Kamis, 26 Februari 2015

SKENARIO 4 PART 2 BLOK 10



SKENARIO 4 PART 2 BLOK 10
Author : Rianti

Hubungan kateter dengan gangguan pada traktus urinarius
Infeksi saluran kemih merupakan jenis infeksi nosokomial yang sering terjadi. Beberapa penelitian menyebutkan, infeksi saluran kemih merupakan 40% dari seluruh infeksi nosokomial dan dilaporkan 80% infeksi saluran kemih terjadi sesudah instrumentasi, terutama oleh kateterisasi (Darmadi, 2008, p.124). Walaupun kesakitan dan kematian dari infeksi saluran kemih berkaitan dengan kateter dianggap relatif rendah dibandingkan infeksi nosokomial lainnya, tingginya prevalensi penggunaan kateter urin menyebabkan besarnya kejadian infeksi yang menghasilkan komplikasi infeksi dan kematian. Berdasarkan survei di rumah sakit Amerika Serikat tahun 2002, kematian yang timbul dari infeksi saluran kemih diperkirakan lebih dari 13.000 (2,3% angka kematian). Sementara itu, kurang dari 5% kasus bakteriuria berkembang menjadi bakterimia. Infeksi saluran kemih yang berkaitan dengan kateter adalah penyebab utama infeksi sekunder aliran darah nosokomial. Sekitar 17% infeksi bakterimia nosokomial bersumber dari infeksi saluran kemih, dengan angka kematian sekitar 10% (Gould & Brooker, 2009).  Kateter urin adalah penyebab yang paling sering dari bakteriuria. Risiko bakteriuria pada kateter diperkirakan 5% sampai 10% per hari. Kemudian diketahui, pasien akan mengalami bakteriuria setelah penggunaan kateter selama 10 hari. Infeksi saluran kemih merupakan penyebab terjadinya lebih dari 1/3 dari seluruh infeksi yang didapat di rumah sakit. Sebagian besar infeksi ini (sedikitnya 80%) disebabkan prosedur invasif atau instrumentasi saluran kemih yang biasanya berupa kateterisasi (Smeltzer & Bare, 2005).

Sistitis dan Pyelonefritis
Infeksi saluran kemih dapat dibagi menjadi Cystitis dan Pielonefritis. Cystitis adalah infeksi kandung kemih, yang merupakan tempat tersering terjadinya infeksi. Pielonefritis adalah infeksi pada ginjal itu sendiri. Pielonefritis dapat bersifat akut atau kronik. Pielonefritis akut biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens. Pielonefritis akut juga dapat terjadi melalui infeksi hematogen.
     Pielonefritis kronik dapat terjadi akibat infeksi berulang, dan biasanya dijumpai pada individu yang mengidap batu, obstruksi lain, atau refluks vesikoureter. Pada pielonefritis kronik, terjadi pembentukan jaringan parut dan obstruksi tubulus yang luas. Kemampuan ginjal untuk memekatkan urin menurun karena rusaknya tubulus-tubulus. Glomerulus biasanya tidak terkena, hal ini dapat menimbulkan gagal ginjal kronik.
Cystitis adalah inflamasi kandung kemih yang paling sering disebabkan oleh infeksi asenden dari uretra. Penyebab lainnya mungkin aliran balik urine dari uretra kedalam kandung kemih. Kontaminasi fekal atau penggunaan kateter atau sistoskop.
Beberapa penyelidikan menunjukkan 20% dari wanita-wanita dewasa tanpa mempedulikan umur setiap tahun mengalami disuria dan insidennya meningkat sesuai pertumbuhan usia dan aktifitas seksual, meningkatnya frekwensi infeksi saluran perkemihan pada wanita terutama yang gagal berkemih setelah melakukan hubungan seksual dan diperkirakan pula karena uretra wanita lebih pendek dan tidak mempunyai substansi anti mikroba seperti yang ditemukan pada cairan seminal.
Infeksi ini berkaitan juga dengan penggunaan kontrasepsi spermasida-diafragma karena kontrsepsi ini dapat menyebabkan obstruksi uretra parsial dan mencegah pengosongan sempurna kandung kemih. Cistitis pada pria merupakan kondisi sekunder akibat bebarapa faktor misalnya prostat yang terinfeksi, epididimitis, atau batu pada kandung kemih.
Cystitis dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu;
1.       Cystitis primer,merupakan radang yang mengenai kandung kemih radang ini dapat terjadi karena penyakit lainseperti batu pada kandung kemih, divertikel, hipertropi prostat dan striktura uretra.
2.       Cystitis sekunder, merukan gejala yang timbul kemudian sebagai akibat dari penyakit primer misalnya uretritis dan prostatitis

PYELONEFRITIS
Pielonefritis akut ditemukan pada setiap umur, laki-laki atau wanita walaupun lebih seringditemukan pada wanita dan anak-anak. Pada laki-laki usia lanjut, pielonefritis akut biasanya disertai hipertrofi prostat.
Dalam riwayat penyakit harus dicari faktor-faktor yang berhubungan dengan pielonefritis.Keluhan panas badan disertai menggigil, sakit lokal dari infeksi saluran kemih bagian bawah (lower urinary tract infection) maupun infeksi saluran kemih bagian atas (upper urinary tract infection) terutama di daerah ginjal. Kadang disertai mual,muntah dan diare. Sakit yangmenetap pada daerah satu atau kedua ginjal terutama disebabkan karena regangan dari kapsul ginjal. Sakit ini dapat menyebar ke daerah perut bagian bawah sehingga menyerupai appendisitis.

Faktor-faktor predisposisi :
·   1. Wanita dan Kehamilan
·   2. Diabetes melitus
·   3. Hipertensi
·   4. Anemia
·   5. Hematuria
·   6. Riwayat penyakit ginjal
       
 Pada pemeriksaan fisik diagnosis tampak sakit sedang berat, panas intermitten disertai menggigil dan takikardi. Frekuensi nadi dapat dipakai sebagai pedoman klinik untuk derajat penyakit. Bila infeksi disebabkan oleh E.coli biasanya frekuensi nadi kira-kira 90 kali permenit, tetapi infeksi oleh kuman stafilokok atau streptokok dapat menyebabkan takhikardi lebih dari 140 per menit. Sakit sekitar pinggang dan ginjal sulit diraba karena spasme otot-otot. Fist percussion di daerah sudut kostovertebral selalu dijumpai pada setiap pasien. Distensi abdomen sangat nyata dan rebound tenderness mungkin juga ditemukan, hal ini menunjukkan adanya proses dalam perut, intra peritoneal. Bising usus mungkin melemah karena ileus paralitik terutama pada pasien-pasien septikemi

Definisi
            Pielonefritis adalah reaksi inflamasi akibat infeksi yang terjadi pada pielum dan parenkim ginjail. Pada umumnya kuman yang menyebabkan infeksi ini berasal dari saluran kemih bagian bawah yang naik ke ginjal melalui ureter. Kuman-kuman itu adalah E. Coli, Proteus Spp, dan Kokus Gram Positif  yaitu: Streptokokus faecalis dan enterokokus. Kuman Stafilokokus aureus dapat menyebabkan pielonefritis melalui penularan secara hematogen, meskipun sekarang jarang dijumpai.

Epidemiologi
            Infeksi saluran kemih merupakan suatu keadaan yang tidak dapat diabaikan karena insidennya masih cukup tinggi, yaitu sekitar 5,2% , sedangkan dari penderita yang berobat kedokter umum 0,5 - l % menunjukkan gejala infeksi saluran kemih.
            Insiden pada wanita dewasa (5%) lebih banyak dari pada pria maupun anak - anak, sedangkan pada usia lanjut lebih meningkat dan mencapai 20-50%. Frekuensi yang tinggi pada wanita disebabkan olehkarena beberapa faktor, salah satu di antaranya adalah karena saluran uretra wanita lebih pendek sehingga mudah terkontaminasi oleh kuman-kuman sekitar perianal. Penelitian yang dilakukan terhadap wanita hamil menunjukan bahwa sekitar 7 % memberikan hitung bakteri dalam urine > 100,000 cfu (colony forming unit) / ml. Sedangkan pada wanita yang tidak hamil frekuensinya berkisar antara 2,8%-22%. Infeksi nyata terjadi pada kehamilan antara 26hingga 36 minggu dengan puncak insiden pada kehamilan 30-32 minggu. Bakteriuria pada kehamilan dapat berupa: bakteriuria asimtomatik (1%-1,5%), sistitis (3%- 1,3%) dan pielonefritis (1% -2 %). Bakteriruia asimtomatik (ASB) dapat mengakibatkan bayi lahir dengan berat badan rendah, kelahiran prematur, abortus dan kematian ibu dan janin. Sedangkan penelitian oleh Desmiwarti, di RSUP Dr M Jamil Padang didapatkan abortus 42% pada wanita hamil dengan bakteriuria asimtomatik. Insiden pielonefritis akut pada wanita hamil sekitar 33 % dan setelah diberikan pengobatan yang tepat dapat ditekan menjadi 2,8%. Pada 24% wanita h amil dengan infeksi saluran kemih, bayinya lahir prematur. sedangkan setelah diberikan pengobatan yang tepat, kelahiran prematur ini dapat ditekanmenjadi 10%. Oleh karena itu penting bagi pertugas kesehatan untuk memahami mekanisme, diagnosis dan pengobatan infeksi saluran kemih pada kunjungan pemeriksaan kehamilan berkala. Pada kehamilan terdapat sebanyak 1 % -2% pielonefritis akut. Insiden pada populasi bervariasi dan tergantung pada prevalensi ASB dalam komunitas dan penderita secara rutin diberi pengobatan pada ASB. Wanita dengan riwayat pielonefritis, malformasi saluran kemih atau batu ginjal meningkatkan risiko terjadinya pielonefritis. Penelitian prospective pada 656 wanita dengan pielonefritis, di antaranya 73% terjadi pada antepartum, 8% pada intrapartum dan 19% terjadi pada postpartum. .Pada antepartum 9% terjadi pada trimester pertama, 46 %terdapat pada trimester kedua dan 45% terdapat pada trimester ketiga. Menurut Harris dengan pemeriksaan penyaring rutin dan pengobatan pada ASB dapat menekan pielonefrits dari 4%menjadi 0,8%.

Etiologi
            Escherichia coli (bakteri yang dalam keadaan normal ditemukan di usus besar) merupakan penyebab dari 90% infeksi ginjal diluar rumah sakit dan penyebab dari 50% infeksi ginjal di rumah sakit. Infeksi biasanya berasal dari daerah kelamin yang naik ke kandung kemih.
            Pada saluran kemih yang sehat, naiknya infeksi ini biasanya bisa dicegah oleh aliran air kemih yang akan membersihkan organisme dan oleh penutupan ureter di tempat masuknya ke kandung kemih.
            Berbagai penyumbatan fisik pada aliran air kemih (misalnya batu ginjal atau pembesaran prostat) atau arus balik air kemih dari kandung kemih ke dalam ureter, akan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi ginjal.
            Infeksi juga bisa dibawa ke ginjal dari bagian tubuh lainnya melalui aliran darah. Keadaan lainnya yang meningkatkan resiko terjadinya infeksi ginjal adalah:
·   1. Kehamilan
·   2. Diabetes
·   Keadaan-keadaan yang menyebabkan menurunnya sistem kekebalan tubuh untuk melawan infeksi

Patofisiologi
            Secara normal, air kencing atau urine adalah steril alias bebas kuman. Infeksi terjadi bila bakteri atau kuman yang berasal dari saluran cerna jalan jalan ke urethra atau ujung saluran kencing untuk kemudian berkembang biak disana. Maka dari itu kuman yang paling sering menyebabkan ISK adalah E.coli yang umum terdapat dalam saluran pencernaan bagian bawah.
            Pertama-tama, bakteri akan menginap di urethra dan berkembang biak disana. Akibatnya, urethra akan terinfeksi yang kemudian disebut dengan nama urethritis. Jika kemudian bakteri naik ke atas menuju saluran kemih dan berkembang biak disana maka saluran kemih akan terinfeksi yang kemudian disebut dengan istilah cystitis. Jika infeksi ini tidak diobati maka bakteri akan naik lagi ke atas menuju ginjal dan menginfeksi ginjal yang dikenal dengan istilah pyelonephritis.
            Mikroorganisme seperti klamidia dan mikoplasma juga dapat menyebabkan ISK namun infeksi yang diakibatkan hanya terbatas pada urethra dan sistem reproduksi. Tidak seperti E.coli, kedua kuman ini menginfeksi orang melalui perantara hubungan seksual. Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang mengatur keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit dalam tubuh, dan sebagai pengatur volume dan komposisi kimia darah dengan mengeksresikan air yang dikeluarkan dalam bentuk urine apabila berlebih. Diteruskan dengan ureter yang menyalurkan urine ke kandung kemih. Sejauh ini diketahui bahwa saluran kemihatau urine bebas dari mikroorganisme atau steril.
            Infeksi Saluran Kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. Mikroorganisme ini masuk melalui : endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat (ascending), hematogen, limfogen, dan eksogen (akibat pemakaian kateter). Ada tiga jalur utama terjadinya ISK yaitu asending, hematogen dan limfogen:
·    
1. Secara asending yaitu:
-      Masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih, antara lain: faktor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi, faktor tekanan urine saat miksi, kontaminasi fekal, pemasangan alat ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik, pemakaian kateter), adanya dekubitus yang terinfeksi.
-      Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal.
2. Secara hematogen yaitu :
                Sering terjadi pada pasien yang system imunnya rendah sehingga mempermudahpenyebaran infeksi secara hematogen. Ada beberapa hal yang mempengaruhi strukturdan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen, yaitu : adanya bendungan total urine yang mengakibatkan distensi kandung kemih, bendungan intrarenal akibat jaringan parut, dan lain-lain.
·   3. Secara limfogen yaitu :
            Limfogen Pielonefritis (infeksi traktus urinarius atas) merupakan infeksi bakteri pialaginjal, tubulus dan jaringan intertisial dari salah satu atau kedua ginjal. Bakteri mencapai kandung kemih melalui uretra dan naik ke ginjal meskipun ginjal 20 %sampai 25 % curah jantung; bakteri jarang mencapai ginjal melalui aliran darah ;kasus penyebaran secara hematogen kurang dari 3 %.
    
        Pielonefritis akut biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens. Pielonefritis akut juga dapat terjadi melalui infeksi hematogen atau limfogen tetapi jarang. Infeksi dapat terjadi di satu atau di kedua ginjal. Pielonefritis kronik dapat terjadi akibat infeksi berulang,dan biasanya dijumpai pada individu yang mengidap batu, obstruksi lain, atau refluks vesikoureter. Sistitis (inflamasi kandung kemih) yang paling sering disebabkan oleh menyebarnya infeksi dari uretra. Hal ini dapat disebabkan oleh aliran balik urine dari uretra ke dalam kandung kemih (refluks urtrovesikal), kontaminasi fekal, pemakaian kateter atau sistoskop.
          
  Uretritis suatu inflamasi biasanya adalah suatu infeksi yang menyebar naik yang digolongkan sebagai general atau mongonoreal. Uretritis gonoreal disebabkan oleh niesseria gonorhoeae dan ditularkan melalui kontak seksual. Uretritis non gonoreal ; uretritis yang tidak berhubungan dengan niesseria gonorhoeae biasanya disebabkan oleh klamidia frakomatik atau urea plasma urelytikum.Pada usia lanjut terjadinya ISK ini sering disebabkan karena adanya:
·   Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap atau kurang efektif.
·   Mobilitas menurun
·   Nutrisi yang sering kurang baik
·   Sistem imunitas yang menurun
·   Adanya hambatan pada saluran urin
·   Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat.
            Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensi yangberlebihan sehingga menimbulkan nyeri, keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri, kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar ke seluruh traktus urinarius. Selain itu, beberapa hal yang menjadi predisposisi ISK, antara lain: adanya obstruksi aliran kemih proksimal yang mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter yang disebut sebagai hidronefrosis. Penyebab umum obstruksi adalah: jaringan parut ginjal, batu, neoplasma dan hipertrofi prostate yang sering ditemukan pada laki-laki diatas usia 60 tahun.

Gambaran klinis
            Pada pielonefritis akut Demam tinggi dengan diserti menggigil, nyeri di daerah perut dan pinggang, disertai mual dan muntah. Kadang-kadang terdapat gejala iritasi pada buli-buli yaitu berupa disuria, frekuens, dan urgensi.
            Pielonefritis kronis biasanya tanpa gejala infeksi, kecuali terjadi eksaserbasi. Tanda-tanda utama mencakup keletiah sakit kepala, nafsumakan rendah, poliuria, haus yang berlebihan, dan kehilangan berat  badan. Infeksi yang menetap atau kambuh dapat menyebabkan jaringan parut progresif di ginjal disertai gagal ginjal pada akhirnya.
            Pada pememriksaan fisis terdapat nyeri pada pinggang dan perut serta nyeri pada sudut costovertebral, suara usus melemah seperti ilues paralitik. Pada pemeriksaan darah menunjukkan adanya leukosistosis disertai peningkatan laju endap darah, urinalisis terdapat piuria, bakteriuria, dan hematuria. Pada pielonefritis akut yang mengenai kedua sisi ginjal terjadi penurunan faal ginjal; dan pada kultur urine terdapat bakteriuria.

Pemeriksaan Penunjang
1.  Urinalisis
·       Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih
·       Hematuria : hematuria- positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis.
2.  Bakteriologis
·       Mikroskopis : satu bakteri lapangan pandang >105 cfu/ mL urin plus piuria
·       Biakan bakteri
·       Tes kimiawi : tes reduksi griess nitrate berupa perubahan warna pada uji carik
3.  Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik
4.  Hitung koloni : hitung koloni sekitar 100.000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi.
5.  Metode tes
·       Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat).
·       Tes esterase lekosit positif: maka pasien mengalami piuria.
·       Tes pengurangan nitrat, Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit.
6.  Foto radiologi
Pencitraan awal penyajian pielonefritis akut mungkin lebih berguna daripada yang diperkirakan sebelumnya. Dalam satu studi, 16% dari pasien dirawat untuk pielonefritis akut ditemukan memiliki kelainan baru dan klinis signifikanpada pencitraan ginjal pada saat masuk. Kemudian dalam perjalanan rumah sakit, pencitraan yang digunakan untuk evaluasi cepat dari komplikasi yang berpotensi organ-atau mengancam jiwa.

Indikasi untuk studi pencitraan adalah sebagai berikut:
·       Demam atau positif hasil kultur darah yang bertahan selama lebih dari 48 jam
·       Memburuknya tiba-tiba kondisi pasien
·       Toksisitas bertahan selama lebih dari 72 jam
·       Complicated UTI

Tidak ada komentar:

Posting Komentar