SKENARIO 4 PART 2 BLOK 10
Author : Rianti
Hubungan kateter dengan gangguan pada traktus urinarius
Infeksi saluran kemih merupakan jenis infeksi
nosokomial yang sering terjadi. Beberapa penelitian menyebutkan, infeksi
saluran kemih merupakan 40% dari seluruh infeksi nosokomial dan dilaporkan 80% infeksi
saluran kemih terjadi sesudah instrumentasi, terutama oleh kateterisasi
(Darmadi, 2008, p.124). Walaupun kesakitan dan kematian dari infeksi saluran
kemih berkaitan dengan kateter dianggap relatif rendah dibandingkan infeksi
nosokomial lainnya, tingginya prevalensi penggunaan kateter urin menyebabkan
besarnya kejadian infeksi yang menghasilkan komplikasi infeksi dan kematian.
Berdasarkan survei di rumah sakit Amerika Serikat tahun 2002, kematian yang
timbul dari infeksi saluran kemih diperkirakan lebih dari 13.000 (2,3% angka
kematian). Sementara itu, kurang dari
5% kasus bakteriuria berkembang menjadi bakterimia. Infeksi saluran kemih yang
berkaitan dengan kateter adalah penyebab utama infeksi sekunder aliran darah
nosokomial. Sekitar 17% infeksi bakterimia nosokomial bersumber dari infeksi
saluran kemih, dengan angka kematian sekitar 10% (Gould & Brooker,
2009). Kateter urin adalah penyebab yang
paling sering dari bakteriuria. Risiko bakteriuria pada kateter diperkirakan 5%
sampai 10% per hari. Kemudian diketahui, pasien akan mengalami bakteriuria
setelah penggunaan kateter selama 10 hari. Infeksi saluran kemih merupakan
penyebab terjadinya lebih dari 1/3 dari seluruh infeksi yang didapat di rumah
sakit. Sebagian besar infeksi ini (sedikitnya 80%) disebabkan prosedur invasif
atau instrumentasi saluran kemih yang biasanya berupa kateterisasi (Smeltzer
& Bare, 2005).
Sistitis dan Pyelonefritis
Infeksi saluran kemih dapat dibagi menjadi Cystitis
dan Pielonefritis. Cystitis adalah infeksi kandung kemih, yang
merupakan tempat tersering terjadinya infeksi. Pielonefritis adalah infeksi
pada ginjal itu sendiri. Pielonefritis dapat bersifat akut atau kronik.
Pielonefritis akut biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens.
Pielonefritis akut juga dapat terjadi melalui infeksi hematogen.
Pielonefritis kronik dapat
terjadi akibat infeksi berulang, dan biasanya dijumpai pada individu yang
mengidap batu, obstruksi lain, atau refluks vesikoureter. Pada pielonefritis
kronik, terjadi pembentukan jaringan parut dan obstruksi tubulus yang luas.
Kemampuan ginjal untuk memekatkan urin menurun karena rusaknya tubulus-tubulus.
Glomerulus biasanya tidak terkena, hal ini dapat menimbulkan gagal ginjal
kronik.
Cystitis adalah inflamasi
kandung kemih yang paling sering disebabkan oleh infeksi asenden dari uretra.
Penyebab lainnya mungkin aliran balik urine dari uretra kedalam kandung kemih.
Kontaminasi fekal atau penggunaan kateter atau sistoskop.
Beberapa penyelidikan menunjukkan 20% dari wanita-wanita dewasa
tanpa mempedulikan umur setiap tahun mengalami disuria dan insidennya meningkat
sesuai pertumbuhan usia dan aktifitas seksual, meningkatnya frekwensi infeksi
saluran perkemihan pada wanita terutama yang gagal berkemih setelah melakukan
hubungan seksual dan diperkirakan pula karena uretra wanita lebih pendek dan
tidak mempunyai substansi anti mikroba seperti yang ditemukan pada cairan
seminal.
Infeksi ini berkaitan juga dengan penggunaan kontrasepsi
spermasida-diafragma karena kontrsepsi ini dapat menyebabkan obstruksi uretra
parsial dan mencegah pengosongan sempurna kandung kemih. Cistitis pada pria
merupakan kondisi sekunder akibat bebarapa faktor misalnya prostat yang
terinfeksi, epididimitis, atau batu pada kandung kemih.
Cystitis
dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu;
1. Cystitis
primer,merupakan radang yang mengenai kandung kemih radang ini dapat terjadi
karena penyakit lainseperti batu pada kandung kemih, divertikel, hipertropi
prostat dan striktura uretra.
2. Cystitis
sekunder, merukan gejala yang timbul kemudian sebagai akibat dari penyakit
primer misalnya uretritis dan prostatitis
PYELONEFRITIS
Pielonefritis akut ditemukan pada setiap umur, laki-laki atau
wanita walaupun lebih seringditemukan pada wanita dan anak-anak. Pada laki-laki
usia lanjut, pielonefritis akut biasanya disertai hipertrofi prostat.
Dalam riwayat penyakit harus dicari faktor-faktor yang
berhubungan dengan pielonefritis.Keluhan panas badan disertai menggigil, sakit
lokal dari infeksi saluran kemih bagian bawah (lower urinary tract infection)
maupun infeksi saluran kemih bagian atas (upper urinary tract infection) terutama di daerah ginjal. Kadang disertai
mual,muntah dan diare. Sakit yangmenetap pada daerah satu atau kedua ginjal
terutama disebabkan karena regangan dari kapsul ginjal. Sakit ini dapat
menyebar ke daerah perut bagian bawah sehingga menyerupai appendisitis.
Faktor-faktor
predisposisi :
· 1. Wanita dan
Kehamilan
· 2. Diabetes melitus
· 3. Hipertensi
· 4. Anemia
· 5. Hematuria
· 6. Riwayat penyakit
ginjal
Pada pemeriksaan fisik diagnosis tampak
sakit sedang berat, panas intermitten disertai menggigil dan takikardi. Frekuensi nadi dapat dipakai sebagai
pedoman klinik untuk derajat penyakit. Bila infeksi disebabkan
oleh E.coli biasanya frekuensi nadi kira-kira 90 kali permenit, tetapi infeksi
oleh kuman stafilokok atau streptokok dapat menyebabkan takhikardi lebih dari 140 per menit. Sakit sekitar pinggang dan ginjal
sulit diraba karena spasme otot-otot. Fist percussion di daerah sudut
kostovertebral selalu dijumpai pada setiap pasien. Distensi abdomen sangat
nyata dan rebound tenderness mungkin
juga ditemukan, hal ini menunjukkan adanya proses dalam
perut, intra peritoneal. Bising usus mungkin melemah karena ileus paralitik terutama pada pasien-pasien septikemi
Definisi
Pielonefritis adalah reaksi
inflamasi akibat infeksi yang terjadi pada pielum dan parenkim ginjail. Pada
umumnya kuman yang menyebabkan infeksi ini berasal dari saluran kemih bagian
bawah yang naik ke ginjal melalui ureter. Kuman-kuman itu adalah E. Coli,
Proteus Spp, dan Kokus Gram Positif
yaitu: Streptokokus faecalis dan enterokokus. Kuman Stafilokokus aureus
dapat menyebabkan pielonefritis melalui penularan secara hematogen, meskipun sekarang
jarang dijumpai.
Epidemiologi
Infeksi saluran kemih merupakan
suatu keadaan yang tidak dapat diabaikan karena insidennya masih cukup tinggi, yaitu sekitar 5,2% , sedangkan
dari penderita yang berobat kedokter umum 0,5 - l % menunjukkan gejala infeksi
saluran kemih.
Insiden pada wanita dewasa (5%)
lebih banyak dari pada pria maupun anak - anak, sedangkan pada usia lanjut lebih meningkat dan mencapai 20-50%. Frekuensi yang tinggi
pada wanita disebabkan olehkarena beberapa faktor, salah satu di antaranya
adalah karena saluran uretra wanita lebih pendek sehingga mudah terkontaminasi oleh kuman-kuman sekitar
perianal. Penelitian yang dilakukan terhadap wanita hamil
menunjukan bahwa sekitar 7 % memberikan hitung bakteri dalam urine > 100,000 cfu (colony forming unit) / ml.
Sedangkan pada wanita yang tidak hamil frekuensinya berkisar antara 2,8%-22%.
Infeksi nyata terjadi pada kehamilan antara 26hingga 36 minggu dengan puncak
insiden pada kehamilan 30-32 minggu. Bakteriuria pada kehamilan dapat berupa: bakteriuria asimtomatik (1%-1,5%),
sistitis (3%- 1,3%) dan pielonefritis (1% -2 %).
Bakteriruia asimtomatik (ASB) dapat mengakibatkan bayi lahir dengan berat badan rendah, kelahiran prematur, abortus dan
kematian ibu dan janin. Sedangkan penelitian oleh
Desmiwarti, di RSUP Dr M Jamil Padang didapatkan abortus 42% pada wanita hamil dengan bakteriuria asimtomatik. Insiden
pielonefritis akut pada wanita hamil sekitar 33 % dan
setelah diberikan pengobatan yang tepat dapat ditekan menjadi 2,8%. Pada 24% wanita h amil dengan infeksi saluran kemih,
bayinya lahir prematur. sedangkan setelah diberikan pengobatan yang tepat,
kelahiran prematur ini dapat ditekanmenjadi 10%. Oleh karena itu penting bagi
pertugas kesehatan untuk memahami mekanisme, diagnosis dan pengobatan infeksi saluran kemih pada kunjungan
pemeriksaan kehamilan berkala. Pada kehamilan terdapat sebanyak 1 % -2% pielonefritis akut.
Insiden pada populasi bervariasi dan tergantung pada
prevalensi ASB dalam komunitas dan penderita secara rutin diberi pengobatan pada ASB. Wanita dengan riwayat
pielonefritis, malformasi saluran kemih atau batu ginjal meningkatkan risiko terjadinya
pielonefritis. Penelitian prospective pada 656 wanita dengan pielonefritis, di antaranya 73% terjadi pada
antepartum, 8% pada intrapartum dan 19% terjadi pada postpartum.
.Pada antepartum 9% terjadi pada trimester pertama, 46 %terdapat pada trimester
kedua dan 45% terdapat pada trimester ketiga. Menurut Harris dengan pemeriksaan penyaring rutin dan pengobatan pada ASB dapat
menekan pielonefrits dari 4%menjadi 0,8%.
Etiologi
Escherichia coli (bakteri yang
dalam keadaan normal ditemukan di usus besar) merupakan penyebab dari 90%
infeksi ginjal diluar rumah sakit dan penyebab dari 50% infeksi ginjal di rumah
sakit. Infeksi biasanya berasal dari daerah kelamin yang naik ke kandung kemih.
Pada saluran kemih yang sehat,
naiknya infeksi ini biasanya bisa dicegah oleh aliran air kemih yang akan
membersihkan organisme dan oleh penutupan ureter di tempat masuknya ke kandung
kemih.
Berbagai penyumbatan fisik pada
aliran air kemih (misalnya batu ginjal atau pembesaran prostat) atau arus balik
air kemih dari kandung kemih ke dalam ureter, akan meningkatkan kemungkinan
terjadinya infeksi ginjal.
Infeksi juga bisa dibawa ke ginjal
dari bagian tubuh lainnya melalui aliran darah. Keadaan lainnya yang
meningkatkan resiko terjadinya infeksi ginjal adalah:
· 1. Kehamilan
· 2. Diabetes
· Keadaan-keadaan
yang menyebabkan menurunnya sistem kekebalan tubuh untuk melawan infeksi
Patofisiologi
Secara normal, air kencing atau
urine adalah steril alias bebas kuman. Infeksi terjadi bila bakteri atau kuman yang berasal dari saluran cerna jalan
jalan ke urethra atau ujung saluran kencing untuk
kemudian berkembang biak disana. Maka dari itu kuman yang paling sering menyebabkan ISK adalah E.coli yang umum terdapat dalam
saluran pencernaan bagian bawah.
Pertama-tama, bakteri akan menginap
di urethra dan berkembang biak disana. Akibatnya, urethra akan terinfeksi yang kemudian disebut dengan nama
urethritis. Jika kemudian bakteri naik ke atas menuju saluran kemih
dan berkembang biak disana maka saluran kemih akan terinfeksi yang kemudian disebut dengan istilah cystitis.
Jika infeksi ini tidak diobati maka bakteri akan
naik lagi ke atas menuju ginjal dan menginfeksi ginjal yang dikenal dengan istilah pyelonephritis.
Mikroorganisme seperti klamidia dan
mikoplasma juga dapat menyebabkan ISK namun infeksi yang diakibatkan hanya terbatas pada urethra dan
sistem reproduksi. Tidak seperti E.coli, kedua kuman ini menginfeksi orang
melalui perantara hubungan seksual. Ginjal adalah
sepasang organ saluran kemih yang mengatur keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit dalam tubuh, dan sebagai pengatur volume dan
komposisi kimia darah dengan mengeksresikan air yang dikeluarkan dalam bentuk
urine apabila berlebih. Diteruskan dengan ureter yang menyalurkan urine ke kandung kemih. Sejauh ini
diketahui bahwa saluran kemihatau urine bebas dari mikroorganisme atau steril.
Infeksi Saluran Kemih disebabkan
oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. Mikroorganisme ini masuk melalui : endogen yaitu
kontak langsung dari tempat infeksi terdekat (ascending), hematogen,
limfogen, dan eksogen (akibat pemakaian kateter). Ada tiga jalur utama terjadinya ISK yaitu asending, hematogen
dan limfogen:
·
1. Secara asending yaitu:
- Masuknya
mikroorganisme dalam kandung kemih, antara lain: faktor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada
laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi, faktor tekanan
urine saat miksi, kontaminasi fekal, pemasangan alat
ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik, pemakaian kateter), adanya dekubitus yang
terinfeksi.
- Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal.
2. Secara hematogen yaitu :
Sering terjadi pada pasien yang system imunnya rendah
sehingga mempermudahpenyebaran infeksi secara hematogen. Ada beberapa hal yang
mempengaruhi strukturdan fungsi ginjal
sehingga mempermudah penyebaran hematogen, yaitu : adanya bendungan total urine yang mengakibatkan distensi kandung
kemih, bendungan intrarenal akibat jaringan parut,
dan lain-lain.
· 3. Secara limfogen
yaitu :
Limfogen Pielonefritis (infeksi
traktus urinarius atas) merupakan infeksi bakteri pialaginjal, tubulus dan
jaringan intertisial dari salah satu atau kedua ginjal. Bakteri mencapai kandung kemih melalui uretra dan naik ke ginjal
meskipun ginjal 20 %sampai 25 % curah jantung; bakteri jarang mencapai ginjal
melalui aliran darah ;kasus penyebaran
secara hematogen kurang dari 3 %.
Pielonefritis akut biasanya terjadi
akibat infeksi kandung kemih asendens. Pielonefritis akut juga dapat terjadi melalui infeksi hematogen atau
limfogen tetapi jarang. Infeksi dapat terjadi di
satu atau di kedua ginjal. Pielonefritis kronik dapat terjadi akibat infeksi
berulang,dan biasanya dijumpai pada individu yang mengidap batu, obstruksi
lain, atau refluks vesikoureter. Sistitis (inflamasi
kandung kemih) yang paling sering disebabkan oleh menyebarnya infeksi dari uretra. Hal ini dapat disebabkan
oleh aliran balik urine dari uretra ke dalam
kandung kemih (refluks urtrovesikal), kontaminasi fekal, pemakaian kateter atau sistoskop.
Uretritis suatu inflamasi biasanya
adalah suatu infeksi yang menyebar naik yang digolongkan sebagai general atau mongonoreal. Uretritis
gonoreal disebabkan oleh niesseria gonorhoeae dan
ditularkan melalui kontak seksual. Uretritis non gonoreal ; uretritis yang tidak berhubungan dengan niesseria
gonorhoeae biasanya disebabkan oleh klamidia frakomatik atau urea plasma
urelytikum.Pada usia lanjut terjadinya ISK ini sering disebabkan karena adanya:
· Sisa urin dalam
kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap atau kurang efektif.
· Mobilitas menurun
· Nutrisi yang sering
kurang baik
· Sistem imunitas
yang menurun
· Adanya hambatan
pada saluran urin
· Hilangnya efek
bakterisid dari sekresi prostat.
Sisa urin dalam kandung kemih yang
meningkat tersebut mengakibatkan distensi yangberlebihan sehingga menimbulkan
nyeri, keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media
pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan
gangguan fungsi ginjal sendiri, kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar ke seluruh traktus urinarius. Selain itu,
beberapa hal yang menjadi predisposisi ISK, antara lain:
adanya obstruksi aliran kemih proksimal yang mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam
pelvis ginjal dan ureter yang disebut sebagai hidronefrosis. Penyebab umum obstruksi adalah: jaringan parut
ginjal, batu, neoplasma dan hipertrofi prostate yang sering
ditemukan pada laki-laki diatas usia 60 tahun.
Gambaran klinis
Pada pielonefritis akut Demam
tinggi dengan diserti menggigil, nyeri di daerah perut dan pinggang, disertai
mual dan muntah. Kadang-kadang terdapat gejala iritasi pada buli-buli yaitu
berupa disuria, frekuens, dan urgensi.
Pielonefritis kronis biasanya tanpa gejala infeksi, kecuali terjadi
eksaserbasi. Tanda-tanda utama mencakup keletiah sakit kepala, nafsumakan
rendah, poliuria, haus yang berlebihan, dan kehilangan berat badan. Infeksi yang menetap atau kambuh dapat
menyebabkan jaringan parut progresif di ginjal disertai gagal ginjal pada
akhirnya.
Pada pememriksaan fisis terdapat
nyeri pada pinggang dan perut serta nyeri pada sudut costovertebral, suara usus
melemah seperti ilues paralitik. Pada pemeriksaan darah menunjukkan adanya
leukosistosis disertai peningkatan laju endap darah, urinalisis terdapat
piuria, bakteriuria, dan hematuria. Pada pielonefritis akut yang mengenai kedua
sisi ginjal terjadi penurunan faal ginjal; dan pada kultur urine terdapat
bakteriuria.
Pemeriksaan Penunjang
1. Urinalisis
· Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting
adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang
pandang besar (LPB) sediment air kemih
· Hematuria : hematuria- positif bila terdapat
5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai
keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis.
2. Bakteriologis
· Mikroskopis : satu bakteri lapangan pandang >105
cfu/ mL urin plus piuria
· Biakan bakteri
· Tes kimiawi : tes reduksi griess nitrate berupa perubahan
warna pada uji carik
3. Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik
4. Hitung koloni : hitung koloni sekitar 100.000 koloni per milliliter urin
dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap
sebagai criteria utama adanya infeksi.
5. Metode tes
· Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan
nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat).
· Tes esterase lekosit positif: maka pasien mengalami piuria.
· Tes pengurangan nitrat, Griess positif jika terdapat bakteri
yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit.
6. Foto radiologi
Pencitraan awal penyajian pielonefritis akut mungkin lebih
berguna daripada yang diperkirakan sebelumnya. Dalam satu studi, 16% dari
pasien dirawat untuk pielonefritis akut ditemukan memiliki kelainan baru dan
klinis signifikanpada pencitraan ginjal pada saat masuk. Kemudian dalam
perjalanan rumah sakit, pencitraan yang digunakan untuk evaluasi cepat dari
komplikasi yang berpotensi organ-atau mengancam jiwa.
Indikasi untuk studi pencitraan adalah sebagai berikut:
· Demam atau positif hasil kultur darah yang bertahan selama
lebih dari 48 jam
· Memburuknya tiba-tiba kondisi pasien
· Toksisitas bertahan selama lebih dari 72 jam
· Complicated UTI
