Skenario 2 Tutorial Blok 11 part I

Skenario 2 Tutorial Blok 11 part I

Theme : hematologi parasit, nematoda filaria, filariasis

Author : Fino

Skenario :

Petugas Puskesmas saat kunjungan ke rumah penduduk di daerah Bekasi, menemukan dua orang penduduk mengalami pembengkakan si sebagian tubuhnya. Penderita pertama adalah seorang wanita berumur 50 tahun mengalami pembengkakan pada kaki sebelah kanan. Pembengkakan terjadi mulai pangkal paha ke bawah. Penderita kedua seorang laki-laki berumur 30 tahun mengalami pembengkakan pada kedua kaki dan skrotumnya. Perabaan kulit organ tubuh yang membengkak pada kedua penderita terasa keras dan menebal. (anti-remed.blogspot.com) Menurut kedua pasien tersebut, beberapa tahun yang lalu mereka pernah mengalami beberapa kali demam diikuti peradangan didaerah inguinal. Setelah mendapatkan laporan, dokter puskesmas memerintahkan untuk dilakukan pengambilan sampel darah malam hari pada semua penduduk diseluruh wilayah kerjanya.

BEBERAPA PERTANYAAN PRINSIP & JAWABAN ALTERNATIFNYA

1.      Apa yang dimaksud dengan parasit filaria?

2.      Bagaimana klasifikasi parasit filaria?

3.      Bagaimana cara penularan parasit filaria kepada manusia (siklus hidup)?

4.      Bagaimana cara mendiagnosis pasien dengan parasit filaria?

5.      Apa gejala klinis yang timbul akibat infeksi parasit filaria?

6.      Apa tindakan pencegahan untuk infeksi parasit filaria?

Brainstorming :

1.      Parasit filaria merupakan cacing yang stadium dewasanya hidup dipembuluh limfe nodus-nodus limfatikus, sedangkan stadium mikrofilarianya berada di sirkulasi darah. Mikrofilaria mempunyai bentuk yang berbeda antara spesies cacing satu dengan yang lainnya sehingga dapat dijadikan dasar identifikasi spesies cacing filaria.

2.      Meskipun terdapat lebih dari 200 spesies parasit filaria, hanya sedikit yang menginfeksi manusia, hanya ada tiga jenis filaria yang menginfeksi manusia, yaitu Wuchereria brancrofti, brugia malayi, dan onchocerca volvulus. Tiap parasit mempunyai siklus hidup yang kompleks dan infeksi pada manusia tidak akan berhasil kecuali jika terjadi pemaparan larva infektif yang intensif untuk waktu yang lama, setelah terjadi pemaparan, dibutuhkan waktu bertahun-tahun sebelum timbulnya perubahan patologis yang nyata pada hospes manusia.

Spesies	Area Geografik	Vektor	Lokasi Mikrofilaria	Periodisitas	Sarung	Panjang (μm)	Inti pd ekor
Wuchereria Brancrofti	Tropik, Subtropik	Nyamuk	Darah, cairan hidrokel	Nokturnal, subperiodik	+	244-296	Inti tak sampai ke ujung ekor
Brugia Malayi	Asia Tenggara	Nyamuk	Darah	Nokturnal, subperiodik	+	177-230	Inti subterminal dan terminal
Loa Loa	Afrika	Lalat mangga	Darah	Diurnal	+	250-300	Inti sampai ke ujung ekor
Mansonella Perstans	Afrika, Amerika Selatan	Lalat kecil	Darah	Tdk ada	-	190-200	Inti sampai ke ujung ekor
Mansonella Ozzardi	Amerika Tengah & Selatan	Lalat kecil	Darah	Tdk ada	-	173-240	Inti tak sampai ke ujung ekor
Mansonella Streptocerca	Afrika	Lalat kecil	Kulit	Tdk ada	-	180-240	Sebaris inti sampai ke ujung ekor, ekor melengkung
Onchocerca Volvulus	Afrika, Amerika Selatan & Tengah	Lalat hitam	Kulit	Tdk ada	-	221-287	Inti tak sampai ke ujung ekor

Tabel diatas merupakan tabel karakteristik mikrofilaria pada manusia. Tergantung dari spesies, mikrofilaria dapat menunjukkan periodisitas dalam sirkulasinya. Fluktuasi sirkadian dimana sejumlah besar mikrofilaria terdapat dalam darah pada malam hari disebut periodisitas nokturnal. Beberapa spesies bersifat nonperiodik atau diurnal. Pada bentuk yang terakhir ini, mikrofilaria bersirkulasi dalam jumlah yang tetap baik pada malam maupun siang hari. Subperiodik nokturna berarti bahwa mikrofilaria dapat dideteksi dalam darah sepanjang siang hari tetapi juga ditemukan dalam jumlah yang tinggi pada malam hari. Hanya sejumlah kecil dari seluruh populasi mikrofilaria dapat ditemukan dalam sirkulasi darah, bahkan dalam puncak tertinggi dimana jumlah mikrofilaria secara normal ditemukan dalam darah.

3.     Siklus hidup Filaria:

1)     Wuchereria Brancrofti, Brugia Malayi à (pada Manusia) cacing dewasa dalam saluran limfe à yang betina mengeluarkan mikrofilaria dalam darah à nyamuk menelan mikrofilaria dalam darah yang dihisapnya à larva infektif berkembang dalam nyamuk à larva infektif masuk ke dalam hospes ketika nyamuk menghisap darah à larva bermigrasi ke limfatik berkembang menjadi bentuk dewasa à cacing dewasa menetap dalam saluran limfe (pada Manusia);

2)     Loa- loa à (pada Manusia) cacing dewasa bermigrasi di bawah konjungtiva atau dalam kulit dan jaringan subkutan à yang betina mengeluarkan mikrofilaria ke dalam darah à lalat mangga menelan mikrofilaria ketika menghisap darah à larva infektif berkembang dalam lalat dan bermigrasi ke bagian mulut lalat à larva masuk ke hospes ketika lalat menghisap darah à cacing dewasa bermigrasi di bawah konjungtiva atau dalam kulit dan jaringan subkutan (pada Manusia);

3)     Onchocerca volvulus à (pada Manusia) cacing dewasa hidup dalam dermis, lapisan fasial yang dalam dan jaringan penyambung à mikrofilaria bermigrasi ke seluruh tubuh terutama dermis bagian atas (banyak menyebabkan kerusakan mata yang parah) à lalat hitam menelam mikrofilaria ketika menghisap darah à larva infektif berkembang dalam lalat dan bermigrasi ke mulut à larva memasuki hospes ketika lalat menghisap darah.

4.      Apabila seorang pasien dicurigai menderita filariasis, riwayat klinik dapat membantu dalam menentukan waktu yang sesuai untuk pengambilan spesimen. Waktu yang optimal untuk pengambilan darah guna mengetahui infeksi periodik yaitu antara jam 10 malam sampai 4 pagi. Darah yang diambil untuk mengetahui spesies yang subperiodik, dapat dikerjakan pada setiap saat, meskipun puncak mikrofilaremia terjadi pada malam hari. Darah untuk sediaan tebal dan tipis dapat diambil dari tusukan pada ujung jari atau daun telinga. Sediaan darah dapat dipulas dengan Giemsa atau Hematoksilin Delafield. Pulasan Giemsa tidak memulas sarung mikrofilaria secara adekwat, seperti pulasan hemaatoksilin. Pemeriksaan sediaan darah untuk mikrofilaria dilakukan dengan pembesaran rendah pada seluruh lapangan pandang, tidak hanya pada sebagian kecil lapangan saja. Sarung mikrofilaria seringkali terlepas pada saat sediaan tebal dikeringkan.

Ringkasan Diagnostik Laboratorium :

1)     Riwayat perjalanan harus diketahui untuk meningkatkan jenis spesimen terbaik dan waktu pengambilan yang optimal untuk penentuan spesies filaria yang dicurigai;

2)     Disamping sediaan darah tepis dan tebal, teknik Knot atau konsentrasi membran harus digunakan untuk mendeteksi mikrofilaria yang biasa ditemukan dalam darah tepi;

3)     Sayatan kulit secara multiple harus dilakukan untuk mendeteksi O. Volvulus dan M. Streptocerca. Di Afrika, kedua spesies ini distribusinya saling tumpang tindih;

4)     Uji serologis lebih bermanfaat bagi pasien yang sudah lama tidak berdiam didaerah endemik.

5.     Gejala Klinis :

o   Manifestasi dini sering berupa demam tinggi (demam filarial atau elefantoid), limfangitis dan limfadenitis;

o   Dimulai dengan demam tinggi dan menggigil selama 1 sampai 5 hari sebelum kemudian berkurang dengan sendirinya;

o   Limfangitis akan menjalar ke arah distal dari kelenjar yang terkena dimana cacing filarial tinggal;

o   Limfadenitis dan limfangitis berkembang lebih sering di ekstremitas bawah, selain pada tungkai dapat mengenai alat kelamin dan buah dada;

o   Kelenjar limfe keras, nyeri dan cenderung tetap membesar;

o   Pada pembuluh limfe terjadi indurasi dan peradangan, kulit yang diatasnya tegang, berwarna kemerahan, hangat dan daerah yang mengelilinginya membengkak;

o   Kadang-kadang dapat terbentuk abses pada kelenjar limfe atau sepanjang saluran limfe. Penyembuhan abses berlangsung 2 sampai 3 bulan;

o   Reaksi peradangan terjadi pada saluran limfe yang mengandung cacing. Terjadi infiltrasi sel plasma, eosinofil dan makrofag didalam dan sekitar pembuluh yang terkena;

o   Sebagai akibat dari reaksi radang yang berulangkali, terjadi hiperplasia dari endotel disamping infiltrasi seluler. Terjadi peningkatan tekanan hidrostatik akibat kerusakan pembuluh limfe, yang kemudian akan meningkatkan permeabilitas dinding pembuluhnya. Kebocoran yang menahun dari cairan yang mengandung kadar protein tinggi ke dalam jaringan sekitarnya (limfedema) menimbulkan edema yang keras, disertai penebalan dan perubahan verukosa pada kulit, dikenal sebagai ELEFANTIASIS;

o   Obstruksi dari saluran limfe genital akan menimbulkan hidrokel atau limfedema skrotal;

o   Cacing dewasa yang mati dapat merangsang timbulnya peradangan setempat yang berat yang dapat menyebabkan terjadinya absorbsi atau mengalami perkapuran atau menimbulkan abses;

o   Beberapa pasien tidak menunjukkan mikrofilaremia, beberapa akan menunjukkan sindrom tropikal eosinofilia (Weingarten’s). Ciri-cirinya infiltrasi paru-paru, eosinofilia perifer, batuk-batuk, serangan asma terutama pada malam hari.

6.      Dietilkarbamasin, suatu derivat piperazin, secara in vivo merupakan obat mikrofilarisidal yang sangat baik. In vitro, DEC (Hetrazan) tidak mempunyai aktifitas mikrofiliarisidal dan efeknya terhadap cacing dewasa sangat lambat. Dietilkarbamasin dapat diberikan secara oral dan secara cepat akan membersihkan mikrofilaria yang sedang beredar. Dalam pengobatan dapat terjadi reaksi alergi berupa demam, urtikaria dan limfangitis. Reaksi ini dapat dikontrol dengan antihistamin atau dengan memberikan dosis DEC rendah pada permulaannya dan perlahan-lahan ditingkatkan dosisnya. Reaksi nonspesifik yang merugikan pada pengobatan dengan DEC termasuk sakit kepala, nausea, kelemahan umum dan vertigo.

Untuk mendapatkan hasil yang optimal, telah dilakukan berbagai macam pengobatan dengan DEC. Didaerah endemik, pemberian dosis rendah untuk jangka waktu lama telah berhasil dengan baik menurunkan penularan dan sekuele patologis.

Tindakan bedah untuk membuang jaringan elefantoid berhasil memuaskan pada elefantiasis skrotal tetapi tidak untuk yang di ekstremitas. Penggunaan ikatan penekan elastis dapat membantu mengurangi indurasi tetapi fibrosis yang mendasarinya tidak terpengaruh.

REFERENSI :

Diagnostik Parasitologi Kedokteran Lynne S. Garcia dan David A. Bruckner, EGC

Modul Hematologi dan Limfatika FKIK UMY 2013

Author : Fino