English Scenario block 5
By shiddiq
A 33 years-old woman was driving. At an intersection her car was struck
directly in the driver’s side door by a car that failed to stop for a stop
sign. She was crying and said her left arm, left side and head all hurt. She
could feel her legs and was able to move both feet. She said it hurt to take a
breath and that she had bad pain in her left arm and side
When she arrived to the hospital, the doctor found that she have a cut on
her head, but the paramedic had almost stopped the bleeding with the pressure
they applied. The vital signs were HR 96, RR 20, BP 100/70. The doctor asked
that intravenous fluids should be administrated. After 15 minutes her vital
signs were HR 140, RR 26, BP 75/50. She responded to questions with difficulty.
Her skin color was pale, her hands and feet were cool to the touch. The left
side of her back near the bottom of her ribs was badly bruised and very tender.
The left leg at the thigh was swollen and was very painful when moved. The
doctor said that she was in alife threatening condition.
Indonesia version
PENDAHULUAN
Trauma mencakup kepentingan lintas batas bangsa. Banyak negara yang
sedang berkembang sudah memiliki banyak korban trauma dari jalan raya dan
industri yang mengenai kelompok usia muda. Morbiditas dan mortalitas yang
terkait dengan trauma tersebut dapat dikurangi dengan intervensi medik yang
efektif sejak dini. Kursus Primary
Trauma Care ini ditujukan untuk memberikan pengetahuan dasar dan ketrampilan
yang diperlukan untuk identifikasi dan menangani korban trauma yaitu :
1. Penilaian
cepat (rapid assessment)
2.
Resusitasi
3.
Stabilisasi bagian / fungsi tubuh yang cedera.
Kursus ini menekankan pentingnya diagnosa dini dan intervensi cepat pada
setiap situasi yang mengancam jiwa. Materi diberikan melalui ceramah dan
praktek skill station yang sesuai dengankebutuhan pengelolaan korban trauma.
Dokter dan para tenaga kesehatan dapat
menggunakan landasan PTC ini untuk mengembangkan pengetahuan dan ketrampilan
dalam menangani pasien trauma dengan peralatan yang minim, tanpa teknologi
canggih.
Kita mengenal juga adanya kursus pengelolaan trauma yang lain seperti
ATLS dari American College of Surgeons dan EMST dari Australia. Kursus-kursus
tersebut ditujukan untuk tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit dengan
peralatan lengkap, oksigen, komunikasi, transport dan lain-lainnya dimana
segala sesuatunya telah dirinci. Primary Trauma Care tidak dimaksudkan untuk
mengganti kursus-kursus tersebut tetapi memakai prinsip dan penekanan pada
penanganan pokok yang sejak dini harus dilakukan dengan sarana yang minimal.
ABCDE DALAM TRAUMA
Pengelolaan trauma ganda yang berat memerlukan kejelasan dalam menetapkan
prioritas.
Tujuannya adalah segera mengenali cedera yang mengancam jiwa dengan Survey
Primer, seperti :
• Obstruksi jalan nafas
• Cedera dada dengan kesukaran bernafas
• Perdarahan berat eksternal dan internal
• Cedera abdomen
Jika ditemukan lebih dari satu orang korban maka pengelolaan dilakukan
berdasar prioritas (triage) Hal ini tergantung pada pengalaman penolong dan
fasilitas yang ada. Survei ABCDE
(Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) ini disebut survei
primer yang harus selesai dilakukan dalam 2 - 5 menit. Terapi dikerjakan serentak jika korban
mengalami ancaman jiwa akibat banyak sistim
yang cedera
:
Airway
Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bicara dan bernafas dengan
bebas ?
Jika ada
obstruksi maka lakukan :
• Chin lift / jaw thrust (lidah itu bertaut pada rahang bawah)
• Suction / hisap (jika alat tersedia)
• Guedel airway / nasopharyngeal airway
• Intubasi trakhea dengan leher di tahan
(imobilisasi) pada posisi netral
Breathing
Menilai
pernafasan cukup. Sementara itu nilai ulang apakah jalan nafas bebas. Jika
pernafasan tidak memadai maka lakukan :
• Dekompresi rongga pleura (pneumotoraks)
• Tutuplah jika ada luka robek pada dinding
dada
• Pernafasan buatan . Berikan oksigen jika ada.
Penilaian ulang ABC harus dilakukan lagi jika
kondisi pasien tidak stabil
Sirkulasi
Menilai
sirkulasi / peredaran darah. Sementara itu nilai ulang apakah jalan nafas bebas
dan
pernafasan cukup. Jika sirkulasi tidak memadai maka lakukan :
• Hentikan perdarahan eksternal
• Segera pasang dua jalur infus dengan jarum
besar (14 - 16 G)
• Berikan infus cairan
Disability
Menilai
kesadaran dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya respons terhadap nyeri atau sama
sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur Glasgow Coma Scale
AWAKE = A
RESPONS
BICARA (verbal) = V
RESPONS
NYERI = P
TAK ADA
RESPONS = U
Cara ini
cukup jelas dan cepat.
Eksposure
Lepaskan
baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cedera yang mungkin ada.
Jika ada kecurigaan cedera leher atau tulang belakang, maka imobilisasi in-line
harus dikerjakan.
PENGELOLAAN JALAN NAFAS
Prioritas
pertama adalah membebaskan jalan nafas dan mempertahankannya agar tetap bebas.
PENGELOLAAN NAFAS (VENTILASI )
Prioritas kedua adalah memberikan ventilasi yang
adekuat.
PENGELOLAAN SIRKULASI
Prioritas
ketiga adalah perbaikan sirkulasi agar memadai.
Diagnosa
syok didasarkan tanda-tanda klinis :
Hipotensi,
takhikardia, takhipnea, hipothermi, pucat, ekstremitas dingin, melambatnya
pengisian
kapiler (capillary refill) dan penurunan produksi urine.
Langkah-langkah resusitasi sirkulasi
Tujuan
akhirnya adalah menormalkan kembali oksigenasi jaringan. Karena penyebab gangguan ini adalah
kehilangan darah maka resusitasi cairan merupakan prioritas
1.
Jalur
intravena yang baik dan lancar harus segera dipasang. Gunakan kanula besar (14
- 16 G). Dalam keadaan khusus mungkin perlu vena sectie
2.
Cairan infus (NaCL 0,9%) harus dihangatkan
sampai suhu tubuh karena hipotermia dapat menyababkan gangguan pembekuan darah.
3.
Hindari cairan yang mengandung glukose.
4.
Ambil sampel darah secukupnya untuk pemeriksaan
dan uji silang golongan darah.
Urine
Produksi
urine menggambarkan normal atau tidaknya fungsi sirkulasi jumlah seharusnya adalah
> 0.5 ml/kg/jam. Jika pasien tidak sadar dengan syok lama sebaiknya dipasang
kateter urine.
Transfusi
darah
Penyediaan
darah donor mungkin sukar, disamping besarnya risiko ketidak sesuaian golongan
darah, hepatitis B dan C, HIV / AIDS. Risiko penularan penyakit juga ada meski
donornya adalah keluarga sendiri. Transfusi harus dipertimbangkan jika
sirkulasi pasien tidak stabil meskipun telah mendapat cukup koloid /
kristaloid. Jika golongan darah donor yang sesuai tidak tersedia, dapat
digunakan darah golongan O
(sebaiknya pack red cel dan Rhesus
negatif. Transfusi harus diberikan jika Hb dibawah 7g / dl jika pasien masih
terus berdarah.
Prioritas
pertama : hentikan perdarahan
• Cedera
pada anggota gerak :
Torniket
tidak berguna. Disamping itu torniket menyebabkan sindroma reperfusi dan menambah
berat kerusakan primer. Alternatif yang disebut “bebat tekan” itu sering disalah
mengerti. Perdarahan hebat karena luka tusuk dan luka amputasi dapat dihentikan
dengan pemasangan kasa padat subfascial ditambah tekanan manual pada arteri
disebelah proksimal ditambah bebat kompresif (tekan merata) diseluruh bagian anggota
gerak tersebut.
Kehilangan darah adalah penyebab utama dari
syok yang diderita pasien trauma
• Cedera
dada
Sumber
perdarahan dari dinding dada umumnya adalah arteri. Pemasangan chest tube /
pipa drain harus sedini mungkin. Hal ini jika di tambah dengan penghisapan
berkala, ditambah analgesia yang efisien, memungkinkan paru berkembang kembali
sekaligus menyumbat sumber perdarahan. Untuk analgesia digunakan ketamin I.V.
• Cedera
abdomen
Damage
control laparatomy harus segera dilakukan sedini mungkin bila resusitasi cairan
tidak dapat mempertahankan tekanan sistolik antara 80-90 mmHg. Pada waktu DC
laparatomy, dilakukan pemasangan kasa besar untuk menekan dan menyumbat sumber
perdarahan dari organ perut (abdominal packing). Insisi pada garis tengah hendaknya
sudah ditutup kembali dalam waktu 30 menit dengan menggunakan penjepit (towel
clamps). Tindakan resusitasi ini hendaknya dikerjakan dengan anestesia ketamin
oleh dokter yang terlatih (atau mungkin oleh perawat untuk rumah sakit yang
lebih kecil). Jelas bahwa teknik ini harus dipelajari lebih dahulu namun jika
dikerjakan cukup baik pasti akan menyelamatkan nyawa. Prioritas kedua:
Penggantian cairan, penghangatan, analgesia dengan ketamin.
• Infus
cairan pengganti harus dihangatkan karena proses pembekuan darah berlangsung
paling baik pada suuh 38,5 C. Hemostasis sukar berlangsung baik pada suhu
dibawah 35 C. Hipotermia pada pasien
trauma sering terjadi jika evakuasi pra rumah sakit berlangsung terlalu lama
(bahkan juga di cuaca tropis). Pasien mudah menjadi dingin tetapi sukar untuk
dihangatkan kembali, karena itu pencegahan hipotermia sangat penting. Cairan
oral maupun intravena harus dipanaskan 40-42 C. Cairan pada suku ruangan sama
dengan pendinginan.
• Resusitasi
cairan hipotensif : Pada kasus-kasus dimana penghentian perdarahan tidak
definitive
atau tidak meyakinkan volume diberikan dengan menjaga tekanan sistolik
antara 80 -
90 mmHg selama evakuasi.
• Cairan
koloid keluar, cairan elektrolit masuk ! Hasil penelitian terbaru dengan kelompok
kontrol menemukan sedikit efek negatif dari penggunaan koloid dibandingkan
elektrolit untuk resusitasi cairan.
• Resusitasi
cairan lewat mulut (per-oral) cukup aman dan efisien jika pasien masih memiliki
gag reflex dan tidak ada cedera perut. Cairan yang diminum harus rendah gula
dan garam. Cairan yang pekat akan menyebabkan penarikan osmotik dari mukosa
usus sehingga timbullah efek negatif. Diluted cereal porridges yang menggunakan
bahan dasar lokal/setempat sangat dianjurkan.
• Analgesia
untuk pasien trauma dapat menggunakan ketamin dosis berulang 0,2 mg/kg.
Obat ini mempunyai efek inotropik
positif dan tidak mengurangi gag reflex, sehingga sesuai untuk evakuasi pasien
trauma berat
TRAUMA DADA
Seperempat
dari jumlah kematian trauma terjadi akibat cedera dada. Kematian segera terjadi
jika kerusakan mengenai jantung dan pembuluh darah besar. Kematian pada fase berikutnya
disebabkan karena obstruksi jalan nafas, tamponade jantung atau aspirasi.
Sebagian besar pasien trauma dada dapat
dikelola dengan cara-cara sederhana tanpa pembedahan.
Distres
nafas (sesak) dapat disebabkan oleh :
• Fraktura iga / flail chest
• Pneumotoraks
• Pneumotoraks “tension”
• Hemotoraks
• Kontusioo paru
• Penumotoraks terbuka
• Aspirasi
Syok akibat
perdarahan dapat terjadi karena hemotoraks atau hemomediastinum
Fraktura
iga :
Dapat
terjadi pada titik tumbuk dan menyebabkan kerusakan jaringan paru. Pada pasien
tua trauma
ringanpun dapat menyebabkan trauma iga. Potongan iga dapat stabil setelah
10 - 14
hari. Penyembuhan yang sempurna dengan callus tercapai setelah 6 minggu.
Flail
chest :
Bagian /
segmen yang tidak stabil bergerak sendiri dan berlawanan dengan dinding dada pada
saat bernafas. Hal ini menyebabkan distres nafas karena aliran udara didalam
paru menjadi tidak efisien.
Pneumotoraks
tension
Keadaan yang
berbahaya ini terjadi jika udara masuk kedalam rongga pleura tetapi tidak dapat
keluar lagi sehingga tekanan dalam dada meningkat tinggi dan mediastinum tergeser.
Pasien menjadi sesak dan hipoksia. Trakhea yang terdorong kesisi yang sehat adalah
tanda khas pneumotoraks yang sudah berjalan lanjut. Needle thoracostomy harus
segera dikerjakan sebelum pemasangan drain toraks agar pasien dapat bernafas
dengan baik.
Hemotoraks
Penyulit ini
lebih sering terjadi pada luka tembus / tusuk pada dada. Perdarahan yang banyak
menyebabkan pasien jatuh dalam syok
hemoragik yang berat. Distres nafas juga akan terjadi karena paru di sisi
hemotoraks akan kolaps akibat tertekan volume darah. Terapi yang optimal adalah pemasangan pipa /
chest tube ukuran besar.
• Hemotoraks 500 - 1500 ml yang berhenti setelah
pemasangan pipa toraks cukup dilanjutkan dengan drain saja.
• Hemotoraks lebih dari 1500 - 2000 ml atau
yang perdarahannya berlanjut lebih dari 200 - 300 ml/jam perlu diperiksa lebih
lanjut atau perlu torakotomi.
Kontusio
paru
Penyulit ini
sering terjadi pada trauma dada dan potensial menyebabkan kematian. Proses, tanda
dan gejala mungkin berjalan pelan dan makin memburuk dalam 24 jam pasca trauma.
Kontusio paru terjadi pada kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi,
jatuh dari tempat yang tinggi dan luka tembak dengan peluru cepat (high
velocity).
Tanda dan gejala :
• Sesak nafas / dyspnea
• Hipoksemia
• Tachikardia
• Suara nafas berkurang atau tak terdengar di
sisi kontusio
• Patah tulang iga
• Cyanosis
Luka
dada terbuka atau luka yang menghisap udara (sucking)
Perlukaan
pada dinding dada ini menyebabkan paru kolaps karena terpapar pada tekananudara
luar. Selanjutnya mediastinum akan terdorong ke sisi yang sehat. Keadaan ini
harus segera ditolong karena cepat menyebabkan kematian. Gunakan selembar
plastik yang diplester pada tiga sisinya untuk menutup luka terbuka tersebut
sebagai katup penahan udara masuk. Lakukan hal ini sampai korban tiba di rumah
sakit. Selanjutnya dilakukan pemasangan pipa toraks, intubasi trakhea dan pernafasan
buatan tekanan positif.
Cedera lain
tersebut dibawah ini juga dapat terjadi pada trauma tetapi angka kematiannya sangat
tinggi meskipun dikelola di pusat rujukan / rumah sakit dengan sarana lengkap. Uraian
berikut hanya untuk tujuan pendidikan.
Kontusio
miokard
Penyulit ini
dapat menyebabkan kematian mendadak pasca trauma. Terjadi pada trauma tumpul dadayang disertai
fraktur sternum atau iga. Diagnosa ditunjang oleh kelainan ECG dan peningkatan
kadar serum enzim jantung pada pemeriksaan serial. Kontusio miokard ini dapat
menyerupai keadaan infark miokard. Perawatan pasien memerlukan observasi dengan
pemantauan ECG.
Tamponade
perikard
Luka tembus
/ tusuk jantung adalah penyebab kematian utama pada daerah perkotaan. Tamponade
jarang terjadi akibat trauma tumpul. Terapinya adalah pericardio-centesis yang
dikerjakan segera jika pasien menunjukkan :
• Syok
• Vena leher menggembung (distended)
• Ekstretimas dingin tetapi tidak ada
pneumotoraks
• Suara jantung lemah / sunyi
Cedera
pada pembuluh darah besar
Cedera pada
vena atau arteria pulmonalis sering fatal dan merupakan penyebab utama kematian
korban di tempat kejadian.
Ruptura
trakhea atau bronkhus utama
Angka
kematian akibat penyulit ini adalah 50 %. Ruptura bronkhi 80% terjadi 2,5 cm di
sekitar carina.Tanda-tanda :
• Batuk darah / hemoptysis
• Sesak nafas
• Emfisema subkutan dan mediastinum
• Sianosis
Trauma
esofagus
Jarang
terjadi pada trauma tumpul. Luka tusuk yang merobek esofagus akan menyebabkan
kematian karena mediastinitis. Keluhan pasien berupa nyeri tajam yang mendadak
di epigastrium dan dada yangmenjalar ke punggung. Sesak nafas, sianosis dan syok
muncul pada fase yang sudah terlambat.
Cedera
diafragma
Terjadi
cukup sering pada trauma tumpul dada. Diagnosis sering terlewat, karena itu cedera
diafragma harus dicurigai terjadi pada semua luka tusuk dada yang :
• Dibawah ICS 4 anterior.
• Didaerah ICS 6 lateral
• Didaerah ICS 8 posterior
• Lebih sering terjadi pada sisi kiri
Ruptura
aorta thoracalis
Penyulit ini
dapat terjadi akibat gaya deselerasi yang besar seperti pada tabrakan mobil kecepatan
tinggi atau jatuh dari tempat yang tinggi. Angka kematian yang tinggi dapat dimengerti
karena cardiac output dewasa adalah 5 liter/menit dan jantung memompa 5 liter/menit
TRAUMA KEPALA
Keterlambatan
pengelolaan dini pasien trauma kepala sangat buruk akibatnya pada kesembuhan.
Hipoksia dan hipotensi menyebabkan angka kematian dua kali lebih banyak.
Keadaan-keadaan
berikut ini sangat membahayakan jiwa tetapi sulit diatasi di rumah sakit daerah. Kita harus menangani kasus dengan hati-hati
dan disesuaikan dengan kemampuan, fasilitas dan jumlah korban. Patologi berikut
ini harus cepat di kenali dan dikelola dengan baik:
• Perdarahan ekstradural (epidural) akut - dengan tanda klasik sebagai berikut:
o
hilangnya kesadaran (menurun dengan cepat)
setelah suatu masa bebas (lucid interval)
o
perdarahan arteria meningea media dengan
peningkatan cepat dari tekanan intrakranial
o
timbulnya kelumpuhan (hemiparesis) pada sisi
yang berlawanan dengan sisi trauma
o
timbulnya pupil yang fixed (tidak ada reaksi
cahaya) pada sisi yang sama dengan tempat trauma.
• Perdarahan subdural akut - terjadi akibat robeknya vena yang melintang
antara korteks dan dura.Bekuan darah dalam rongga subdural disertai dengan
Kontusio jaringan otak di bawahnya.
Kedua keadaan tersebut diatas memerlukan
pembedahan dan harus diupayakan
dekompresi
dengan burr-hole.
Keadaan di
bawah ini memerlukan pengelolaan medik
konservatif, karena pembedahan
tidak akan
membawa hasil lebih baik.
• Fraktura basis cranii - ditandai adanya memar
biru hitam pada kelopak mata
(Racoon
eyes) atau memar diatas prosesus mastoid (Battle’s sign) dan atau kebocoran
cairan serebrospinalis
yang menetes dari telinga atau hidung.
• Comotio cerebri - ditandai dengan gangguan
kesadaran temporer
• Fraktura depresi tulang tengkorak - dimana
mungkin ada pecahan tulang yang
menembus
dura dan jaringan otak
• Hematoma intracerebral - dapat disebabkan
oleh kerusakan akut atau progresif
akibat
contusio.
Kesalahan
yang sering terjadi pada waktu evaluasi trauma kepala dan resusitasi adalah:
• kegagalan melakukan ABC dan menetapkan
prioritas pengelolaan
• kegagalan menemukan patologi lain disamping
trauma kepala
• kegagalan menilai keadaan neurologis awal
• kegagalan evaluasi ulang kondisi pasien yang
memburuk.
Pengelolaan trauma kepala
Stabilisasi
jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi
harus segera dilakukan (usahakan
imobilisasi
tulang leher). Tanda-tanda fungsi vital dan derajad kesadaran (Glasgow Coma
Score/GCS)
harus dicatat berulang-ulang. Lihat Appendix 4.
Ingat:
• trauma kepala berat jika GCS ≤ 8
• trauma kepala sedang jika GCS antara 9 dan 12
• trauma kepala ringan jika GCS ≥ 13
Keadaan
dapat memburuk akibat perdarahan
• pupil dilatasi atau anisokor menandakan peningkatan tekanan intrakranial
• trauma kepala tidak pernah menyebabkan
hipotensi pada pasien dewasa
• obat sedatif harus dihindari karena selain
memperburuk derajat kesadaran juga
menyebabkan
hiperkarbia (nafas lambat dengan retensi CO2)
• peningkatan tekanan intrakranial yang fatal
ditandai respons Cushing yang spesifik
yaitu :
bradikardia, hipertensi dan nafas lambat
Keadaan ini sudah sangat lambat dan
prognosisnya jelek
Pengelolaan
medik dasar untuk trauma kepala berat meliputi:
• intubasi dan hiperventilasi agar tercapai
hipokapnia sedang (pCO2 33 -35 mmHg)
hingga
volume darah di otak menurun dan tekanan intrakranial juga menurun untuk
sementara
• obat sedatif dan mungkin disertai obat
pelumpuh otot
• cairan infus dibatasi, jangan sampai
overload, kalau perlu diberikan diuretika.
• posisi head up 20°
• cegah hipertermia
TRAUMA EKSTREMITAS (ANGGOTA GERAK)
Pemeriksaan harus
meliputi :
• warna
dan suhu kulit
• perabaan nadi distal
• tempat-tempat yang berdarah
• deformitas ekstremitas
• gerakan ekstremitas secara aktif dan
pasif
• gerakan ekstremitas yang tak wajar dan adanya
krepitasi
• derajat nyeri bagian yang cedera
Pengelolaan cedera
ekstremitas harus ditujukan
pada :
• memelihara aliran darah ke jaringan perifer
• mencegah infeksi dan nekrosis kulit
• mencegah kerusakan pada syaraf perifer
Masalah-masalah
khusus
·
Hentikan perdarahan aktif dengan cara menekan
langsung pada bagian yang berdarah. Pemakaian torniket lebih merugikan karena
jika terlupa untuk melonggarkan akan mengakibatkan ischemia yang merusak
jaringan.
·
Fraktur
terbuka. Setiap luka
yang berada dekat
fraktur harus dianggap sebagai luka-luka
yang saling berhubungan. Prinsip
pengobatan meliputi :
-
menghentikan perdarahan eksternal
-
immobilisasi
dan mengatasi nyeri
·
Sindroma
kompartemen disebabkan oleh
kenaikan tekanan internal
pada kompartemen fascia. Tekanan
ini mendesak / menekan pembuluh darah
dan syaraf tepi. Perfusi
menjadi kurang, serat syaraf
rusak dan akhirnya terjadi
iskemia atau bahkan nekrosis otot.
·
Bagian
ekstremitas yang teramputasi
harus ditutup kasa
steril yang dibasahi
NaCl 0,9% kemudian dibungkus dengan kantong plastik
steril. Potongan ekstremitas ini dapat dipertahankan sampai 6 jam tanpa pendinginan, sedang jika
didinginkan dapat bertahan sampai 18 –
20 jam
Terapi
Pendukung untuk cedera ekstremitas : Fasciotomi
dini
Akibat dari
sindroma kompartemen sering diabaikan:
·
Kerusakan
jaringan akibat hipoksemia:
Sindroma kompartemen dengan
peningkatan tekanan intramuskuler
(IM) dan kolaps
aliran darah lokal sering
terjadi pada cedera
dengan hematoma otot, cedera
remuk (crushed), fraktur atau amputasi. Bila
tekanan perfusi (tekanan darah
sistolik) rendah, sedikit saja kenaikan tekanan
IM dapat menyebabkan
hipoperfusi lokal. Pada
pasien normotermik, shunting
aliran darah mulai terjadi pada
tekanan sistolik sekitar
80 mmHg. Sedang pada pasien
hipotermik shunting terjadi pada
tekanan darah lebih tinggi.
·
Kerusakan
akibat reperfusi adalah lebih buruk : Jika hipoksemia lokal
(tekanan IM tinggi,
tekanan darah rendah) berlangsung lebih dari 2 jam,
reperfusi dapat menyebabkan
kerusakan pembuluh darah yang ekstensif. Pada kasus-kasus
ekstremitas dengan syok
berkepanjangan, kerusakan akibat reperfusi sering lebih buruk dibanding
cedera primernya. Karena itu
dekompresi harus dikerjakan
lebih awal, terutama kompartemen di lengan atas
dan tungkai bagian
bawah.
Jika
sumber perdarahan dapat dikuasai, kami menganjurkan fasciotomi untuk kompartemen
lengan atas dan tungkai bawah
dikerjakan di lokasi kejadian jika waktu untuk evakuasi mencapai 4 jam
atau lebih. Fasciotomi harus dapat dikerjakan oleh
setiap dokter atau
perawat terlatih dengan anestesia
ketamine.
English version
INTRODUCTION
Trauma includes cross-border interest
of the nation . Many countries that aredeveloping already have many of the
trauma victim and the highway industrythe younger age group . Morbidity andmortality
associated with traumacan be reduced by effective medical intervention early
on.PrimaryTrauma Care Course is intended to provide basic knowledge andskills
necessary to identify and deal with victims of trauma , namely :
1 . Rapid Assessment ( rapid
assessment )
2 . Resuscitation
3 . Stabilization parts / functions of
the body injured .
This course emphasizes the importance
of early diagnosis and timely intervention in situationslife-threatening . The
materials provided through lectures and practical skill stations thataccording
to the needs of trauma management . Doctors and health workersPTC can use this
to develop a foundation of knowledge andskills in dealing with trauma patients
with minimal equipment , without
advanced technology .We also recognize
the existence of other trauma courses such as ATLS of
American College of Surgeons and Emst
from Australia . The coursesis intended for health professionals working in
hospitals with complete equipment ,oxygen , communications , transport and
others where everything has been specified .Primary Trauma Care is not intended
to replace these courses butput emphasis on the principles and basic handling
should be done earlywith minimal resources .
ABCDE
IN TRAUMA
Management of severe multiple trauma
requiring clarity in setting priorities .
The goal is to identify immediate
life-threatening injuries to the Survey
Primary , such as :
• Airway obstruction
• Injuries to the chest with
difficulty breathing
• Heavy bleeding external and internal
• Abdominal Injury
If more than one person a victim then
performed based managementpriority ( triage ) It depends on the experience and
helper existing facilities .Survey ABCDE ( Airway , Breathing , Circulation ,
Disability , Exposure ) is calledThe primary survey should be completed in 2-5
minutes .Therapy is donesynchronously if the victim suffered life threat due to
many systemsthe injury :
Airway
Assess airway patency . Is the patient
able to talk and breathe freely ?
If obstructed, then do :
• Chin lift / jaw thrust ( tongue that
attaches to the lower jaw )
• Suction / suction ( if the tool is
available )
• Guedel airway / nasopharyngeal
airway
• tracheal intubation with the neck in
resistant ( immobilization ) in neutral position
Breathing
Assess respiratory enough . While the
value of repeated airway patency .
If breathing is inadequate then do :
• Decompression of the pleural cavity
( pneumothorax )
• Hang up if there are any breaks in
the chest wall
• Artificial Respiration . Give oxygen
if available .
ABC reassessment should be undertaken
if the patient is unstable
circulation
Assess circulation / blood circulation
. While the value of repeated airway patency
and respiratory enough . If
inadequate, then do :
• Stop external bleeding
• establish a large -bore IV lines (
14-16 G )
• Give intravenous fluids
Disability
Rapid neurological assessment ,
whether the patient is conscious , just in response to pain or
totally unaware . Not recommended
measuring the Glasgow Coma Scale
AWAKE = A
RESPONSE TALK ( verbal ) = V
PAIN RESPONSE = P
NO RESPONSE = U
This method is quite clear and fast .
exposure
Remove clothing and cover the
patient's body in order to look for injury that may
there . If there is suspicion of a neck
or spinal injury , the in-line immobilization
worked .
Airway management
The first priority is freeing the
airway and maintain it to remain
free .
MANAGEMENT OF BREATH ( VENT )
The second priority is to provide
adequate ventilation .
CIRCULATION MANAGEMENT
The third priority is the
establishment of adequate circulation .
Diagnosis is based shock clinical
signs :
Hypotension , inducible , takhipnea ,
hipothermi , pale , cold extremities , slowing
capillary ( capillary refill ) and a
decrease in urine production .
Circulatory resuscitation measures
The end goal is normalize tissue
oxygenation .
Because the cause of this disorder is
the loss of blood , fluid resuscitation is
priority
1 . Intravenous line is good and
should be immediately installed smoothly . Use a large cannula ( 14-16 G ) . In
special circumstances it may be necessary vein sectie
2 . Fluid infusion ( 0.9 % NaCl )
should be warmed to body temperature because hypothermia can menyababkan blood
clotting disorders .
3 . Avoid fluids containing glucose .
4 . Take the taste of blood samples
for examination and cross-examination of blood type .
urine
Describe the normal urine output
circulatory function whether or not the amount should be
is > 0.5 ml / kg / hour . If the
patient is not aware of the old shock should be installed
urinary catheter .
transfusion
Provision of blood donors may be
difficult , in addition to the magnitude of the risk of non-compliance
blood type , hepatitis B and C , HIV /
AIDS . There is also the risk of disease transmission
even if the donor is a family of his
own .
Transfusion should be considered when
the patient is unstable despite
got quite a colloid / crystalloid . If
appropriate donor blood type is not available ,
Blood group O can be used ( preferably
red cel pack and Rhesus negative .
Transfusion should be given if Hb less
than 7 g / dl if the patient is still bleeding .
First priority: stop bleeding
• Injuries to the limbs :
Tourniquet useless . Besides,
tourniquets cause reperfusion syndrome and primary damage add weight .
Alternative called " bandage press " is often misunderstood . Severe
bleeding due to stab wounds and amputation injuries can be stopped with the
installation of solid subfascial gauze manually added pressure on the arterial
side of the proximal plus a compressive bandage ( press evenly ) across parts
of the limbs .
Blood loss is a major cause of the
shock suffered trauma patients
• Chest Injuries
The source of bleeding from the chest
wall artery generally is . Installation of chest tube / drain pipe should be as
early as possible . It is if the added with periodic suction , plus efficient
analgesia , allowing the developing lungs once again clog the source of
bleeding . In order to use ketamine analgesia I.V.
• Abdominal Injury
Damage control laparotomy should be
done as early as possible when fluid resuscitation can not maintain systolic
blood pressure between 80-90 mmHg . At the time the DC laparotomy , a large
screen was installed to suppress and block the source of bleeding from the
abdominal organs ( abdominal packing ) . Midline incision should be closed back
within 30 minutes by using a clamp ( towel clamps ) . This resuscitation should
be done with ketamine anesthesia by a trained doctor ( or nurse for smaller
hospitals ) . It is clear that this technique should be studied first , but if
done well enough will definitely save lives . Second priority : Replacement of
fluids , warming , analgesia with ketamine .
• The infusion of replacement fluid
should be warmed as the blood clotting process works best at 38.5 C. Hemostasis
difficult suuh take place at temperatures below 35 C. Hypothermia in trauma
patients often occurs if the pre hospital evacuation goes on for too long (
even in tropical weather ) . Patients easily be cold but it is difficult to
re-warm , because it is very important to hypothermia prevention . Oral and
intravenous fluids should be heated to 40-42 C. Liquid cooling is equal to the room
rate .
• Hypotensive fluid resuscitation : In
cases in which haemostasis is not
definitive or convincing volume given
to maintain systolic BP
between 80-90 mmHg during the
evacuation .
• Colloids out , the liquid
electrolyte in! The results of a recent study with a control group found little
negative effect on the use of colloidal electrolytes compared to fluid
resuscitation .
• Fluid resuscitation orally ( by
mouth ) is safe and efficient if the patient still has a gag reflex and no
abdominal injury . Fluid intake should be low in sugar and salt . Concentrated
solutions can cause osmotic withdrawal of the intestinal mucosa that arises
negative effects . Diluted cereal porridges that uses basic ingredients local /
local highly recommended .
• Analgesia for trauma patients can
use repeated doses of ketamine 0.2 mg / kg . This drug has a positive inotropic
effect and does not diminish the gag reflex , making it suitable for severe
trauma patient evacuation
CHEST TRAUMA
A quarter of the amount of trauma deaths
occur due to a chest injury . Imminent death if the damage to the heart and
great vessels . Death on the next phase due to airway obstruction , cardiac
tamponade or aspiration .
Most patients with thoracic trauma can
be managed with simple ways without surgery .
Airway distress ( shortness ) can be
caused by :
• rib fractures / flail chest
• Pneumothorax
• pneumothorax " tension "
• hemotoraks
• Lung Kontusioo
• Penumotoraks open
• Aspiration
Shock due to bleeding may occur due to
hemothorax or hemomediastinum
Rib fractures :
Can occur at the point of mashed and
cause damage to lung tissue . In patients
ringanpun old trauma can cause trauma
to the ribs . Pieces ribs can be stabilized after
10-14 days . Perfect healing with
callus reached after 6 weeks .
Flail chest :
Part / unstable segment moves itself
and opposite to the chest wall during breathing . This causes distress breath
because the air flow in the lungs become inefficient .
tension pneumothorax
This dangerous situation occurs when
air enters into the pleural cavity but can not get out again so that the
pressure in the chest and mediastinum displaced high rise . Patients become
congested and hypoxia . Trachea is pushed kesisi healthy is a typical sign of
pneumothorax has been running up . Needle thoracostomy should be performed
prior to installation of the thoracic drain so that the patient can breathe
properly .
hemotoraks
This complication is more common in
penetrating injuries / stab in the chest . Bleeding caused many patients fall
under the weight of hemorrhagic shock . Distress breath will also occur due to
lung hemotoraks side will collapse due to depressed blood volume . Optimal
therapy is pipelay / chest tube size .
• hemotoraks 500 - 1500 ml were
stopped after installation of the pipe drain followed by thoracic enough alone
.
• hemotoraks over 1500 - 2000 ml or
the bleeding continues for more than 200-300 ml / hour needs to be examined
further or need thoracotomy .
lung contusion
These complications often occur in
chest trauma and potentially cause death . Process , signs and symptoms may be
running slowly and gets worse within 24 hours post- trauma . Pulmonary
contusions occur in traffic accidents at high speeds , falling from a high
place with bullets and gunshot wounds quickly ( high velocity ) .
Signs and symptoms :
• Shortness of breath / dyspnea
• Hypoxemia
• tachicardia
• diminished breath sounds or no sound
at hand contusion
• Broken ribs
• Cyanosis
Open chest wound or wounds that suck
air ( sucking )
Injury to the chest wall causes the
lung to collapse due to exposure to the outside tekananudara . Furthermore, the
mediastinum will be pushed to the healthy side . This situation must be treated
rapidly cause death . Use a piece of plastic that is taped on three sides to
close the open wound as air inlet valve holder . Do this until the victim
arrived at the hospital . Chest tube fitting is then performed , intubation and
positive pressure artificial respiration .
Injuries listed below may also occur
in trauma, but the death rate is high, although manageable in referral centers
/ hospitals with complete facilities . The following description is only for
educational purposes .
myocardial contusion
These complications can lead to post-
traumatic sudden death . Dadayang occur in blunt trauma fracture of the sternum
or ribs accompanied . Diagnosis is supported by ECG abnormalities and increased
serum levels of cardiac enzymes on serial examinations . Myocardial contusion
may resemble the state of myocardial infarction . Care patients require
observation with ECG monitoring .
pericardial tamponade
Exit wound / puncture the heart is the
main cause of death in urban areas . Tamponade is rarely caused by blunt trauma
. Treatment is pericardio - centesis done immediately if the patient shows :
• Shock
• bulging neck veins ( distended)
• cool extremities but no pneumothorax
• Voice weak heart / silent
Injury to the great vessels
Injury to the vein or pulmonary artery
is often fatal and is a major cause of death of the victim at the scene .
Rupture of the trachea or main bronchi
The death rate from this complication
is 50 % . Bronkhi 80 % rupture occurred approximately 2.5 cm in carina.Tanda -
mark :
• Coughing up blood / hemoptysis
• Shortness of breath
• subcutaneous and mediastinal
emphysema
• Cyanosis
oesophageal trauma
Rare in blunt trauma . Puncture wounds
are ripped esophagus will cause death due to mediastinitis . Patients often
complain of sudden sharp pain in the epigastric and chest yangmenjalar to back
. Shortness of breath , cyanosis and shock that has emerged in the late phase .
diaphragm injury
Occurs quite frequently in blunt chest
trauma . The diagnosis is often missed , because it is diaphragmatic injury
should be suspected in any penetrating thoracic injuries :
• Under ICS 4 anterior .
• In areas ICS 6 lateral
• In areas of the posterior ICS 8
• More common on the left side
Aortic rupture thoracalis
These complications can occur as a
result of such a large deceleration force at high speed car crash or a fall
from a high place . High mortality rates can be understood as adult cardiac
output is 5 liters / minute and a heart pumping 5 liters / min
HEAD TRAUMA
Delay Early management of patients
with head injury is very bad consequences on healing . Hypoxia and hypotension
cause mortality twice as much .
The following circumstances are very
difficult to overcome life-threatening but the regional hospital . We must
handle the case carefully and tailored to the capabilities , facilities and
number of victims . Following conditions must be quickly identified and managed
in a well :
• Bleeding extradural ( epidural )
acute - the classic signs as follows :
o loss of consciousness ( decreasing
rapidly ) after a free period ( lucid interval )
o The middle meningeal artery bleeding
with the rapid increase of intracranial pressure
o onset of paralysis ( hemiparesis )
on the side opposite to the side of trauma
o The emergence of fixed pupils (no
reaction to light ) on the same side with a trauma .
• Acute subdural bleeding - caused by
tearing of the transverse veins between the cortex and dura.Bekuan blood in the
subdural cavity along with the underlying brain tissue contusion .
Both of the above circumstances
require surgery and should be pursued
with burr - hole decompression .
Under these circumstances requires a
conservative medical management , because surgery
will not bring better results .
• fractures cranii base - black bruising
of the eyelids
( Raccoon eyes ) or bruising over the
mastoid processes ( Battle 's sign ) and or leakage
cerebrospinal fluid dripping from ears
or nose .
• Comotio cerebri - characterized by
temporary disturbance of consciousness
• depressed skull fractures - where
there may be bone fragments
penetrate the dura and brain tissue
• Intracerebral hematoma - can be
caused by acute or progressive damage
contusio result .
Errors that often occur at the time of
head trauma evaluation and resuscitation are :
• failure to perform ABC and
prioritize management
• failure to look beyond the obvious
head injury
• failure to assess the state of early
neurological
• failure to re-evaluate the patient's
condition deteriorated .
Management of head trauma
Stabilization of airway, breathing and
circulation should be done ( try
immobilization collar bone ) . Signs
of vital functions and the degree of consciousness ( Glasgow Coma
Score / GCS ) must be recorded over
and over again . See Appendix 4 .
Remember :
• severe head trauma if GCS ≤ 8
• moderate head injury when GCS
between 9 and 12
• minor head trauma if GCS ≥ 13
Circumstances may deteriorate due to
bleeding
• pupillary dilatation or anisokor
indicating increased intracranial pressure
• head trauma never caused hypotension
in adult patients
• sedatives should be avoided because
in addition to exacerbating the degree of awareness also
cause hypercarbia ( breath slowly with
CO2 retention )
• fatal rise in intracranial pressure
marked Cushing specific response
namely : bradycardia , hypertension
and slow breath
This
situation has been very slow and bad prognosis
The basis for the medical management
of severe head trauma include :
• intubation and hyperventilation to
achieve moderate hypocapnia ( pCO2 33 -35 mmHg )
to decreased cerebral blood volume and
intracranial pressure also declined to
while
• sedatives and muscle relaxants may
be accompanied by drug
• limited intravenous fluids , not to
overload , if necessary, given diuretics .
• 20 ° head-up position
• prevent hyperthermia
TRAUMA EXTREMITIES ( MEMBERS MOTION )
The examination should include :
• skin color and temperature
• Distal pulse palpation
• bloody places
• limb deformity
• limb movement actively and passively
• unnatural limb movements and
crepitation
• the degree of pain the injured part
Management of extremity injuries
should be addressed to :
• maintain blood flow to peripheral
tissues
• prevent infection and skin necrosis
• prevent damage to the peripheral
nerves
Special problems
• stop active bleeding by pressing
directly on the bleeding . The use of tourniquets is more detrimental because
if oblivious to loosen will result in damaging tissue ischemia .
• Open fracture . Each wound was near
the fracture should be considered as the injuries are related. Principles of
treatment include :
- Stop external bleeding
- Immobilization and overcome pain
• Compartment syndrome is caused by a
rise in internal pressure in the compartment fascia . This pressure urgent /
pressing the blood vessels and nerves edges . Perfusion be less , damaged nerve
fibers and ultimately ischemia or even necrosis of muscle .
• The amputated limb should be covered
with sterile gauze moistened with 0.9 % NaCl and then wrapped in sterile
plastic bags . Pieces limb may be used within 6 hours without refrigeration ,
while if refrigerated can last up to 18-20 hours
Supporting therapy for extremity
injuries : Early Fasciotomy
As a result of compartment syndrome is
often overlooked :
• Tissue damage due to hypoxemia :
Compartment syndrome with increased pressure intramuscularly ( IM ) and local
circulatory collapse often occurs in muscular injury with hematoma , injury
crushed ( crushed ) , fracture or amputation . When the perfusion pressure (
systolic blood pressure ) is low , the slightest increase in pressure causes
local hypoperfusion IM . In patients normotermik , shunting blood flow began to
occur at about 80 mm Hg systolic pressure . Moderate hypothermic patients
shunting occurs at a higher blood pressure .
• Damage caused by reperfusion is
worse : If the local hypoxemia ( IM high pressure , low blood pressure ) lasted
more than 2 hours , reperfusion can cause extensive damage to the blood vessels
. In cases of prolonged limb with shock , damage caused by reperfusion injury
is often worse than the primary . Because the decompression should be done
early , especially compartment in the upper arm and lower leg .
If the source of bleeding can be
controlled , we recommend Fasciotomy for compartment upper arms and lower legs
done at the scene if the evacuation time is 4 hours or more . Fasciotomy should
be done by any doctor or nurse trained with ketamine anesthesia .
