah jam 10-11 merupakan petunjuk adanya perforasi (Subanada, dkk, 2007).
Step V
Formulating Learning Issues :
1) Bagaimana penanganan nyeri viseral?
2) Obat-obatan untuk menangani nyeri viseral!
3) Penanganan apendisitis!
Step VI
Learning Objective :
1) Pemeriksaan nyeri viseral pada abdomen:
Pemeriksaan fisik pada daerah perut dilakukan dengan cara inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi, dengan tujuan untuk mengetahui / mendapatkan kondisidan fungsi organ-organ pada rongga abdomen.
a) Inspeksi
Perhatikan bentuk dan keadaan secara umum meliputi distensi permukaanabdomen, adanya retraksi atau tonjolan, kesimetrisan abdomen. Perhatikan gerakan kulit sehubungan dengan pernapasan, perhatikan pula pigmentasi,adanya bekas luka dan adanya bendungan vena. Perhatikan keadaanumbilikus dan daerah inguinalis untuk mengetahui apakah ada benjolan,inflamasi dan pulsasi.
b) Auskultasi
Pemeriksaan auskultasi dilakukan untuk mendapatkan gambaran peristaltik dan kebisingan usus serta
c) Perkusi
Adakah cairan bebas (suara pekak) atau udara (suara timpani).
d) Palpasi
Ketegangan dinding perut pada daerah hipokondrium. Hati teraba atau tidak bila teraba bagaimana tepi, permukaan dan derajat pembesarannya. Adatidaknya benjolan pada daerah abdomen. Adakah penonjolan dinding perut.
Pemeriksaan tambahan untuk mencari sumber nyeri pada kelainan alat-alatdalam rongga perut.
Pemeriksaan tambahan yang dilakukan seperti pemeriksaan ultrasonografi(USG) abdomen, BOF serta pemeriksaan CT scan dan MRI abdomen untuk mendapatkan hasil pemeriksaan untuk menunjang hasil dari pemeriksaan fisik.
2) Obat-obatan untuk menangani nyeri viseral :
Lihat poin 3 dibawah !
3) Penanganan apendisitis lebih lanjut :
o Diagnosis banding :
Beberapa penyakit perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding (Pierce dan Neil, 2007):
1. limfadenitis mesenterica terutama pada anak-anak.
2. penyakit pelvis pada wanita : inflamasi pelvis, ISK, kehamilan ektopik, ruptur kista korpus luteum, endometriosis externa.
3. lebih jarang : penyakit Crohn, kolesistitis, perforasi ulkus duodenum, pneumonia kanan bawah.
4. jarang : perforasi karsinoma caecum, diverkulitis sigmoid.
o Diagnosis :
Diagnosis ditegakkan bila memenuhi (Pierce dan Neil, 2007):
1. gambaran klinis yang mengarah ke appendisitis.
2. laboratorium : lekositosis ringan, lekosit > 13.000 /dl biasanya pada perforasi, terdapat pergeseran ke kiri (netrofil segmen meningkat).
3. USG untuk massa appendix dan jika masih ada keraguan untuk menyingkirkan kelainan pelvis lainnya.
4. laporoskopi biasanya digunakan untuk menyingkirkan kelainan ovarium sebelum dilakukan apendiktomi pada wanita muda.
5. CT scan pada usia lanjut atau dimana penyebab lain masih mungkin.
o Penatalaksanaan :
Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendiktomi dan merupakan satu-satunya pilihan yang baik. Penundaan tindak bedah sambil pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi. Apendiktomi bisa dilakukan secara terbuka atau pun dengan cara laporoskopi. Pada apendisitis tanpa komplikasi biasanya tidak perlu diberikan antibiotik, kecuali pada apendisitis gangrenosa atau apendisitis perforata (Syamsuhidajat, 1997).
o Komplikasi :
Beberpa komplikasi yang dapat terjadi :
1. Perforasi
Keterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi (perlubangan saluran cerna). Perforasi appendix akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik (Syamsuhidajat, 1997).
2. Peritonitis
Peradangan peritoneum (biasanya disebabkan infeksi) merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata. Dengan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang (Price dan Wilson, 2006).
3. Massa Periapendikuler (lapisan disekitar apendix)
Hal ini terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi pendindingan oleh omentum. Umumnya massa apendix terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis generalisata. Massa apendix dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan keadaan umum masih terlihat sakit, suhu masih tinggi, terdapat tanda-tanda peritonitis, lekositosis, dan pergeseran ke kiri. Massa apendix dengan proses meradang telah mereda ditandai dengan keadaan umum telah membaik, suhu tidak tinggi lagi, tidak ada tanda peritonitis, teraba massa berbatas tegas dengan nyeri tekan ringan, lekosit dan netrofil normal (Ahmadsyah dan Kartono, 1995).
o Prognosis :
Apendiktomi yang dilakukan sebelum perforasi prognosisnya baik. Kematian dapat terjadi pada beberapa kasus. Setelah operasi masih dapat terjadi infeksi pada 30% kasus apendix perforasi atau apendix gangrenosa.
o Pencegahan :
Sering makan makanan berserat dan menjaga kebersihan.
o Pengobatan :
Pembedahan segera dilakukan, untuk mencegah terjadinya ruptur (peca), terbentuknya abses atau peradangan pada selaput rongga perut (peritonitis).
Pada hampir 15% pembedahan usus buntu, usus buntunya ditemukan normal. Tetapi penundaan pembedahan sampai ditemukan penyebab nyeri perutnya, dapat berakibat fatal. Usus buntu yang terinfeksi bisa pecah dalam waktu kurang dari 24 jam setelah gejalanya timbul. Bahkan meskipun apendisitis bukan penyebabnya, usus buntu tetap diangkat. Lalu dokter bedah akan memeriksa perut dan mencoba menentukan penyebab nyeri yang sebenarnya.
Pembedahan yang segera dilakukan bisa mengurangi angka kematian pada apendisitis. Penderita dapat pulang dari rumah sakit dalam waktu 2-3 hari dan penyembuhan biasanya cepat dan sempurna.
Usus buntu yang pecah, prognosisnya lebih serius. 50 tahun yang lalu, kasus yang ruptur sering berakhir fatal. Dengan pemberian antibiotik, angka kematian mendekati nol.
Antibiotik yang diberikan seperti :
Golongan penisilin : Piperacillin+tazobactam , Ampicillin+sulbactam, Ticarcillin+clavulanate;
Golongan sefalosporin : Cefotetan , Cefoxitin , Cefepim ;
Golongan aminoglikosida : Gentamici ;
Golongan karbapenem : Meropenem , Ertapenem;
Golongan kuinolon : Ciprofloxacin , Levofloxacin , Moxifloxacin;
Golongan lain seperti Metronidazole , Tigecycline.
Rujukan :
Buku Fisiologi Guyton dan Hall, Fisiologi Sherwood, Fisiologi Ganong, Patologi, Patofisiologi, Farmakologi dasar dan klinik, Pemeriksaan Fisik Dasar Scwart, Buku Ilmu Penyakit Dalam IDI.
Cari Referensi dibawah!
Step VII
Reporting !
By your self!!
Referensi
Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2005.
Sudoyo WA, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. 2006. h.1182-1183
Tan, Rahardja K. Obat-Obat Penting Khasiat dan Penggunaannya. Jakarta: 2000
Adams RD, Martin JB. Harrison's Principles of Internal Medicine. Acute and chronic pain : pathophysiology and management.New York; McGraw Hill, 1983 :14.
Tabolt RM, McCrory CR. Mechanisms of Postoperative Pain-Neuropathic. Dalam: Shorten G, Carr DB, Harmon D, Puig MM, Browne J, eds. Postoperative Pain Management:An Evidence-Based Guide to Practice. Philadelpia: Saunders Elsevier, 2006.
Guyton, AC dan Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed: ke-9 . Jakarta: EGC.
http://www.scribd.com/doc/36615162/ASUHAN-KEPERAWATAN- NYERI#archive
http://medicastore.com/penyakit/496/Apendisitis_radang_usus_buntu.html
http://ackogtg.wordpress.com/2009/04/03/apendisitis/
http://yohanrushsykes.blogspot.com/2011/11/sinyal-nyeri-kedalam-sistem-saraf- pusat.html
http://imrannito.wordpress.com/2007/08/27/nyeri-perut-kanan-bawah/
Author : Ardicho, Didit, Eka dan Velly
Kata Mutiara Hari ini :
Nyeri adalah bukti bahwa kita hidup, nikmatilah, karena hanya satu orang yang tidak bisa merasakan nyeri, dialah orang mati
Tidak ada komentar:
Posting Komentar