VIDEO OSCE BLOK 3

Skenario 5 Tutorial Blok 9

   Author : Alfino

                                                                                                 

a 24-years-old female presents to an emergency room with severe painful in her right lower abdomen. She has felt the pain for the whole night. She also complains of suffering from fever, nausea and vomitting, as well as constipation. Her menstrual period is irregular and she has not got her period for 2 months. No problem is found with the urination. The attending physician plans to do usg investigation to make a definite diagnosis.

Akut abdomen merupakan sebuah terminologi yang menunjukkan adanya keadaan darurat dalam abdomen yang dapat berakhir dengan kematian bila tidak ditanggulangi dengan pembedahan. Keadaan darurat dalam abdomen dapat disebabkan karena perdarahan, peradangan, perforasi atau obstruksi pada alat pencemaan. Peradangan bisa primer karena peradangan alat pencernaan seperti pada apendisitis atau sekunder melalui suatu peritonitis karena perforasi tukak lambung, perforasi dari Payer’s patch,pada typhus abdominalis atau perforasi akibat trauma (Dombal and Margulies, 1996).

Pada akut abdomen, apapun penyebabnya, gejala utama yang menonjol adalah nyeri akut pada daerah abdomen. Kadang-kadang penyebab utama sudah jelas seperti pada trauma abdomen berupa vulnus abdominis penetrans namun kadang-kadang diagnosis akut abdomen baru dapat ditegakkan setelah pemeriksaan fisik serta pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan radiologi yang lengkap dan masa observasi yang ketat (Dombal and Margulies, 1996).

Anatomi dan Fisiologi

Perkembangan dari anatomi rongga perut dan organ-organ visera mempengaruhi manifestasi, patogenesis dan klinis dari penyakit abdominal peritoneum dan persarafan sensoris viseral sangat penting untuk evaluasi acute abdominal disease (Gray SW, 1997).

Setelah 3 minggu perkembangan janin, usus primitif terbagi menjadi  foregut, midgut, dan hindgut.  Arteri mesenterika superior menyuplai dari ke midgut (bagian keempat duodenum sampai midtransversal kolon). Foregut meliputi faring, esofagus, lambung, dan proksimal duodenum, sedangkan hindgut terdiri dari kolon distal dan rektum.

Serabut aferen yang menyertai suplai vaskuler memberikan persarafan sensoris pada usus dan terkait peritoneum viseral. Sehingga, penyakit pada proksimal duodenum (foregut) merangsang serabut aferen celiac axis menghasilkan nyeri epigastrium. Rangsangan di sekum atau apendiks (midgut) mengaktifkan saraf aferen yang menyertai arteri mesenterika superior menyebabkan rasa nyeri di periumbilikalis, dan penyakit kolon distal menginduksi serabut saraf aferen sekitar arteri mesenterika inferior menyebabkan nyeri suprapubik.

Saraf  prenikus dan serabut saraf aferen setinggi C3, C4, dan C5 sesuai dermatom bersama-sama dengan arteri prenikus mempersarafi otot-otot diafragma dan peritoneum sekitar diafragma. Rangsangan pada diafragma  menyebabkan nyeri yang menjalar ke bahu. Peritoneum parietalis, dinding abdomen, dan jaringan lunak retroperitoneal menerima persarafan somatik sesuai dengan segmen nerve roots.(Diethelm et al,1997)

Peritoneum parietalis kaya akan inervasi saraf sehingga sensitif terhadap rangsangan.  Rangsangan pada permukaan peritoneum parietal akan menghasilkan sensasi yang tajam dan terlokalisir di area stimulus. Ketika peradangan pada viseral mengiritasi pada peritoneum parietal  maka akan timbul nyeri yang terlokalisir. Banyak “peritoneal signs” yang berguna dalam diagnosis klinis dari acute abdominal pain.

Inervasi dual-sensorik dari kavum abdomen yaitu serabut aferen viseral dan saraf somatik menghasilkan pola nyeri yang khas yang membantu dalam diagnosis. Misalnya, nyeri pada apendisitis akut nyeri akan muncul pada area  periumbilikalis  dan nyeri akan semakin jelas terlokalisir ke kuadran kanan bawah  saat peradangan melibatkan peritoneum parietal. Stimulasi pada saraf perifer akan menghasilkan sensasi yang tajam, tiba-tiba, dan terlokalisir dengan baik. Rangsangan pada saraf sensorik aferen intraperitoneal pada acute abdominal pain menimbulkan nyeri yang tumpul (tidak jelas pusat nyerinya), nyeri tidak terlokalisasi dengan baik, dengan onset gradual/ bertahap dan durasi yang lebih lama. Nervus vagus  tidak mengirimkan impuls nyeri dari usus.

Sistem saraf aferen simpatik mengirimkan nyeri dari esofagus ke spinal cord. Saraf aferen dari kapsul hepar, ligamen hepar, bagian central dari diafragma, kapsul lien, dan perikardium memasuki sistem saraf pusat dari C3 sampai C5.
         Spinal cord dari T6 sampai T9 menerima serabut nyeri dari bagian diafragma perifer, kantong empedu, pankreas, dan usus halus. Serabut nyeri dari colon, appendik, dan visera dari pelvis memasuki sistem saraf pusat pada segmen T10 sampai L11. Kolon sigmoid, rektum, pelvic renalis beserta kapsulnya, ureter dan testis memasuki  sistem saraf pusat pada T11 dan L1. Kandung kemih dan kolon rektosigmoid dipersarafi saraf aferen dari S2 sampai S4. Pemotongan, robek, hancur, atau terbakar biasanya tidak menghasilkan nyeri di visera pada abdomen. Namun, peregangan atau distensi dari peritoneum akan menghasilkan sensasi nyeri. Peradangan peritoneum akan menghasilkan nyeri viseral, seperti halnya iskemia.

Sign and symptom :
Nyeri perut
Keluhan yang paling menonjol pada gawat perut adalah nyeri. Nyeri perut ini dapat berupa nyeri viseral maupun nyeri somatik, dan dapat berasal dari berbagai proses pada berbagai organ di rongga perut atau diluar rongga perut, misalnya di rongga dada.

Jenis nyeri perut

Keluhan yang menonjol adalah nyeri perut. Adapun jenis nyeri perut terdiri dari :

1.      Nyeri Viseral

Terjadi bila terdapat rangsangan pada organ atau struktur dalam rongga perut. Peritonium visceral yang menyelimuti organ perut dipersarafi oleh sistem saraf otonom dan tidak peka terhadap rabaan atau pemotongan.

            Dengan demikian sayatan atau penjahitan pada usus dapat dilakukan tanpa rasa nyeri pada pasien. Akan tetapi bila dilakukan penarikan atau peregangan organ atau terjadi kontraksiyang berlebihan pada otot sehingga menimbulkan iskemik, misalnya pada kolik atau radang pada appendisitis maka akan timbul nyeri. Pasien yang mengalami nyeri viseral biasanya tidak dapat menunjukkan secara tepat letak nyeri sehingga biasanya ia menggunakan seluruh telapak tangannya untuk menunjuk daerah yang nyeri.

Nyeri visceral disebut juga sebagai nyeri sentral (Sjamsuhidajat et all,2004)

            Dengan demikian sayatan atau penjahitan pada usus dapat dilakukan tanpa rasa nyeri padapasien. Akan tetapi bila dilakukan penarikan atau peregangan organ atau terjadi kontraksiyang berlebihan pada otot sehingga menimbulkan iskemik, misalnya pada kolik atau radang pada appendisitis maka akan timbul nyeri. Pasien yang mengalami nyeri viseral biasanyatidak dapat menunjukkan secara tepat letak nyeri sehingga biasanya ia menggunakanseluruh telapak tangannya untuk menunjuk daerah yang nyeri. Nyeri viseral kadang disebut juga nyeri sentral (Sjamsuhidajat et all,2004).

Penderita memperlihatkan pola yang khas sesuai dengan persarafan embrional organ yang terlibat. Saluran cerna berasal dari foregut yaitu lambung, duodenum, system hepatobilier dan pankreas yang menyebabkan nyeri di ulu hati atau epigastrium. Bagian saluran cerna yang berasal dari

midgut  yaitu usus halus usus besar sampai pertengahan kolon transversum yang menyebabkan nyeri di sekitar umbilikus. Bagian saluran cerna yang lainnya adalah hindgut  yaitu pertengahan kolon transversum sampai dengan kolon sigmoid yang menimbulkan nyeri pada bagian perut bawah.

Jika tidak disertai dengan rangsangan peritoneum nyeri tidak dipengaruhi oleh gerakan sehingga penderita biasanya dapat aktif bergerak(Sjamsuhidajat , dkk., 2004)

Persarafan sensorik organ perut :

Organ atau struktur Saraf Tingkat persarafan

Bagian tengah diafragma n. frenikus C3-5

Tepi diafragma, lambung, pankreas, kandung empedu, usus halus Pleksus seliakus Th. 6-9

Apendiks, kolon proksimal, dan organ panggul Pleksus mesenterikus Th. 10-11

Kolon distal, rektum, ginjal, ureter, dan testis n. splanknikus kaudal Th. 11-L1

Buli-buli, rektosigmoid Pleksus hipogastrik S2-S3 

2.      Nyeri Somatik  

Nyeri somatik terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi oleh saraf tepi, dan

luka pada dinding perut. Nyeri dirasakan seperti ditusuk atau disayat, dan pasien dapat menunjukkansecara tepat letaknya dengan jari.

Rangsang yang menimbulkan nyeri ini berupa rabaan, tekanan,rangsang kimiawi atau proses

radang. Gesekan antara visera yang meradang menimbulkan rangsang peritoneum dan menyebabkan nyeri.

Peradangan nya sendiri maupun gesekan antar kedua peritoneum menyebabkan perubahan intensitas nyeri. Gesekan inilah yang menjelaskan nyeri kontralateral pada apendisitis akut.

Letak nyeri somatik :

Letak Organ

Abdomen kanan atas Kandung empedu, hati, duodenum, pankreas, kolon, paru, miokard

Epigastrium Lambung, pankreas, duodenum, paru, kolon

Abdomen kiri atas Limpa, kolon, ginjal, pankreas, paru

 Abdomen kanan bawah Apendiks, adneksa, sekum, ileum, ureter 

Abdomen kiri bawah Kolon, adneksa, ureter 

Suprapubik Buli-buli, uterus, usus halus

Periumbilikal Usus halus

Letak Nyeri Perut 

Nyeri viseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya dengan asal organ tersebut pada masaembrional. Sedangkan letak somatik biasanya dekat dengan organ sumber nyeri sehingga relatif mudah menentukan penyebabnya.

Sifat Nyeri

·         Nyeri Alih 

Nyeri alih terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari satu daerah. Misalnya, padakolesistitis akut, nyeri dirasakan di daerah ujung belikat. Pada abses di bawah diafragma atau rangsangan karena radang atau trauma pada permukaan atas limpa atau hati juga dapatmengakibatkan nyeri di bahu.

ü  Nyeri Radiasi 

Nyeri radiasi adalah nyeri yang menyebar di dalam sistem atau jalur anatomi yang sama.Misalnya kolik ureter atau kolik pielum ginjal, biasanya dirasakan sampai ke alat kelamin luar  pada wanita atau testis pada pria.

o   Nyeri Proyeksi 

Nyeri proyeksi adalah nyeri yang disebabkan oleh rangsangan saraf sensorik akibat cedera atau peradangan saraf. Misalnya nyeri perifer setempat pada herpes zoster. Radang saraf ini padaherpes zoster dapat menyebabkan nyeri hebat di dinding perut sebelum gejala atau tanda herpeszoster menjadi jelas.

§  Hiperestesi

Hiperestesi atau hiperalgesi sering ditemukan di kulit jika ada peradangan pada rongga di bawahnya. Pada gawat perut tanda ini sering ditemukan pada peritonitis setempat maupun peritonitis umum. Nyeri yang timbul pada pasien dengan gawat abdomen dapat berupa nyeri yang terus menerus(kontinyu) atau nyeri yang bersifat kolik.

      Nyeri Kontinyu 

Nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietale akan dirasakan terus menerus karena berlangsung terus, misalnya pada reaksi radang. Perdarahan di saluran cerna tidak menimbulkannyeri.

v  Nyeri Kolik 

Kolik merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya disebabkanoleh hambatan pasase dalam organ tersebut.

Ø  Nyeri Iskemik 

Merupakan tanda adanya jaringan yang terancam nekrosis. Lebih lanjut akan tampak tandaintoksikasi umum karena resorbsi toksin dari jaringan nekrosis.

·         Nyeri Pindah

Kadang  nyeri berubah sesuai dengan perkembangan patologi. Misalnya pada permulaan apendisitis, sebelum radang mencapai permukaan peritoneum, nyeri viseral dirasakan sekitar pusat disertai rasa mual sebab apendiks termasuk usus tengah. Setelah radang terjadi di seluruh dinding peritoneum, terjadi nyeri akibat rangsangan peritoneum yang merupakan nyeri somatik. Saat ini nyeri dirasakan tepat pada peritoneum yang meradang. Jika terjadi apendisitis gangrenosa, nyeri berubah lagi menjadi nyeri iskemik yang hebat, menetap dan tidak menyurut.

Permulaan nyeri dan intensitas nyeri

Bagaimana bermulanya nyeri pada akut abdomen dapat menggambarkan sumber nyeri. Nyeri dapat tiba-tiba hebat atau secara cepat berubah menjadi hebat, tetapi dapatpula bertahap menjadi semakin nyeri. Misalnya pada perforasi organ berongga, rangsangan peritoneum akibat zat kimia akan dirasakan lebih cepat dibandingkan proses inflamasi.Demikian juga intensitas nyerinya. Sesorang yang sehat dapat pula tiba-tiba langsungmerasakan nyeri perut hebat yang disebabkan oleh adanya sumbatan, perforasi ataupluntiran. Nyeri yang bertahap biasanya disebabkan oleh proses radang, misalnya padakolesistitis atau pankreatitis.

Posisi pasien

Posisi pasien dalam mengurangi nyeri dapat menjadi petunjuk. Pada pankreatitis akutpasien akan berbaring ke sebelah kiri dengan fleksi pada tulang belakang, panggul danlutut. Kadang penderita akan duduk bungkuk dengan fleksi sendi panggul dan lutut. Pasien dengan abses hati biasanya berjalan sedikit membungkuk dengan menekan daerah perutbagian atas seakan-akan menggendong absesnya. Appendisitis akut yang letaknya retrosaekum mendorong penderitanya untuk berbaring dengan fleksi pada sendi panggul sehingga melemaskan otot psoas yang teriritasi.

Gawat perut yang menyebabkan diafragmaa teritasi akan menyebabkan pasien lebih nyaman pada posisi setengah duduk yangmemudahkan bernafas. Penderita pada peritonitis lokal maupun umum tidak dapat bergerakkarena nyeri, sedangkan pasien dengan kolik terpaksa bergerak karena nyerinya (Sjamsuhidajat, dkk., 2004)

Tanda-tanda Penting
Rovsing’s sign
Continuous deep palpation dimulai dari atas left iliac fossa (berlawanan arah jarum jam sepanjang colon) menyebabkan nyeri di right iliac fossa, dengan mendorong isi usus terhadap ileocaecal valve dan dengan demikian meningkatkan tekanan di sekitar appendix (Rovsing, 1907).
Psoas sign
Psoas sign atau “Obraztsova’s sign” adalah nyeri right lower quadrant yang dihasilkan dengan passive extension dari right hip pasien (pasien berbaring pada sisi kiri dengan lutut fleksi) atau dengan active flexion dari right hip saat berbaring terlentang. Nyeri didapat karena terjadi inflamasi peritoneum yang melapisi iliopsoas muscles dan inflamasi pada psoas muscles. Meluruskan kaki menyebabkan nyeri karena meregangkan otot-otot ini, sementara memfleksikan hip meregangkan iliopsoas dan menyebabkan nyeri.
Obturator sign
Jika appendix yang meradang berada dalam kontak dengan obturatorius internus, spasme otot dapat ditunjukkan oleh rotasi meregangkan dan internal pinggul. Manuver ini akan menyebabkan nyeri di hypogastrium vagina.
Sitkovskiy (Rosenstein)’s sign
Nyeri bertambah di right iliac region saat pasien berbaring pada  salah satu sisi tubuhnya.
Bartomier-Michelson’s sign
Nyeri bertambah saat palpasi di right iliac region ketika pasien berbaring pada salah satu sisi tubuhnya dibandingkan saat pasien berada pada posisi terlentang.
Aure-Rozanova’s sign
Nyeri bertambah pada palpasi dengan jari di right Petit triangle (bisa menjadi tanda positif Shchetkin-Bloomberg’s sign). Khas untuk posisi appendix retrocecal.
Blumberg sign
Juga disebut sebagai nyeri rebound. Palpasi mendalam visera atas appendix meradang diduga diikuti dengan pelepasan tiba-tiba tekanan menyebabkan nyeri menunjukkan tanda Blumberg positif dan peritonitis.
McBurney sign
Tenderness pada 2/3 jarak antara umbilikus dan spina iliaka anterior superior.
Murphy sign
Selama inspirasi, isi perut didorong ke bawah karena diafragma bergerak turun (dan paru-paru membesar). Jika pasien berhenti bernapas (kantong empedu empuk dan bergerak ke bawah, ada  kontak dengan jari-jari pemeriksa) dan mengernyit dengan ‘menangkap’  napas, tes ini dianggap positif. Sebuah tes positif juga tidak memerlukan rasa sakit pada melakukan manuver di sisi kiri pasien.

ETIOLOGI

Banyak kondisi yang dapat menimbulkan abdomen akut. Secara garis besar, keadaan tersebut dapat dikelompokkan dalam lima hal, yaitu :

1. proses peradangan bakterial – kimiawi;

2. obstruksi mekanis : seperti pada volvulus, hernia, atau perlengketan;

3. neoplasma/tumor : karsinoma, polipus, atau kehamilan ektopik;

4. kelainan vaskuler : emboli, tromboemboli, perforasi, dan fibrosis;

5. kelainan congenital.

Adapun penyebab abdomen akut tersering adalah :

a. Kelainan traktus gastrointestinal : nyeri non-spesifik, appendisitis, infeksi usus halus dan usus besar, hernia strangulata, perforasi ulkus peptik, perforasi usus, divertikulitis Meckel, sindromBoerhaeve, kelainan inflamasi usus, sindrom Mallory Weiss, gastroenteritis, gastritis akut,adenitis mesenterika.

 b. Kelainan pankreas : pankreatitis akut

c. Kelainan traktus urinarius : kolik renal atau ureteral, pielonefritis akut, sistitis akut, infark renal.

d. Kelainan hati, limpa, dan traktus biliaris : kolesistitis akut, kolangitis akut, abses hati, rupture tumor hepar, ruptur spontan limpa, infark limpa, kolik bilier, hepatitis akut.

e. Kelainan ginekologi : kehamilan ektopik terganggu, tumor ovarium terpuntir, ruptur kistafolikel ovarium, salpingitis akut, dismenorea, endometriosis.

f. Kelainan vaskuler : ruptur aneurisma aorta dan viseral, iskemia kolitis akut, trombosismesenterika.

g. Kelainan peritoneal : abses intraabdomen, peritonitis primer, peritonitis TBC.

h. Kelainan retroperitoneal : perdarahan retroperitonea

Penyebab Utama

Berikut adalah daftar beberapa kondisi yang mendasari akut abdomen yang sering terlihat dalam komunitas (Kavanagh, 2004) :

1. Acute cholecystitis.
2. Acute appendicitis atau Meckel’s diverticulitis.
3. Acute pancreatitis.
4. Ectopic pregnancy.
5. Diverticulitis.
6. Peptic ulcer disease.
7. Pelvic inflammatory disease.
8. Intestinal obstruction, including paralytic ileus (adynamic obstruction).
9. Gastroenteritis.
10. Acute intestinal ischaemia/infarction or vasculitis.
11. Gastrointestinal (GI) haemorrhage.
12. Renal colic or renal tract pain.
13. Acute urinary retention.
14. Abdominal aortic aneurysm (AAA).
15. Testicular torsion.
16. Nonsurgical disease, e.g. myocardial infarction, pericarditis, pneumonia, sickle cell crisis, hepatitis, inflammatory bowel disease, opiate withdrawal, typhoid, acute intermittent porphyria, HIV-associated lymphadenopathy or enteritis.

Table diagnosis banding akut abdomen :

Kwandran kanan atas: 1. Cholecystitis acute 2. Perforasi tukak duodeni 3. Pancreatitis acute 4. Hepatitis acute 5. Acute congestive hepatomegaly 6. Pneumonia + pleuritis 7. Pyelonefritis acute 8. Abses hepar

Kwandran kiri atas: 1. Ruptur lienalis 2. Perforasi tukak lambung 3. Pancreatitis acute 4. Ruptur aneurisma aorta 5. Perforasi colon (tumor/corpus alineum) 6. Pneumonia + pleuritis 7. Pyelonefritis acute 8. Infark miokard akut

Paraumbilical: 1. Ileus obstruksi 2. Appendicitis 3. Pancreatitis acute 4. Trombosis A/V mesentrial 5. Hernia Inguinalis strangulata 6. Aneurisma aorta yang pecah 7. Diverculitis (ileum/colon)

Kwandran kanan bawah: 1. Appendicitis 2. Salpingitis acute 3. Graviditas axtra uterine yang pecah 4. Torsi ovarium tumor 5. Hernia Inguinalis incarcerata,strangulata 6. Diverticulitis Meckel 7. Ileus regionalis 8. Psoas abses 9. Batu ureter (kolik)

Kwandran kiri bawah: 1. Sigmoid diverculitis 2. Salpingitis acute 3. Graviditas axtra uterine yang pecah 4. Torsi ovarium tumor 5. Hernia Inguinalis incarcerata,strangulata 6. Perforasi colon descenden (tumor, corpus alineum) 7. Psoas abses 8. Batu ureter (kolik)

Pemeriksaan

Anamnesis

Dalam anamnesis penderita akut abdomen, perlu ditanyakan dahulu permulaannyerinya (kapa mulai, mendadak atau berangsur), letaknya (menetap, berpindah),keparahannya dan sifatnya (seperti ditusuk, tekanan, terbakar, irisan atau bersifat kolik),perubahannya (bandingkan dengan permulaanya), lamanya dan faktor yangmempengaruhinya (memperingan atau memperberat seperti sikap tubuh, makanan,minuman, nafas dalam, batuk, bersin, defekasi, miksi).

Apakah pasien pernah mengalaminyeri seperti ini.Muntah sering didapatkan pada pasien akut abdomen. Pada obstruksi usus tinggi,muntah tidak akan berhenti dan bertambah berat. Konstipasi didapatkan pada obstruksiusus besar dan pada peritonitis umum. Nyeri tekan didapatkan pada iritasi peritoneum. Jikaada radang peritoneum setempat ditemukan tanda rangsang peritoneum yang seringdisertai defans muskuler. Pertanyaan mengenai defekasi, miksi daur haid, dan gejala lainseperti keadaan sebelum serangan akut abdomen harus dimasukkan dalam anamnesis.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan keadaan umum, wajah, denyut nadi, pernafasan, suhu badan dan sikap berbaring. Gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok dan infeksi atau sepsis juga perlu diperhatikan. Pada pemeriksaan perut inspeksi merupakan bagian yang penting. Auskultasi dilakukan sebelum perkusi dan palpasi. Lipat paha dan tempat hernia lain diperiksa secara khusus. Umumnya diperlukan colok dubur untuk membantu penegakan diagnosis.

Pemeriksaan perut yang sukar dicapai seperti daerah retoperitoneal, regio subfrenik dan panggul dapat dicapai secara tidak langsung dengan uji tertentu. Dengan uji iliopsoas diperoleh informasi mengenai regio retroperitoneal, dengan uji obturator diperoleh informasi mengenai panggul dan dengan perkusi tinju didapat informasi dari subfrenik. Dengan menarik testis ke arah kaudal dapat dicapai daerah dasar panggul.

Nyeri yang difus pada lipatan peritoneum di kavum douglas kurang memberikan informasi pada peritonitis murni, nyeri pada satu sisi menunjukan kelainan di daerah panggul. Colok dubur dapat membedakan antara obstruksi usus dengan paralisis usus karena pada paralisis dijumpai ampula rekti yang melebar, sedangkan pada obstruksi usus ampulanya kolaps. Pemeriksaan vagina menambah informasi kemungkinan kelainan di organ ginekologis (Sjamsuhidajat, dkk., 2004).

Pemeriksaan fisik meluputi inspeksi auskultasi perkusi dan palpasi. Tanda-tanda khusus pada trauma daerah abdomen adalah penderita kesakitan. Pernafasan dangkal karena nyeri didaerah abdomen. Penderita pucat, keringat dingin. Bekas-bekas trauma pada dinding abdomen, memar, luka, prolaps omentum atau usus. Kadang-kadang pada trauma tumpul abdomen sukar ditemukan tanda-tanda khusus, maka harus dilakukan pemeriksaan berulang oleh dokter yang sama untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya perubahan pada pemeriksaan fisik. Pada ileus obstruksi terlihat distensi abdomen bila obstruksinya letak rendah, dan bila orangnya kurus kadang-kadang terlihat peristalsis usus (Darm-steifung).

Palpasi pada kasus akut abdomen memberikan rangsangan peritoneum melalui peradangan atau iritasi peritoneum secara lokal atau umum tergantung dari luasnya daerah yang terkena iritasi. Palpasi akan menunjukkan 2 gejala yaitu nyeri dan muscular rigidity/ defense musculaire. Nyeri yang memang sudah dan akan bertambah saat palpasi sehingga dikenal gejala nyeri tekan dan nyeri lepas. Pada peitonitis lokal akan timbul rasa nyeri di daerah peradangan dan daerah penekanan dinding abdomen.

Defense musculaire/ muscular rigidity ditimbulkan karena rasa nyeri peritonitis diffusa dan rangsangan palpasi bertambah sehingga terjadi defense musculaire. Perkusi pada akut abdomen dapat menunjukkan 2 hal yaitu perasaan nyeri oleh ketokan jari yang disebut sebagai nyeri ketok dan bunyi timpani karena meteorismus disebabkan distensi usus yang berisikan gas karena ileus obstruksi letak rendah. Auskultasi tidak memberikan gejala karena pada akut abdomen. Pemeriksaan rectal toucher atau perabaan rektum dengan jari telunjuk juga merupakan pemeriksaan rutin untuk mendeteksi adanya trauma rektum atau keadaan ampulla recti apakah berisi faeces atau teraba tumor (Sjamsuhidajat et all, 2004).